糖尿病學(xué)習(xí)筆記1-Qzone日志

1、糖尿病學(xué)習(xí)筆記1 - Qzone日志糖尿病患者在血糖正常時，我們在糖水中加胰島素對沖 的比例是Glu：Ins=24g：1U，LADA-latent autoimmune diabetes in adult 成人晚發(fā)（潛伏）性自身免疫性糖尿病 2 型糖尿病和 LADA 在治療上有所不同，后者需要早期應(yīng)用胰島素，因此臨床上 二者鑒別診斷非常重要。有的醫(yī)院不能查 IAA 、GAD 、ICA 可以根據(jù)以下情況鑒別：1 有家族史者2 初發(fā)消瘦者3 初發(fā)酮癥者4 初發(fā)“三多一少”癥狀明顯者5 部分病人發(fā)病時肥胖但是很快消瘦以上情況支持 LADA2 型糖尿病胰島素治療的利弊弊:1. 體重增加 （主要是脂肪

2、），食欲增加，饑餓感2. 高胰島素血癥3. 低血糖4 .水鈉潴留5. 皮膚過敏、胰島素抗性6. 心血管病變危險(xiǎn)增加？2 型糖尿病胰島素治療的利弊利:1. 減少肝葡萄糖的輸出量，減輕肝糖 元異生及肝糖元分解2. 降低空腹及餐后高血糖3. 改善葡萄糖的氧化及貯藏4 .改善進(jìn)餐后或葡萄搪刺刺后胰島素 的分泌5. 改善外周組織胰島素的敏感性6. 改善脂代謝及減輕蛋白質(zhì)及脂蛋白的非酶搪化聯(lián)合應(yīng)用 藥物升高血糖的藥物：糖皮質(zhì)激素、 ACTH 、胰升血糖素、雌激 素、口服避孕藥、甲狀腺素、腎上腺素、噻嗪類利尿劑、苯 妥英納 協(xié)同降血糖：口服降糖藥、同化類固醇、雄激素、單胺氧化 酶抑制劑、非甾體消炎痛藥 游離

3、胰島素增加：抗凝藥、水楊酸鹽、磺胺類、抗腫瘤藥（與胰島素競爭和球蛋白結(jié)合 ） 降低血糖： （ACEI 、溴隱停、氯貝特、酮康唑、鋰、甲苯咪 唑、茶堿、大量酒精、奧曲肽 ）幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)幾點(diǎn)該記住的 1 胰島素敏感： 1U=24g 葡萄糖或代謝 10g 葡萄糖。2 發(fā)熱病人體溫每升高 1 度，追加 20% 胰島素。3 胰島素半衰期：內(nèi)源 510min ，外源 20min 。 停止靜滴后 2 小時降糖作用消失。4 血糖大于 16.7mmol/L 降低任何抗生素的作用效果。5 1mmol/L=18mg/dL6 嚴(yán)格控制飲食一個月后， FBG7 和 PBG10 開始藥物治 療。7 尿糖三段測定 。“ ” =

4、4 單位胰島素。8 FBG7mmol/L,BG1mmol/L=1.4U PBG10mmol/L,BG2mmol/L=1U 9.血糖測定 :血清 ,血漿 ,全血10 “三短一中”早上空腹高血糖的應(yīng)對 100000000111-4 （睡前 10 點(diǎn)和夜間 3 點(diǎn)血糖測定 ）11 預(yù)混胰島素應(yīng)用和午餐后高血糖12 個體化用藥 , 按照原則辦事 , 不犯教條主義 .哪些病人臨床上考慮撤停胰島素：1、一般狀況好，未合并糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥；2、每日胰島素總量v 24u，血糖控制達(dá)標(biāo)；3、評價(jià) B 細(xì)胞功能尚好，通過 C 肽或有的是水平判定（包 括空腹及餐后）4、B 細(xì)胞抗體陰性，排除 LADA 及 1 型糖

5、尿病撤停方法參考：先撤 12u由口服藥物替代，此時仍保留 12u 胰島素三天后再撤 12u 胰島素 據(jù)血糖情況加用不同種類的口服降糖藥 臨床經(jīng)驗(yàn)：降糖作用比較 4-6u胰島素 1片口服降糖藥物有關(guān)糖尿病病人胰島素使用的一些經(jīng)驗(yàn)問題：1 、對初始使用胰島素的病人胰島素劑量估計(jì) 全天總劑量（u） 空腹血糖（mmol/l） x 2 假如保守一些可以（空腹血糖 mmol/l x 2）x 2/32、睡前中效胰島素的劑量（u）空腹血糖（mmol/l） 一般劑量都8u,3、住院期間盡量避免出現(xiàn)低血糖事件， 首先高血糖病人生命以年計(jì)算，低血糖病人生命則是以分鐘 計(jì)算； 其次低血糖會給病人帶來心理負(fù)擔(dān)，認(rèn)為在醫(yī)

6、院醫(yī)生的幫助 下都會發(fā)生低血糖，在家里沒有醫(yī)生幫助的情況下可能更會 發(fā)生低血糖，因此對嚴(yán)格血糖控制存在一定心理障礙，對今 后的血糖控制不利。4、對于新入院的患者主訴的胰島素劑量，假如沒有書面的 材料，給予該劑量時一定要注重預(yù)防低血糖事件；5、予混胰島素使用前一定要混勻6、自己配短效與長效胰島素時，抽法是先短后長（這個估 計(jì)已經(jīng)很少有人采用了，感謝科技進(jìn)步給人們帶來的方便 吧）7、胰島素降糖作用觀察（經(jīng)驗(yàn)） ：大概是 1u 胰島素使血糖 下降 1mmol/l 上下，當(dāng)然還要具體問題具體分析。糖尿病疼 痛的鑒別：1、神經(jīng)性：雙側(cè)對稱，日輕夜重，呈針刺樣或電擊樣，下 肢皮溫正常；2、血管性：非對稱性

7、，皮溫減低，足背動脈搏動減弱，血 管造影陽性；3、骨質(zhì)疏松：腰背部疼痛多見，日輕夜重，不易發(fā)生潰瘍；4、混合性：具備上述多個特點(diǎn)。哪些病人可以考慮將胰島 素強(qiáng)化治療四次法改為兩次注射法：1 胰島素每日用量最好在 30u 以下，可適當(dāng)放寬至每日 40u2 改為兩次注射法后胰島素日總劑量從原劑量的2/3 開始用。3 據(jù)四次法胰島素的分配情況決定用 30R 或 50R 胰島素。4 調(diào)整治療方案二到三天后測一日的三餐前后及睡前血糖， 據(jù)血糖情況適當(dāng)調(diào)整胰島素劑量或加服口服降糖藥，或?qū)?食習(xí)慣做適當(dāng)調(diào)整如睡前加餐直至血糖平穩(wěn)。 胰島素泵治療的適應(yīng)癥：1 采用胰島素多次注射而血糖控制不好者；2 血糖波動

8、大，常有高血糖和低血糖發(fā)作，難以用胰島素多 次皮下注射使血糖平穩(wěn)的脆性糖尿?。? 黎明現(xiàn)象明顯者；4 經(jīng)常發(fā)生低血糖而又無感知者；5 生活極不規(guī)律者；6 追求高質(zhì)量生活，想要血糖得到很好控制又不愿意嚴(yán)格控 制飲食者；7 妊娠期的糖尿病患者及欲懷孕的糖尿病婦女；8 合并其它重得疾病如心肌梗死 重的創(chuàng)傷血糖持續(xù)升高者 可短期用胰島素泵治療；9 初發(fā)的 1 2 型糖尿病患者短期用胰島素治療有利于保存更 多殘余胰島細(xì)胞，有利于胰島的自身修復(fù)與再生；10 已發(fā)生糖尿病并發(fā)癥者非凡是痛性神經(jīng)病變者。胰島素 注射規(guī)則注射技術(shù)：皮下組織而不是肌肉 短效胰島素選擇腹部，長 效胰島素選擇大腿，預(yù)混選擇腹部較好。

9、選擇：正確的針頭長度和方法 選擇 8mm 長的針頭。 如何操作：用兩指捏起皮褶 在皮褶中心與皮褶成 45 度角注 射 注射胰島素 退出一半針頭 數(shù)到 5 秒 將針頭完全退出 松開皮褶 若單次注射劑量大于 40u,分兩次注射 在同一部位 注射最好間隔 1 月以上。糖尿病性低血糖癥是可以避免發(fā)生 的。要害在于如何采取防范措施，以有利于糖尿病病情的穩(wěn)定。主要防范措施如下：（1）合理使用胰島素和口服降糖藥，根據(jù)病情變化及時調(diào) 整藥物劑量，尤其是并發(fā)腎病、肝病、心臟病、腎功能不全 者。（2）善于覺察不自覺低血糖反應(yīng)，患者于發(fā)作前如能少量 加餐，?？捎行У仡A(yù)防。 （ 3）體力活動增加時應(yīng)及時加餐或 酌情減

10、少胰島素用量。（4）隨時攜帶病歷卡片（注明患者的姓名、地址、病名、 用藥），以備發(fā)生低血糖時供急救參考。（5）患者外出時，隨身攜帶一些食品（如糖果、餅干等），以備急用。（6）有些患者病情不穩(wěn)定，常發(fā)生夜間低血糖。因此，要 非凡注重在晚上睡前加一次餐。 若尿糖為陰性， 應(yīng)加主食 50 克；（ ）時，加 33 克；（ ）時，加 25 克。這樣的加餐方法， 既可防止餐后引起的高血糖，又可預(yù)防低血糖的發(fā)生。（7）教育患者及其家屬，使他們了解并把握低血糖的一些 基本知識，做到定期復(fù)查血糖、尿糖。一旦出現(xiàn)低血糖的先 兆，及時進(jìn)食和飲糖水 HbA1c 作為反映血糖控制指標(biāo) （3 月 內(nèi),其值 70% 在第三

11、個月 ,其余分配在前兩個月 ）,它是內(nèi)分泌 科醫(yī)生最關(guān)注的指標(biāo) ,而按不同權(quán)威學(xué)會的不同 ,理想指標(biāo)也 定在 6.5%或 7%,建議每 3 月復(fù)查一次空腹血糖高的原因： （1） 夜間胰島素用量不足。 （ 2）、 黎明現(xiàn)象，即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生， 僅于黎明前一段短時間內(nèi)出現(xiàn)高血糖， 機(jī)制可能是皮質(zhì)醇、生長激素、兒茶酚胺等對抗胰島素的激 素分泌增多所致。 （ 3）、 Somogyi 現(xiàn)象：亞誒安曾有低血糖， 因在睡眠中未發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生低血糖厚的反應(yīng)性高血糖。臨床 上，一般監(jiān)測夜間 2： 00 及 4：00 血糖，鑒別患者空腹血糖 高的原因。如是（ 1）和（ 2），可適當(dāng)?shù)膶⒒颊咄聿颓耙?/p>

12、島 素加量，或者睡前給予中效胰島素皮下注射或二甲雙胍口 服。如是（ 3），則將晚餐前胰島素的劑量相應(yīng)的減少或者患 者睡前少吃點(diǎn)食物。低血糖的原因：1. 糖尿病人用降糖藥過量。2. 功能性的：以女性多見，以餐后 3-4 小時明顯，血糖不會 太低。多以交感神經(jīng)興奮為主，昏迷少見。3. 自身免疫性低血糖：A.胰島素自身免疫綜合癥，多有遺傳性的自身免疫缺陷。特 點(diǎn)：低血糖發(fā)生在空腹及餐后，胰島素、 C 肽顯著增高，可 產(chǎn)生胰島素抗體。見于甲亢病人使用他巴唑后 ，因?yàn)樗瓦蚺c胰島素可以結(jié) 合，導(dǎo)致胰島素構(gòu)型變化，胰島素抗原改變，產(chǎn)生胰島素抗 體。也可見于使用青霉胺后或多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤病人。 餐后馬上

13、高血糖，餐后 3-4 小時低血糖。B .胰島素受體抗體：見于胰島素反抗性糖尿病伴黑棘皮病。 病人以胰島素反抗性為主，但在某些情況下也可表現(xiàn)為低血 糖。胰島素分泌高峰可達(dá)到一萬以上。4. 肝臟原因引起低血糖： 肝癌、肝硬化。 肝炎（大片肝壞死） 小兒糖原沉著癥。5. 胃大部切除術(shù)后。6.2 型糖尿病早期：空腹低血糖及餐后早期高血糖，下餐前 低血糖。7.急性飲酒過度：酒精刺激胰島素分泌， 3-4 小時后低血糖。 酒精刺激肝臟丙酮酸，糖異生受影響，發(fā)生低血糖。8. 胰島素拮抗激素相對減少如垂體功能減退9. 胰腺外腫瘤：腫瘤細(xì)胞分泌 IGF， IGF 可有胰島素樣生理 作用，產(chǎn)生低血糖。10. 胰島

14、B 細(xì)胞瘤。糖尿病患者出現(xiàn)腎功受損的情況時可以使 用的治療方法 :1、胰島素2、磺脲類當(dāng)中的糖適平（格列喹酮）3、餐時血糖調(diào)節(jié)劑：瑞格列奈、那格列奈；4、a糖苷酶抑制劑，推薦倍欣（吸收率極低，僅有百分之零點(diǎn)幾），拜糖平謹(jǐn)慎使用（吸收率 7%-8% ）；5、TZD 類6、雙胍類不能使用糖尿病酮癥酸中毒診斷要點(diǎn)：1. 有糖尿病非凡是 I 型糖尿病史。2. 有誘因存在，如急性感染，藥物中斷或治療不足，精神刺激，應(yīng)激，飲食失調(diào)，并發(fā)其他疾病，妊娠及分娩等。3. 起病急驟，以糖尿病癥狀急劇加重為早期表現(xiàn)，如煩渴、 多尿（或少尿） 、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，甚至嗜睡、 昏迷等。3.以脫水和四周循環(huán)衰竭

15、、酸中毒為明顯特征：嚴(yán)重脫水 征：皮膚干燥、 彈性減弱、 眼球凹陷， 口干唇紅 （為櫻桃紅） ， 呼吸加深加快，部分患者呼氣中有爛蘋果味等；四周循環(huán) 衰竭：四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、少尿、無尿甚至休 克；精神神志障礙：神志不清、意識模糊、嗜睡、昏迷。 救治要點(diǎn)：1. 立即建立靜脈通道，盡早開始補(bǔ)液。2. 補(bǔ)液：視脫水和心功能情況決定補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。如無 心、腎功能不全者應(yīng)按先快后慢原則補(bǔ)給，開始第一、二小 時補(bǔ)10002000ml，其余則根據(jù)患者的血壓、心率、尿量、 末梢循環(huán)狀態(tài)決定補(bǔ)液量及速度。先靜脈滴注生理鹽水。有 條件應(yīng)該加人胰島素，劑量為每小時46U。一般酸中毒不嚴(yán)重者不必補(bǔ)堿。

16、通常在院前不必補(bǔ)鉀，如在治療前有下列 指征者：K + v 3.5mmol / L :每小時尿量50ml :EKG 指示有低鉀，則于開始補(bǔ)液同時補(bǔ)鉀。能口服者10%KCL10 20m1 ，口服，否則可將 10%KCL10ml 加入 500ml 液體中靜滴。3. 可以鼓勵患者口服淡鹽水。葡萄糖液作用：1、補(bǔ)液（體內(nèi)水分丟失百分之十） ；從尿液排除酮體。2、避免脂肪分解（體內(nèi)優(yōu)先分解葡萄糖） ，減少酮體（饑餓 性酮體）產(chǎn)生。3、補(bǔ)充能量，因?yàn)?DKA 患者有嘔吐，進(jìn)食少，體內(nèi)能量缺 乏（血糖雖高，但胰島素缺乏，葡萄糖不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)） 。 胰島素作用：削糖而非降糖。血糖降到 13.9mmol/L ，已

17、經(jīng)是比較安全的水平。 這時使用的胰島素主要是用來削補(bǔ)入的葡萄糖液中的葡萄 糖，維持血糖在 13.9mmol/L 左右即可，而不是進(jìn)一步降低 血糖值。等液體補(bǔ)足，尿酮體消失，即可改為皮下注射胰島素，逐步 控制血糖達(dá)標(biāo)。 DKA 血糖至 13.9 要改用葡萄糖液 胰島素 第一是預(yù)防血糖下降過快出現(xiàn)低血糖； 第二糖水可以提供熱量，有利于消除酮體 第三補(bǔ)充能量，因?yàn)?DKA 患者有嘔吐，進(jìn)食少，體內(nèi)能量 缺乏13.9 時生理鹽水已經(jīng)足夠多 ,為減輕心臟負(fù)擔(dān) ,避免心功能不 全 .觀察血糖波動的水平評價(jià) : 短期指標(biāo) :1,5- 脫水三梨醇 中期指標(biāo) : 果糖血紅蛋白長期指標(biāo) : 糖化血紅蛋白瞬時指標(biāo)

18、:空腹血糖雙胍類藥物引起乳酸酸中毒的機(jī)理：1. 增加葡萄糖在組織中的利用，降低血糖2.抑制肌細(xì)胞中微粒體膜的磷酸化作用，提高糖的無氧酵解3.阻止肝細(xì)胞胞漿中丙酮進(jìn)入微粒體，抑制肝臟和肌肉等組織攝取乳酸，導(dǎo) 致乳酸增加 4.伴有肝腎功能不全的糖尿病患者更易發(fā)生。 血管內(nèi)造影前后 48 小時暫停服用二甲雙胍，只有再次評估 腎功能正常后才可繼續(xù)服用。臨床鑒別 1 型和 2 型糖尿病的 幾點(diǎn)：1 型：1、起病較急， LADA 除外2、病人體型一般較瘦3、有自發(fā)酮癥傾向4、起病時空腹血糖就明顯升高5、胰島功能較差或無胰島功能6、部分病人可以查到胰島自身抗體7、需胰島素治療，非胰島素治療不能控制或控制不良

19、8、病人三多一少等糖尿病癥狀明顯2型1、起病緩慢2、病人一般較胖3、除感染，手術(shù)，應(yīng)急等情況下一般無自發(fā)酮癥傾向4、病人起病時 首先是餐后血糖升高，而空腹可以正常5、胰島功能一般尚可，部分病人胰島功能較好6、沒有胰島自身抗體7、發(fā)病初應(yīng)用口服藥物可以控制良好8、病人三多一少癥狀不明顯，多以病發(fā)證被發(fā)現(xiàn)胰島素替 代治療 首先有一個重要的原則：個體化，這個非常重要，因?yàn)榕R床 上碰到的問題實(shí)在是千奇百怪。A 、替代的時機(jī)：在一般情況下，外源性胰島素接近生理劑 量時考慮B、注重2點(diǎn)：先?？诜惶娲罂梢栽俾?lián)合口服藥，非凡 是增敏劑和糖苷酶抑制劑C、生理模型：基礎(chǔ) 24u，餐前一般6 - 8u，一天40

20、u左右D 、天天 2 次注射最常用 其主要缺點(diǎn)：假如早餐后 2 小時控制滿足時，午餐前往往出 現(xiàn)低血糖，一般處理是 10 左右加餐。午餐前后血糖控制比 較難，往往需要聯(lián)合口服藥。假如晚餐前注射 NPH ，往往出 現(xiàn)夜間低血糖，而空腹血糖不好。E、3、 4 次注射不提了，這里提一下 5 次注射， 3 餐前加 2 次中效胰島素。 （比較符合生理，但是注射次數(shù)太多了F、 強(qiáng)化治療的適應(yīng)癥：1型、妊娠DM、自覺性高的2型G、初始劑量的確定：多是從 18-24u開始，沒有確定的劑量。H、 胰島素的使用劑量分配： 早餐25-30%,中餐15-20%, 晚餐 2025睡前 20I、注重睡前的NPH的用量：比

21、較要害是全天血糖控制的靈 魂，肥胖的一般10- 15u，不肥胖的5- 10u，再調(diào)整。J、有個規(guī)律：睡前血糖高，一般空腹高。下面談?wù)労屯饪朴嘘P(guān)的,非凡是胰腺疾?。ㄈ缫认侔┑龋?可能有不妥之處,請各位外科老兄指點(diǎn)K 、術(shù)后初期,經(jīng)常要禁食至少一周,這個時間怎么辦？我個人認(rèn)為：用中效胰島素或混合胰島素主要控制基礎(chǔ)血 糖,補(bǔ)液中胰島素對充。對于監(jiān)測,原有糖尿病的,天天可以 2- 3 次,沒有的只是后來手術(shù)引起的,監(jiān)測 1 次足夠了, 并且這種病人一般不會很高,有時不需要額外補(bǔ)充,有時把 對充的比例調(diào)小一點(diǎn)就 OK 了L 、飲食后：有 2 種可能：天天 2 次控制可以,繼續(xù),但是往往不好,這個時間一般

22、就需要短效的了?？梢?4次或 3次注射。監(jiān)測血 糖改為飯前,不要再 Q4 - 6 小時了。M、有些外科病人，非凡比較重，不要過分的要求血糖，只 要是不發(fā)生急性并發(fā)癥就可以了,當(dāng)然包括低血糖,所以在15左右有時是比較好的,不一定要內(nèi)分泌再過分的強(qiáng)調(diào)血 糖。為什么普通胰島素有條件就淘汰 （從胰島素抗體方面來） 我們的普通胰島素主要是豬的重結(jié)晶胰島素，產(chǎn)生抗體的原 因可能有：還是有不純物；動物和人的不同，異體蛋白質(zhì)； 六聚體注射局部合成大分子；另外可能和加入魚精蛋白等也 有關(guān)；現(xiàn)在看來唯一的好處是價(jià)格，似乎只有 4 元左右吧， 人的 76，差的在我們國家來說是不小。 糖尿病并發(fā)癥胃輕癱 胃輕癱是糖尿

23、病一種很常見的并發(fā)癥。主要是由于糖尿病導(dǎo) 致植物神經(jīng)病變所致。植物神經(jīng)功能異常累及消化道，導(dǎo)致 胃排空延遲，出現(xiàn)食欲不振、早飽、惡心、嘔吐和腹痛。 1945 年 Rundles 首先發(fā)現(xiàn)兩者之間的關(guān)系， 1958 年 kASSANDER 第一次提出胃輕癱這個概念。 占 T1DM 、T2DM 患者中的 50%76% 。糖尿病胃輕癱與血糖控制好壞無關(guān)， 也可見于控制良好的糖尿病及初發(fā)的糖尿病。發(fā)病機(jī)理 :可能與植物神經(jīng)病變有關(guān)， 也有學(xué)者認(rèn)為與胃腸平 滑肌變形、高血糖及低鉀、酸中毒、胃腸激素失調(diào)有關(guān)。 臨床常用檢查方法：1、胃排空試驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)餐后吞鋇條， 5 小時行腹平片。正常 5h 排空率 90%

24、以上。2、胃電圖，可顯示胃電節(jié)律紊亂。 糖尿病胃輕癱診斷 :（1）糖尿病病史與診斷依據(jù)。（2）無誘因發(fā)作的惡心嘔吐，上腹部灼熱，食欲不振，早 飽，飯后飽脹，腹脹，噯氣，反胃，營養(yǎng)不良及體重減低等癥狀。（3）胃部有震水音，聽診蠕動波減弱或消失。（4）輔助檢查1）胃排空測定 采用胃排空測定方法是使用核素法， 用 99mTc和 113mIn 分別標(biāo)記固體食物和液體食物，測定各個時間的 胃排空率及計(jì)數(shù)胃半排空時間（ T50 ）。此法準(zhǔn)確，是目前判定胃排空狀態(tài) 的金標(biāo)準(zhǔn)。2）胃內(nèi)壓測定3）胃電圖 （EGG）4）不透 X 線的標(biāo)志物透視檢查更廣泛用于糖尿病胃輕癱的早 期診斷。（5）其他: 纖維胃鏡、胃腸鋇

25、餐、胃 B 超檢查等都輔助診斷胃 動 力。治療：1、少食多餐，低脂飲食。2、胃動力調(diào)節(jié)藥，如，莫沙必利、紅霉素、胃復(fù)安、多潘 立酮等。監(jiān)測哪個時間的血糖，國內(nèi)確實(shí)差異很大。原因是 沒有明確的指引，各人按照自已的理解去做事。以前，在餐 后血糖不夠重視的時候，當(dāng)然是監(jiān)測空腹血糖和餐前血糖。 近年，餐后血糖越來越受到重視，非凡是針對餐后血糖的藥 物出現(xiàn)后， 餐后血糖的重視程度超過了空腹血糖， 使得近 10 年新畢業(yè)的醫(yī)生都以為餐后血糖是最重要的了。因此，認(rèn)為 要更好地控制血糖，餐后血糖達(dá)標(biāo)是最重要的。所以測四次 血糖就測空腹和三餐后。但是，國外的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)有關(guān)血糖自 我監(jiān)測的，幾乎都是空腹加三餐前血糖

26、。最重要的原因，是 國外對低血糖更加重視。以餐后血糖作為調(diào)定點(diǎn)，也就是強(qiáng) 調(diào)餐后血糖達(dá)標(biāo)，但這時經(jīng)常會引起餐前低血糖?，F(xiàn)在動態(tài) 血糖儀在很多醫(yī)院都有用，從動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果給我們的提 示，很多病人在餐進(jìn)餐后 1-2 小時血糖漂高很很厲害，而餐 前血糖會自動降回正常水平。因此，我們認(rèn)為，從安全角度 出發(fā)，要防止低血糖，應(yīng)測空腹和三餐前血糖。假如要理想 化，非要把血糖控制得很理想，應(yīng)測七次血糖。在臨床工作 中，對于初診糖尿病患者的強(qiáng)化治療方面，大家有沒有積累 的直接或間接經(jīng)驗(yàn)？1: FBG80cm，同時血甘油三酯濃度高于正常值，可以聯(lián)合 二甲雙胍和胰島素增敏劑；（2）血甘油三酯在正常范圍，可聯(lián)合胰島

27、素增敏劑和胰島 素促泌劑。3： FBG 在 1 2 1 5m mol/l ，胰島重度受損，口服 2 種降糖藥 物的同時于睡前加用長效基礎(chǔ)胰島素，血糖控制穩(wěn)定后可停 用胰島素。4： FBG15mmol/l ，胰島嚴(yán)重受損，需要胰島素強(qiáng)化治療， 每日 4次胰島素注射， 2-3 個月后血糖穩(wěn)定后改為 2-3種口服 降糖藥物。初診糖尿病患者，選用藥物方面要注重 1.盡量不選用磺脲類藥物2.肥胖者首選胰島素增敏劑 TZDS 和二甲雙胍，但要注重禁 忌征3. 胰島素的早期強(qiáng)化治療雖有爭論，但是現(xiàn)有的資料和臨床 上長期隨訪觀察來說，是及其有效的，可以迅速控制血糖， 保護(hù)殘存胰島細(xì)胞功能，使血糖的長期控制變得

28、更平穩(wěn)，更 輕易，延緩胰島功能衰竭得發(fā)生。此外，胰島素除了降血糖 外，還有其他作用，如保護(hù)血管內(nèi)皮、減輕胰島炎等方面。 故有條件者還是應(yīng)選用胰島素，配合增敏劑使用效果更 好。？ 初診糖尿病患者的強(qiáng)化治療 這是目前推行的一 種胰島素強(qiáng)化治療方案，好處不講了，各種雜志、專業(yè)報(bào)紙 都有論述。在這里我想提一點(diǎn)個人的看法。初發(fā)的糖尿病病 人（2 型糖尿?。?，一般有三種情況，一是血糖不是太高，形 體偏胖或肥胖者；一是血糖很高，形體偏瘦者；還有就是血 糖高，形體也胖者。我個人在臨床上的體會是，所有的初發(fā) 糖尿病者，一味的強(qiáng)調(diào)用胰島素強(qiáng)化治療，不是一個明智之 舉。臨床上，那些肥胖的糖尿病患者，用很大量的胰島素治 療，效果也不好。我的體會是：空腹血糖低于 10mmol/L 者， 偏瘦者，可用磺脲類或者瑞格列耐類降糖藥，最近揚(yáng)文英教 授也再次肯定了磺脲類降糖藥的作用和降糖地位；偏胖者首選雙胍類及a-葡萄糖苷酶抑制劑?？崭寡谴笥?10mmol/L 者，偏瘦者，可用胰島素 4 次強(qiáng)化治療；偏胖者可采取晚上 注射中效胰島素，白天采取雙胍類及a-葡萄糖苷酶抑制劑。這幾種方案都可以配合使用胰島素增敏劑。這樣治療的結(jié) 果，既可以迅速地降低血糖，減少葡萄糖對胰腺 B 細(xì)胞的毒 性作用，又可以最大程度地降低各種治療方案的不足。實(shí)際 上，有很多作用都是建立在降低血