公路工程監(jiān)表樣表

1、監(jiān)表樣表監(jiān)表表樣目錄序號(hào)表樣名稱1監(jiān)理表1分項(xiàng)工程分期的質(zhì)量認(rèn)可書2監(jiān)理表2工程分項(xiàng)開工申請(qǐng)批復(fù)單3監(jiān)理表3施工放樣報(bào)告單4監(jiān)理表4工程監(jiān)理日志5監(jiān)理表5檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單6監(jiān)理表6工作指令7監(jiān)理表7監(jiān)理工作指令執(zhí)行情況報(bào)告單8監(jiān)理表8工程暫時(shí)停工指令9監(jiān)理表9復(fù)工指令10監(jiān)理表10工程質(zhì)量事故處理報(bào)告單11監(jiān)理表11材料合格簽認(rèn)單12監(jiān)理表12中間交工證書13監(jiān)理表13工程交工證書14監(jiān)理表14工程缺陷責(zé)任期終止證書15監(jiān)理表15工程變更令16監(jiān)理表16索賠申請(qǐng)單17監(jiān)理表17索賠時(shí)間/金額審批表18監(jiān)理表18工程分包申請(qǐng)批復(fù)單19監(jiān)理通知單20工地現(xiàn)場指示監(jiān)表1分項(xiàng)工程分期計(jì)量質(zhì)量認(rèn)可書承包商

2、：合同號(hào)：監(jiān)理單位：編 號(hào)：分項(xiàng)工程名稱樁號(hào)及部位工程報(bào)驗(yàn)單編號(hào)：分項(xiàng)工程總數(shù)量：剩余工程量：本期完成工程內(nèi)容及數(shù)量：承包人：年 月 日自檢評(píng)定結(jié)果及附件：質(zhì)檢負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理驗(yàn)收情況及簽字：施工放樣認(rèn)可：材料試驗(yàn)認(rèn)可：施工質(zhì)量認(rèn)可：駐地監(jiān)理：年 月 日結(jié)論：駐地監(jiān)理組長：年 月 日承包人收件簽字：年 月 日注：本表用于承包人以監(jiān)表5申報(bào),經(jīng)試驗(yàn)、檢測合格后,由駐地監(jiān)理組長簽發(fā).承包人以此做為 計(jì)量依據(jù).監(jiān)表2工程分項(xiàng)開工申請(qǐng)批復(fù)單承包商：合同號(hào)：監(jiān)理單位：編 號(hào)：工程名稱開工工程名稱樁號(hào)建議開工日期方案完工日期施工負(fù)責(zé)人質(zhì)檢負(fù)責(zé)人工序流程圖：承包人：年 月 日監(jiān)理審批意見：駐地監(jiān)理工程

3、師：年 月 日監(jiān)理表3施工放樣報(bào)告單承包商：合同號(hào)：監(jiān)理單位：編 號(hào)：致監(jiān)理工程師：根據(jù)合同要求,已完成施工放樣工作,清 單如下,請(qǐng)予檢驗(yàn).承包人：年 月 日樁號(hào)及位置工程及部位名稱放樣內(nèi)容備注監(jiān)理收件日期及簽字：年 月 日監(jiān)理抽檢結(jié)果及附件監(jiān)理員：年 月 日結(jié)論：監(jiān)理工程師：年 月 日監(jiān)表4工程監(jiān)理日志天氣:溫度:星期工程名稱:路線及段落:施工單位:駐地辦:駐地監(jiān)理工程師:主要內(nèi)容:監(jiān)理表5檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單承包商：合同號(hào)：監(jiān)理單位：編 號(hào)：工程名稱施工時(shí)間工程工程樁號(hào)及部位檢驗(yàn)內(nèi)容要求到現(xiàn)場檢驗(yàn)時(shí)間：年 月 日 時(shí)承包人遞交日期、時(shí)間和簽字：姓名年 月 日 時(shí)監(jiān)理收件日期、時(shí)間和簽字：姓名年

4、月 日 時(shí)質(zhì)量自檢附件：質(zhì)量抽檢及評(píng)價(jià)：簽字：年 月 日質(zhì)量抽檢附件：本工程可以繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)理工程師：年 月 日 時(shí)承包人收件日期、時(shí)間、簽字：年 月 日 時(shí)承包商:監(jiān)理表6工作指令合同號(hào):監(jiān)理單位:工程名稱:工程工程及現(xiàn)場位置:指令內(nèi)容:監(jiān)理工程師:承包人接受指令及簽字:承包人:監(jiān)理表7監(jiān)理工作指令執(zhí)行情況報(bào)告單合同號(hào)編 號(hào)承包商:監(jiān)理單位:工程名稱: 工程工程及現(xiàn)場位置:接第號(hào)監(jiān)理工作指令后,特此報(bào)告承包人:監(jiān)理評(píng)價(jià):監(jiān)理工程師:監(jiān)理表8工程暫時(shí)停工指令承包商:監(jiān)理單位:合同號(hào)編 號(hào)停工依據(jù):停工范圍:停工原因:停工日期:停工后應(yīng)做如下處理:監(jiān)理工程師:總監(jiān)理工程師:承包人:監(jiān)理表9復(fù)工指令

5、承包商:監(jiān)理單位:合同號(hào)編 號(hào)復(fù)工依據(jù):復(fù)工范圍:復(fù)工原因:復(fù)工日期:復(fù)工后應(yīng)做如下處理:監(jiān)理工程師:總監(jiān)理工程師:承包人:監(jiān)理表10工程質(zhì)量事故處理報(bào)告單承包商：合同號(hào)：監(jiān)理單位：編 號(hào)：工程名稱施工時(shí)間事故名稱樁 號(hào)事故發(fā)生時(shí)間及原因：事故性質(zhì)：造成損失：應(yīng)急舉措：處理意見：監(jiān)理工程師：年 月 日 時(shí)總監(jiān)理工程師：年 月 日 時(shí)承包人：年 月 日 時(shí)監(jiān)理表11材料合格簽認(rèn)單承包商：合同號(hào):監(jiān)理單位：編 號(hào):材料名稱產(chǎn) 地材料用途規(guī)格數(shù)量技術(shù)要求及設(shè)計(jì)或允許值自檢試驗(yàn)工程及實(shí)測值(1)(2)(3)(4)(5)試驗(yàn)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理抽檢試驗(yàn)工程及實(shí)測值(1)(2)(3)(4)(5)試驗(yàn)負(fù)責(zé)

6、人：年 月 日附件：附件：結(jié)論：監(jiān)理工程師：年 月 日 時(shí)監(jiān)理表12中間交工證書承包商：合同號(hào)：監(jiān)理單位：編 號(hào)：工程工程樁號(hào)及部位本工程已完工,申請(qǐng)交工檢驗(yàn),以便進(jìn)行下一步作業(yè).本工作內(nèi)容：承包人：年 月 日自檢評(píng)定結(jié)果及附件：自檢負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師收件日期及簽字：年 月 日結(jié)論:監(jiān)理工程師：年 月 日承包人收件日期及簽字:監(jiān)表13工程交工證書承包商:合同號(hào):監(jiān)表14工程缺陷責(zé)任期終止證書承包商:監(jiān)理單位:合同號(hào):編 號(hào):本證書包括的工程:檢查人單位：合同缺陷責(zé)任證實(shí)簽發(fā)日期實(shí)際缺陷責(zé)任證實(shí)簽發(fā)日期承包人:總監(jiān)理工程師:主:監(jiān)表15工程變更令承包商：合同號(hào):監(jiān)理單位：編 號(hào):義更工

7、程名稱：變更理由及詳細(xì)說明：工程內(nèi)容單位單價(jià)元義更數(shù)量交更金額兀備注審查意見：總監(jiān)理工程師：年 月 日業(yè)主意見：年 月 日承包人：年 月 日監(jiān)表16索賠申請(qǐng)單承包商:監(jiān)理單位:合同號(hào)編 號(hào)索賠工程:申請(qǐng)依據(jù):證實(shí)文件:索賠金額和工期:審查意見:總監(jiān)理工程師:業(yè)主意見：承包人遞交日期、簽字監(jiān)表17索賠時(shí)間/金額審批表承包商：合同號(hào):監(jiān)理單位：編 號(hào):索賠工程：上報(bào)日期：年 月 日收件日期：年 月 日申報(bào)延期天數(shù)：批準(zhǔn)延期天數(shù)：申請(qǐng)索賠金額：批準(zhǔn)索賠金額：索賠金咨員和延期累計(jì)：截止目前索賠累計(jì)金額 天數(shù)+此項(xiàng)索賠金額 天數(shù)-所有索賠累計(jì)金額 天數(shù)監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：年 月 日業(yè)主：年 月 日附件：監(jiān)表18工程分包申請(qǐng)批復(fù)單承包商：合同號(hào):監(jiān)理單位：編 號(hào):分包理由：承包人：年 月 日分包商名稱：分包人：工程號(hào)分包工程名稱單位數(shù)量單價(jià)分包金額占合同總金額的比例衿合計(jì)施工負(fù)責(zé)人：質(zhì)檢負(fù)責(zé)人：分包工程開