急診靜脈通路的建立方法與原則

1、急診靜脈通路的建立方法與原 則急診靜脈通路的建立方法與原則 解放軍三O四醫(yī)院急救部 何忠杰由于急診醫(yī)師通過(guò)實(shí)踐的積累和驗(yàn)證而總結(jié)的急診情況下建立靜脈通路的方法和原則已經(jīng)不同于數(shù)年前的靜脈穿剌常規(guī)了。作者對(duì)于急診搶救時(shí)建立靜脈通路概括為 “16個(gè)部位穿刺建立靜脈通路的要求”：迅速建立可靠有效的靜脈通路： 是創(chuàng)傷急救的基本技術(shù)，只能做一個(gè)部位的大靜脈穿刺不能滿足嚴(yán)重和復(fù)雜病情下患者的搶救，只有對(duì)多部位不同手法的穿刺置管技術(shù)均要全面掌握，以適應(yīng)特殊條件下病人的急救需要。所謂 16部位是指：1雙側(cè)的大隱靜脈、2雙側(cè)的股靜脈、3雙側(cè)的頭靜脈、4雙則的貴要靜脈、5雙側(cè)的鎖骨下靜脈下入路、6雙側(cè)的鎖骨下靜脈

2、上入路、7雙側(cè)的項(xiàng)外靜脈、8雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈，共16個(gè)部位。應(yīng)據(jù)傷員傷情決定了可選擇的部位、搶救時(shí)操作者可選擇的位置、搶救的特殊要求等選擇上述恰當(dāng)部位，建立靜脈通路。一、導(dǎo)管的種類及性能：中心靜脈的優(yōu)點(diǎn)：建立快捷、簡(jiǎn)單、實(shí)效、可靠。一定程度代表了創(chuàng)傷搶救的水平；中心靜可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力指導(dǎo)液體治療；中心靜脈給藥對(duì)心肺復(fù)蘇效果有積極影響?？蛇x用不同品牌的產(chǎn)品。產(chǎn)品的進(jìn)步是中心靜脈穿刺普及的關(guān)鍵因素。因此，對(duì)于導(dǎo)管性能的認(rèn)識(shí)和比較也很重要，國(guó)內(nèi)外產(chǎn)品的質(zhì)量均可以滿足臨床需要，有些國(guó)內(nèi)產(chǎn) 品甚至比進(jìn)口產(chǎn)品還在好。常見(jiàn)導(dǎo)管種類及特點(diǎn)表產(chǎn)地公司品牌用途優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)中國(guó) 舒貝康 舒貝康 單腔，雙腔，多腔 操作

3、精細(xì)，導(dǎo)入鋼絲方便中 國(guó) 益心達(dá) 益心達(dá) 單腔，雙腔 操作精細(xì)，尤其兒童更佳中國(guó)天地和協(xié) 單腔，雙腔，多腔 同上中國(guó)艾貝爾單腔，雙腔，多腔同上美國(guó) Arrow 單、雙腔靜脈管優(yōu)點(diǎn)同上德國(guó)貝郎 Cavafix 深靜脈快捷，操作步驟少進(jìn)入氣體的風(fēng)險(xiǎn)大英國(guó)B.D Hydrocath 深靜脈 親水涂層抗菌、抗凝 要熟悉導(dǎo)管特點(diǎn)圖1頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈上入路示意圖二、中心靜脈穿刺方法：(1)、頸內(nèi)靜脈穿刺法：臨床上常從此部位穿刺導(dǎo)入臨時(shí)起搏器進(jìn)行心臟起搏；單、雙腔中心靜脈導(dǎo)管作靜脈通路;Swan-Ganz導(dǎo)管行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。穿刺點(diǎn)：在以鎖骨為底、胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)頭為內(nèi)側(cè)邊、胸鎖乳突肌外側(cè)頭為外側(cè)邊所圍成

4、的動(dòng)脈三角為頂點(diǎn)進(jìn)針 (圖1中A點(diǎn))。與皮膚呈3050度角朝向同側(cè)骼前上棘或乳頭方向試穿刺，一般進(jìn)入4cm左右，如輕盈回抽見(jiàn)暗紅色回血，拔除注射器后穿刺針回血為非噴射性，即表示進(jìn)入頸內(nèi)靜脈?？上扔纱┐厅c(diǎn)朝向同側(cè)骼前上棘進(jìn)針，如未穿入血管，再朝向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針。如果均不成功，需檢查體位，重新 確定正確的穿刺部位再操作。(2)、鎖骨下靜脈下入路穿刺方法：在大靜脈穿刺部位選擇上，鎖骨下靜脈有解剖變異少、易于顯露和護(hù)理、對(duì)病人限制少、使用時(shí)間可長(zhǎng)可短、立位或臥位攜帶均可等優(yōu)點(diǎn)。由于導(dǎo)管器具的進(jìn)步，國(guó)內(nèi)醫(yī)師在實(shí)踐中不斷改 進(jìn)，已經(jīng)形成了下述穿刺方法：鎖骨內(nèi)三分之一交點(diǎn)入路法：于鎖骨內(nèi)1/3與中1/3交

5、點(diǎn)處，朝向胸骨上凹進(jìn)針45cm 刺入血管。此處進(jìn)針角度較大，在3045度，成功率亦較高，但須經(jīng)鎖骨下穿過(guò)，難免刺激骨膜引起疼痛，鎖骨與第1肋骨之間隙常擠壓導(dǎo)管造成管路不暢，甚至不通；不能置入粗的透析導(dǎo)管，多用于置入單、雙腔中心靜脈導(dǎo)管。鎖骨外三分之一交點(diǎn)入路法：于鎖骨外 1/3與內(nèi)2/3交點(diǎn)處，朝向胸骨上凹進(jìn)針45cm 刺入血管。此處進(jìn) 針角度為2030度，即可成功，成功率稍低。肩關(guān)節(jié)會(huì)限制理想的進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌?，體位要求高。尤其在躁動(dòng)病 人使用本方法，極不安全，易出現(xiàn)氣胸。此處多用于置入單、雙腔中心靜脈通路、永久起搏器、臨時(shí)起搏器。鎖骨中點(diǎn)進(jìn)針?lè)ǎ河阪i骨中點(diǎn)下 23cm 進(jìn)針，與皮膚成1530

6、度角，朝向胸骨上凹與甲狀軟骨的中點(diǎn)進(jìn)針45cm 可達(dá)血管，該方法存在的問(wèn)題是進(jìn)針后針尖要觸及鎖骨、轉(zhuǎn)向、變化進(jìn)針角度尋找靜脈，故體位要求高， 常引起疼痛，易發(fā)生導(dǎo)絲打折，導(dǎo)入導(dǎo)管困難等，增加血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。此處適于置入單、雙腔中心靜脈通路、永久 起搏器、臨時(shí)起搏器。三中點(diǎn)法：由于上述方法上的不足，筆者在工作中嘗試尋找新的穿刺部位。鎖骨下靜脈由外側(cè)向內(nèi)、向上走行與 鎖骨相交這點(diǎn)距中線距離為 6.57.0cm （成年），盡管有體型上的差異，但鎖骨下靜脈與鎖骨交叉點(diǎn)到中線的距 離變異不大，故選擇鎖骨下靜脈與鎖骨交叉點(diǎn)開(kāi)始向外 3cm段做為穿刺入血管的部位（見(jiàn)圖二血管陰影部分）。經(jīng) 過(guò)700多例病人的穿

7、刺實(shí)踐，較其它方法為佳。亦多用于置入單、雙腔中心靜脈通路、永久起搏器、臨時(shí)起搏器、亦可用于插入Swan-Ganz導(dǎo)管。穿刺的體表定位方法：選鎖骨中點(diǎn)下緣A點(diǎn)，A點(diǎn)與胸壁和上臂形成的腋窩皺褶B點(diǎn)之連線中點(diǎn)C, C點(diǎn)為穿刺進(jìn)針點(diǎn)。如腋窩皺褶點(diǎn)因皮下脂肪多而確定困難者，可以該處胸大肌肌腱定位。三中點(diǎn)法穿刺點(diǎn)示意圖進(jìn)針時(shí)與胸壁呈3040度，進(jìn)針?lè)较虺蜴i骨中點(diǎn) A。淺可在23cm ,深可在45cm 進(jìn)針后找到血管，理想 部位為圖中陰暗部分，(見(jiàn)圖4-10 ),由于三次提到 中點(diǎn)”一詞，簡(jiǎn)稱之為三中點(diǎn)法。三中點(diǎn)法也可以和其它的方 法相結(jié)合，在由C點(diǎn)進(jìn)針朝向A點(diǎn)刺入時(shí)，在角度和深度均正確而不成功時(shí)，可由C

8、點(diǎn)朝向胸骨上凹與甲狀軟骨之中點(diǎn)進(jìn)針，其成功率也高于其它方法。該方法一針見(jiàn)血率高，易掌握，體位要求不高，平臥即可；可減少其它穿 刺方法入血管點(diǎn)靠近縱隔，可能致縱隔血腫或氣腫的風(fēng)險(xiǎn)；此點(diǎn)可導(dǎo)入擴(kuò)張器和靜脈鞘，插入Swan -Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz 導(dǎo)管；透也較方便。(3)、鎖骨下靜脈上入路穿刺方法：多用于置入單、雙腔中心靜脈通路、臨時(shí)起搏器、析導(dǎo)管等。鎖骨下靜脈上入路內(nèi)1/3點(diǎn)穿刺法：穿刺部位為鎖骨上緣，于鎖骨內(nèi)1/3與中1/3交界處、鎖骨后3cm處、 與矢狀面呈45度，在額狀面進(jìn)針35cm ,可穿刺入鎖骨下靜脈，如果未成功，可退針，調(diào)整稍向后的方向進(jìn)針， 此方法在頸部肥胖，軟組織解剖不易

9、觸清楚時(shí)，以鎖骨為解剖標(biāo)志。鎖骨下靜脈上入路胸鎖乳突肌后緣穿刺法： 穿刺部位為鎖骨上緣，胸鎖乳突肌外側(cè)頭的外緣后12cm 處（見(jiàn) 圖4-9中B點(diǎn)），進(jìn)針?lè)较蚺c中線呈45度，向身體前方，朝向胸骨角的中央進(jìn)針 34cm ,即可穿入鎖骨下靜脈。 不成功退針，然后逐步向后傾斜進(jìn)針，找到該靜脈。此方法在消瘦病人，頸部肌肉解剖清楚者多用。鎖骨下靜脈上 入路穿刺方法進(jìn)針區(qū)域內(nèi)的血管比鄰近，還有氣管，胸腔和肺等組織，故該方法要求解剖要準(zhǔn)確，否則，副損傷的 風(fēng)險(xiǎn)要大。該處損傷動(dòng)脈，止血較其它部位要困難，要注意血腫引起壓迫氣管導(dǎo)致病人窒息。鎖骨下靜脈上入路穿刺時(shí)在選擇哪一側(cè)上稍有不同：左側(cè)偏內(nèi)會(huì)損傷胸導(dǎo)管，導(dǎo)致乳

10、糜外漏。右側(cè)則無(wú)此風(fēng)險(xiǎn)。左 側(cè)頸內(nèi)靜脈與左側(cè)鎖骨下靜脈的下入路穿刺時(shí)，由于操作不熟練，反復(fù)操作，均有可能損傷胸導(dǎo)管。但該側(cè)并非不 能穿刺，在其它部位不能使用時(shí)，應(yīng)該選用。在操作中注意提高一次成功率，減少反復(fù)穿刺的次數(shù)，是可以減少甚 至避免胸導(dǎo)管的損傷的。(4)、斜位或坐位鎖骨下靜脈的上下入路穿刺法：對(duì)于一些特殊的瀕危病人，如嚴(yán)重的心包填塞，需要檢測(cè)中 心靜脈壓；常常出現(xiàn)患者不能平臥或斜臥而只能而耐受坐位的情況。筆者采用斜臥位(大于 45度角)或坐位進(jìn)行 了 28例次鎖骨下靜脈穿刺置管，均成功，無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)于建立中心靜脈為目標(biāo)的病人采用斜位或坐位的 鎖骨下靜脈 三中點(diǎn)法”穿測(cè)置管，即病人

11、斜臥或坐位依靠在搖起的靠背上，操作者立于病人前面進(jìn)行鎖骨下入路穿刺；或在病人背后進(jìn)行鎖骨下靜脈的上入路穿刺，方法同上述。(5)、股靜脈穿刺法：在上述部位不宜選用時(shí)，股靜脈穿刺法也可選擇。穿刺部位：在股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)1.0cm ,腹股溝韌帶下34cm 處，與水平面呈2045度，方向沿股靜脈的走行方向，即針具的垂直投影在股靜脈走行上； 進(jìn)針35cm 即可進(jìn)入股靜脈，插入導(dǎo)管 35cm左右即達(dá)到右房位置。股靜脈穿刺方法的注意點(diǎn)有：1穿入股靜脈的位置不能高于腹股溝韌帶，以免發(fā)生腹腔內(nèi)、腹膜后出血，難以控制。股靜脈與股動(dòng)脈的確定：依靠觸摸搏動(dòng)的方法確定股動(dòng)脈的位置，只適用于那些有心跳且血壓不太低、心率不要太

12、 快病人。但對(duì)于室顫、心動(dòng)過(guò)速、心跳停止的病人這種方法就不可靠了，可用下面的方法：股動(dòng)脈一般處于腹股溝 的中點(diǎn)，股靜脈在其內(nèi)側(cè)1.0cm左右，假若穿刺到兩條血管時(shí)其相距大于 1.0cm ,內(nèi)側(cè)即為股靜脈；兩條血管血 液顏色，顏色暗者為股靜脈；若兩處的顏色、位置情況均有差異，則判斷更準(zhǔn)確。這種帶有盲穿特點(diǎn)的方法在心肺復(fù)蘇時(shí)是非常重要和有效的。三、非中心靜脈穿刺置管方法(1)頭靜脈：可在前臂外側(cè)見(jiàn)到，亦可插入導(dǎo)管，特點(diǎn)為：頭靜脈在匯入鎖骨下靜脈之前，有一個(gè)靜脈瓣，導(dǎo)管 不易插過(guò)它而到達(dá)中心靜脈部位；(2)貴要靜脈：既可導(dǎo)入短的靜脈導(dǎo)管，亦可導(dǎo)入長(zhǎng)的導(dǎo)管到達(dá)中心靜脈，貴要靜脈的特點(diǎn)是無(wú)靜脈瓣；(3)

13、頸外靜脈：從耳后下降下胸鎖乳突肌交叉后于鎖骨后，乳突肌后進(jìn)入靜內(nèi)靜脈。其位置表淺，易于顯露。小 靜脈針穿刺后不易固定；由于有靜脈瓣不易導(dǎo)入長(zhǎng)的導(dǎo)管；留置套管針較好，但一定要固定牢靠。(4)大隱靜脈：解剖位置固定，變異少，在踝關(guān)節(jié)的前緣。穿刺入該靜脈后，放入套管后固定可靠。從輸液速度 上比較，外周的小靜脈套管針并不比中心靜脈差，甚至優(yōu)于一些導(dǎo)管，只是存在不能監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、不利于長(zhǎng)時(shí) 間保留的缺點(diǎn)。常用靜脈通路及導(dǎo)管的特點(diǎn)比較見(jiàn)表 2表2 16部位靜脈及特點(diǎn)靜脈通路及部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn) 1、小靜脈通路小靜脈針 建立迅速，使用安全 快速補(bǔ)液差，易發(fā)生靜脈炎，縮血管藥液外滲則皮膚壞死小靜脈套管針 安全可靠

14、，補(bǔ)液速度快 不能監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，靜脈炎，關(guān)節(jié)部位使用，彎曲時(shí)，液路不通 2、套管 部位不限，便于護(hù)理 需必要的技術(shù)和器械頸外靜脈 表淺粗大，僅可用于套管針 皮下組織疏松，頸部活動(dòng)時(shí)，套管針易滑出血管頭靜脈 可置入短導(dǎo)管，男性解剖標(biāo)志明顯 有靜脈瓣，不易導(dǎo)入長(zhǎng)導(dǎo)管大隱靜脈 踝關(guān)節(jié)前緣，尋找方便，解剖位置固定 離中心循環(huán)遠(yuǎn)貴要靜脈 無(wú)靜脈瓣，可插入心導(dǎo)管，左側(cè)較右側(cè)為佳，心內(nèi)起搏右側(cè)優(yōu)于左側(cè)易痙攣，用后即閉塞3、中心靜脈導(dǎo)管 導(dǎo)管頂端可以到達(dá)中心靜脈部位鎖骨下靜脈上入路 緊急復(fù)蘇時(shí)首選，不影響胸外按壓，建立迅速 ，急診透析首選部位，心內(nèi)起搏先右后左進(jìn)行選擇 要求操作熟練，左側(cè)有傷胸導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)，不宜

15、首選鎖骨下靜脈下入路 靜脈高營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)期輸液，可重復(fù)穿刺，最常用的通路，并發(fā)癥相對(duì)少，心內(nèi)起搏次選部位,右側(cè)先于左側(cè)頸內(nèi)靜脈 心導(dǎo)管首選入路，便于護(hù)理，首選導(dǎo)入心導(dǎo)管誤傷動(dòng)脈后有窒息危險(xiǎn)，需用導(dǎo)引工具，體位要求高，先選右側(cè)股靜脈 安全，快捷，風(fēng)險(xiǎn)最小，上述靜脈不可選時(shí)選用旁血濾首選靜脈回路，距會(huì)陰部近，易污染，不益騷擾之病人選擇部位四、對(duì)穿刺為動(dòng)脈或靜脈血管的判定穿刺過(guò)程中正確地判斷動(dòng)、靜脈是十分關(guān)鍵的。對(duì)于血壓正常的病人，穿刺后可以血的顏色、回血狀態(tài)、搏動(dòng)感等 進(jìn)行分析，一般不難。但對(duì)于復(fù)蘇病人，在穿刺時(shí)病人無(wú)血壓，經(jīng)過(guò)一段搶救之后，血壓回升，動(dòng)、靜脈的特點(diǎn)自 然會(huì)表現(xiàn)出來(lái)；可仍然有一些病人在

16、自始至終的復(fù)蘇過(guò)程中不會(huì)有自主循環(huán)的恢復(fù)，此時(shí)的深靜脈穿刺的判斷就較為困難，但這個(gè)問(wèn)題又是重要的，因?yàn)榇藭r(shí)該靜脈常常是復(fù)蘇時(shí)血管活性藥物的給藥途徑。如果為靜脈，藥物經(jīng)過(guò) 血液循環(huán)到達(dá)心臟的時(shí)間與藥物經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)再到靜脈系統(tǒng)最后到達(dá)心臟的時(shí)間間隔是不一樣的，這直接影響用藥間隔和藥物濃度。此時(shí)判定的方法為：復(fù)蘇者連續(xù)的胸外心臟按壓，如果從穿刺導(dǎo)管內(nèi)見(jiàn)有回血，此為動(dòng)脈；如果按 壓期間導(dǎo)管內(nèi)無(wú)血液回流，則為靜脈。為了更準(zhǔn)確地判斷清楚血管的性質(zhì)，此時(shí)標(biāo)準(zhǔn)的胸外按壓是關(guān)鍵的。五、中心靜脈穿刺在左右側(cè)方向上的選擇原則與四肢不同在四肢建立靜脈通路的原則是避開(kāi)受傷的肢體，而中心靜脈通路則不同，筆者的經(jīng)驗(yàn)，中心靜脈

17、的選擇除按上述臨床需要和各自特點(diǎn)外，對(duì)于有胸部外傷或其它情況時(shí)應(yīng)按如下原則進(jìn)行選擇：優(yōu)先選擇胸部有開(kāi)放損傷一測(cè)。優(yōu)先 選擇做胸腔閉式引流一則。優(yōu)先選擇有血或 /和氣胸一則。一優(yōu)先選擇先進(jìn)行處置的胸腔一則。其理由是：中心靜 脈穿刺造成氣胸的機(jī)會(huì)小，既使造成氣胸，往往氣胸量不大，多在 10%左右，常不需要胸穿抽氣可自行吸收，對(duì) 于傷則胸腔其影響小。當(dāng)一側(cè)有損傷時(shí)，保留健側(cè)做為代償，而不宜冒風(fēng)險(xiǎn)損害健側(cè)，使雙側(cè)處于病理狀態(tài)，難免 隨后要進(jìn)行雙側(cè)胸腔處置。深靜脈穿刺的并發(fā)癥與原發(fā)傷合并一側(cè)，可以在處置該側(cè)時(shí)一并解除。六、中心靜脈通路的其它臨床意義(1)中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓力在一定程度可以間接代

18、表血溶量變化，尤其在正確應(yīng)用壓力容量曲線的時(shí)候更有意義；(2)改良氧利用率監(jiān)測(cè)：對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管可以采取血液做中心靜脈血?dú)庥?jì)算，作者等使改良氧利用率進(jìn)行氧代 謝的監(jiān)測(cè)，使急診復(fù)蘇患者在不插入心臟漂浮導(dǎo)管的時(shí)候就可以進(jìn)行一定程度的氧代謝監(jiān)測(cè)，改進(jìn)了搶救效果。 七、動(dòng)脈穿刺置管術(shù)為了能準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)可能發(fā)生嚴(yán)重低血壓及預(yù)期急驟變化病人的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，在危重創(chuàng)傷病人的搶救時(shí)刻，沒(méi)有精確的監(jiān)測(cè)，就沒(méi)有準(zhǔn)備的病情信息，沒(méi)有病情信息就沒(méi)有醫(yī)師及時(shí)到位的醫(yī)療干預(yù)。動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)就是此刻的適應(yīng)癥。通常穿刺部位按使用率高低依次為模動(dòng)脈，足背動(dòng)脈，股動(dòng)脈。但搶救時(shí)應(yīng)首選股動(dòng)脈，無(wú)需檢查側(cè)支循環(huán)。穿刺點(diǎn)為腹股溝中點(diǎn)以下34cm。穿刺方法基本同股靜脈，但導(dǎo)入的是動(dòng)脈外套管。常用動(dòng)脈穿刺置管部位的特點(diǎn)比較見(jiàn)表 4-3。(1)、有創(chuàng)血壓與無(wú)創(chuàng)血壓的結(jié)果判定：自動(dòng)間接的袖帶方法測(cè)壓易受外界因素影響，如：肥胖、肌顫、測(cè)壓時(shí)肢體躁動(dòng)等。測(cè)量值有趨向 正?！钡膬A向，與有創(chuàng)測(cè)壓值相差可達(dá) 60mmHg 。因此，在危重病人，特別是休克病人 應(yīng)采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，否則將可能造成病人實(shí)際上已陷于休克。(2)、上、下肢血壓的差別：如果選取用上、下肢全做血壓監(jiān)測(cè)，上、下肢體的血壓差別也影