復(fù)發(fā)性子宮頸癌診治

1、復(fù)發(fā)性子宮頸癌診治隨著子宮頸癌篩查技術(shù)的應(yīng)用和推廣，癌前病變及早期宮頸癌之診治使宮頸 癌的死亡率明顯降低，但在發(fā)展中國(guó)家中晚期宮頸癌仍占較大的比例。而晚期宮頸癌治療困難，常導(dǎo)致癌瘤局部未控或復(fù)發(fā)，仍有相當(dāng)高的死亡率應(yīng)予重視。晚期宮頸癌及復(fù)發(fā)性宮頸癌，是影響 5年生存率復(fù)發(fā)死亡率主要原因。5 年生存率：出期 30%50%, IV期 5%15% （2004, Downs）。2007 年美國(guó) 宮頸癌新增病例11150例，死亡3670例；宮頸浸潤(rùn)癌治療后復(fù)發(fā)率：35% （2002, Disaia 等）。一、概念復(fù)發(fā)癌：指經(jīng)根治性治療后癌瘤復(fù)發(fā)。癌瘤再出現(xiàn)于原治療區(qū)，其病理類(lèi)型 于原癌瘤相同。按復(fù)發(fā)部位

2、：盆腔復(fù)發(fā)癌：中心性復(fù)發(fā)癌（陰道、子宮頸、膀胱、直腸） ； 盆側(cè)壁復(fù)發(fā)（盆側(cè)、盆底、淋巴）。遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)癌：肺、骨等，腹主動(dòng)脈旁淋巴 結(jié)（宮頸復(fù)發(fā)癌一般指盆腔復(fù)發(fā)）。按首次治療之方式分：手術(shù)后復(fù)發(fā)：宮頸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)是指手術(shù)后無(wú)殘留 癌灶，術(shù)后1年出現(xiàn)癌灶為復(fù)發(fā)，其中25%位于陰道上段或殘端）。1年內(nèi)再現(xiàn) 者為未控。放療后復(fù)發(fā)：指經(jīng)根治性放療后，宮頸、陰道、宮旁之原發(fā)浸潤(rùn)癌灶 消失，半年后又出現(xiàn)癌瘤為復(fù)發(fā)。若放療結(jié)束后3月內(nèi)原發(fā)月中瘤或部位仍持續(xù)存 在，或有新的病灶出現(xiàn)為放療后未控。放療后復(fù)發(fā)部位多見(jiàn)于宮頸、宮體或陰道上段（約27%）,宮旁（43%）,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移16%,陰道中下段6%。二、臨床表現(xiàn)及

3、體征取決于未控或復(fù)發(fā)癌的部位，癌灶大小及周?chē)M織受累的范圍和程度。 早期 可無(wú)癥狀（10%20%）。癥狀：陰道流水或流血（中心性復(fù)發(fā)常見(jiàn)）；疼痛，下 腹或腿臀部，下肢（盆側(cè)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移常見(jiàn)約80%）。其他：肺、腦轉(zhuǎn)移，晚期周?chē)K器受累之相應(yīng)癥狀和體征。泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng) 受累之癥狀和體征，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)常無(wú)任何癥狀和體征。三、輔助檢查和診斷（一）輔助檢查1.血清標(biāo)記物檢測(cè) 主要用于宮頸癌監(jiān)測(cè)之血清學(xué)標(biāo)志物及其檢測(cè)：包括 鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）、組織多肽抗原（TPA）、其他CA125, CEA, CyFR21-1。1 ） SCC-Ag從宮頸鱗狀細(xì)胞癌分離出月中瘤抗原 TA-4之1

4、4個(gè)亞成份之一， 在癌細(xì)胞胞漿中高濃度。血清水平多在正常范圍，釋放出入血清水平之SCC水平與局部狀況無(wú)關(guān)（57%65%原發(fā)宮頸鱗癌患者之血清水平 力。在鱗癌（頭頸、 食管、肺、外陰、子宮、陰道癌及肺腺癌），皮膚疾病，濕疹，銀屑病患者中SCC-Ag 也有開(kāi)局0SCC與鱗癌分化相關(guān)，高分化SCC陽(yáng)性率78%,中分化陽(yáng)性率67%,低分 化陽(yáng)性率38%。SCC水平：治療前與分期，月中瘤大小、宮頸浸潤(rùn)深度、脈管受累、淋巴轉(zhuǎn) 移相關(guān)（對(duì)是否為獨(dú)立預(yù)后因素有爭(zhēng)議）。SCC陽(yáng)性患者術(shù)后之動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：與患者病情、病程一致率為72%,有效治療后下降正常，若升高，則生存率較低，應(yīng)行 治療（或術(shù)后輔助治療）。SCC及復(fù)

5、發(fā)癌：復(fù)發(fā)病例中70%92%SCC ,較臨床早出現(xiàn)412月（120 月），為中晚期SCC術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)之重要指標(biāo)。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 97%,敏感性70%, 治療后8周未下降正常場(chǎng)，92%提示殘存癌灶。2 ） CA125對(duì)宮頸腺癌之標(biāo)記物，術(shù)前聯(lián)合 SCC-A評(píng)估淋巴狀況，晚期腺 癌患者CA125有明顯T,晚期腺鱗癌患者則為 CA125, SCC, CFA等水平t3 .細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查 早期診斷宮頸癌復(fù)發(fā)有較大的臨床價(jià)值，特別是 中心性復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)采用。若隨訪中常規(guī)采用可提高早期診斷率（46.7%86.7%,章文華等），對(duì)放療后至局部復(fù)發(fā)，應(yīng)放療后陰道局部上皮之改變，萎縮壞死等， 準(zhǔn)確性受到限制，故較少采

6、用，可疑者應(yīng)直接活檢。4 .影像學(xué)檢查 常規(guī)胸部X線檢查，月g、盆腔CT或MRI、B超、同位素 骨掃描，靜脈腎盂造影等。PET-CT檢查：為盆腔內(nèi)外復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要依據(jù)，對(duì)治療計(jì)劃制定和治療 效果之監(jiān)測(cè)也有重要指導(dǎo)價(jià)值。（二）診斷確診是病理組織學(xué)診斷：中心性復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)在陰道鏡指導(dǎo)下，或直接性多 點(diǎn)活檢，或行ECC,及內(nèi)膜診刮活檢等；宮旁或盆腔側(cè)壁復(fù)發(fā)，可在 B超指 引下（或CT定位下）行穿刺活檢；肺及骨轉(zhuǎn)移等，根據(jù)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)行臨床診斷。重視與以下情況鑒別（主要指放療后復(fù)發(fā)）：放療之局部反應(yīng)與未控復(fù)發(fā) 鑒別放療后愈合時(shí)間長(zhǎng)，局部炎性壞死使病理檢查難確診。宮旁復(fù)發(fā)與宮旁 纖維化 臨床檢

7、查不同體征，動(dòng)態(tài)觀察，F(xiàn)NA協(xié)助診斷（假陰性率高）。重視隨訪和SCC-Ag檢測(cè)在輔助診斷中之作用文獻(xiàn)報(bào)道20%76%宮頸放療和術(shù)后復(fù)發(fā)診斷時(shí)無(wú)癥狀。其診斷主要依據(jù)是SCC-AgT和影象學(xué)檢查進(jìn)一步確診。四、治療（一）治療原則1 .全面評(píng)估 首次治療方法距首次治療的時(shí)間，復(fù)發(fā)腫瘤范圍及部位，患 者一般狀態(tài)及經(jīng)濟(jì)情況。2 .治療原則 根治性手術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)和腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)首選放射治療 （同步放化療），5年生存率可達(dá)33%o若為中心性復(fù)發(fā)癌灶大時(shí)可選手術(shù)治療。 放療后復(fù)發(fā)。原照射野外復(fù)發(fā)選放療或放化療；原照射野內(nèi)之復(fù)發(fā)，中心性復(fù)發(fā)選用手術(shù)治療，若不能手術(shù)切除行再次放射時(shí)療效差，并發(fā)癥高，有爭(zhēng)議。 晚

8、期或?qū)m頸癌采用同期放化療，或單純放療或化療行姑息治療。（二）治療方法1 .放射治療 復(fù)發(fā)癌的放療應(yīng)以體外照射為主，亦可根據(jù)復(fù)發(fā)的部位，大 小及放療反應(yīng)選用腔內(nèi)或組織間隙插植放射治療。一般月中瘤劑量（DT）4045Gy,最好采用三維適形放療（調(diào)強(qiáng)適形放療），因其可使高劑量照射區(qū)在三維方向上 與月中瘤靶區(qū)形狀一致，滿足靶區(qū)劑量要求（臨床靶區(qū)CTV,計(jì)劃靶區(qū)PTV,月中瘤靶區(qū)GTV）,由于提高靶區(qū)內(nèi)月中瘤照射劑量，局部控制率減輕了對(duì)正常組織照 射劑量，減輕了損傷及并發(fā)癥。其劑量（GTV）可達(dá)6070Gy （常規(guī)全盆劑量 4050Gy+局部適形的調(diào)強(qiáng)2530Gy）,用200300cGy/次,35次/周

9、完成。同期放化療（radiochemotherap»目前已廣泛應(yīng)用于晚期宮頸癌之治療，今 年來(lái)多家報(bào)道對(duì)晚期宮頸癌 5年無(wú)瘤生存率已達(dá) 40%59.7% （總緩解率可達(dá) 90%）,顯著高于單純放療（30%）,及姑息性化療（0%）。已成為對(duì)晚期宮頸癌 之常規(guī)治療方法。術(shù)后陰道殘端復(fù)發(fā)：體外放療完成后可加腔內(nèi)放療以提高對(duì)腫瘤的局部控制 率。據(jù)報(bào)道（Ito等，1997） CR 83%, 10年生存率63%。對(duì)原照射區(qū)復(fù)發(fā)：即放療后在照射區(qū)復(fù)發(fā)，若用再放射治療療效差，并發(fā)癥高達(dá) 30%50%,對(duì)患者生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響。故僅對(duì)少數(shù)嚴(yán)格選擇后肢復(fù)發(fā)癌患者 采用。2 .化療 化療對(duì)晚期或復(fù)發(fā)宮頸癌

10、之治療已受到重視，多用于同步放化療 或作為新輔助化療。新輔助化療（Neochemotherapy不僅用于Ib2-II2 ,部分IIb 的局部晚期患者，對(duì)III-IVa期宮頸癌之局部月中瘤有效率亦高 72%,但未提高5 年生存率及降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率?；熕幬锛胺桨福阂凿X類(lèi)為基礎(chǔ)之聯(lián)合方案為最有效藥物，如： Bleomycin, 5-Fu, MMC , VCR, IFO, Taxol, Docetaxel, Gemcitabine 等與鋁類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用 （Taxol+DDP,有效率 S.Ca.57.7%,腺癌 81%, 2005）。3 .手術(shù)治療4 ）中心型復(fù)發(fā)性宮頸癌手術(shù)治療（盆腔臟器清掃術(shù)之選用及注意

11、事項(xiàng)）Pelvic Exenteration Brunschuig于1948年首次描述此種術(shù)式，一直用作晚期 和復(fù)發(fā)性宮頸癌之手術(shù)治療術(shù)式。5 應(yīng)癥：放療后復(fù)發(fā)性宮頸癌（中央型復(fù)發(fā)，25%復(fù)發(fā)癌）；盆腔原發(fā)或轉(zhuǎn)移癌之治療：陰道癌、外陰癌、直腸癌；為根治性手術(shù)（僅在屢管形成性 作為姑息性）。特點(diǎn)：手術(shù)范圍廣；術(shù)前術(shù)后處理復(fù)雜；病員耐受性要求技能高，要 求團(tuán)隊(duì)合作，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥復(fù)發(fā)率高，及心理狀況影響治療?；颊吣挲g50歲以上，個(gè)體變化多，為月中瘤治療中心高級(jí)婦癌專(zhuān)家面臨的應(yīng)該解決之問(wèn)題。組織學(xué)檢查確診：FNA,活檢（盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者斜角 肌淋巴結(jié)活檢）。術(shù)式：全盆腔臟器消除術(shù)；

12、前盆腔臟器清除術(shù)；后盆腔臟器清除術(shù)。 術(shù)前準(zhǔn)備：全面檢查，腸道準(zhǔn)備，抗生素使用。6 ）宮頸癌盆側(cè)壁復(fù)發(fā)治療（CORT和LEER術(shù)式）宮頸癌盆側(cè)壁復(fù)發(fā)：對(duì)少數(shù)未曾接收過(guò)手術(shù)后放療之患者，可選用放療或化療緩解癥狀。對(duì)95%曾接受過(guò)盆腔輔助性放療后之盆側(cè)壁復(fù)發(fā)治療治療是極 困難的。診斷：術(shù)后或CT后出現(xiàn)下肢月中脹，腰鼾部，盆腔或下肢疼痛，腎積水三聯(lián) 征中一個(gè)或多個(gè)癥狀。檢查：盆側(cè)壁包塊（三合診）或影像學(xué)（ MRI）檢查月中瘤 累及盆側(cè)壁。活檢：組織學(xué)上病理類(lèi)型與原發(fā)癌一致方可診斷為盆側(cè)壁復(fù)發(fā)。治療：完整切除盆側(cè)病灶常不可能要求保留重要影響下肢功能之血管及神 經(jīng)。選用手術(shù)和放射聯(lián)合治療方法 （ com

13、bined operatiu and radiotherapeutic treatment, CORT）,此種手術(shù)使放療后復(fù)發(fā)之月中瘤部位可再次接受高劑量之局部 放射。擴(kuò)大盆腔內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)（Laterally extended endopelvic resection, LEEFR 指手術(shù)切除盆側(cè)壁部近復(fù)發(fā)灶肌肉部分（盆底側(cè)）（閉孔內(nèi)肌，恥尾肌，骼尾肌等），切除骼內(nèi)血管之壁支。并發(fā)癥（嚴(yán)重）25%,手術(shù)死亡5%,術(shù)后無(wú)瘤生存時(shí)間延長(zhǎng)，生活質(zhì)量升 Mi。生存率（嚴(yán)格控制適應(yīng)癥）：5yr. SR 40%50% （Hockel, 1999,20003）。技術(shù)要求高：處理出血（腹主動(dòng)脈阻斷），骼內(nèi)動(dòng)、靜脈結(jié)扎。五、預(yù)后晚期和復(fù)發(fā)性宮頸癌預(yù)后極差，5年生存率III期為30%50%, IV期5% 15%,局部