多發(fā)性骨髓瘤臨床路徑

1、多發(fā)性骨髓瘤臨床路徑（2016年版）一、多發(fā)性骨髓瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為多發(fā)性骨髓瘤（ICD-10 : C90.0, M97320/3）。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（二）診斷依據(jù)根據(jù)中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南 （黃曉軍等，2015年修 訂）、血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南、沈悌主編，科學(xué)生版社，2008年，第三版）、«International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple mye

2、loma»（2014）。（一）化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：1 .血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類；肝腎功能、血鈣、國-微球蛋白、免疫球蛋白及輕鏈定量、血清 /尿蛋白電泳、血/尿免疫固定電泳； 由凝血；感染相關(guān)標(biāo)志。2 .骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化）。3 .流式免疫分型。4 .細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析，F(xiàn)ISH（IgH重排、17P （p53缺失）、 13q14缺失、1q2 1擴(kuò)增；若FISH檢測IgH重排陽性，則進(jìn)一步檢測 t(4 ; 14)、t(11 ; 14)、t(14 ; 16)、t(14 ; 20)等5 .骨髓活檢、免疫組化。6 .全身骨骼片或C俄PET-CT必要時(shí)行腎活檢或髓外腫塊活 檢。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1 .

3、活動性（有癥狀）多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足第1條及第2條，加上第3條中任何1項(xiàng)）。（1）骨髓單克隆漿細(xì)胞比例A10%和/或組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤；（2）血清和/或尿由現(xiàn)單克隆城白；（3）骨髓瘤引起的相關(guān)表現(xiàn)。靶器官損害表現(xiàn)（CRAB）c校正血清鈣2. 75 mmol/LR腎功能損害（肌酊清除率40 ml/min或肌酊177umol/ L）A貧血（血紅蛋白低于正常下限 20g/L或100 g/L）B溶骨性破壞，通過影像學(xué)檢查 （x線片、CTg PET- CT）顯示1處或多處溶骨性病變。無靶器官損害表現(xiàn)，但由現(xiàn)以下1項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)異常（SLiM）s骨髓單克隆漿細(xì)胞比例 /60%Li受累/非受累血清

4、游離輕鏈比100;MMRI檢查由現(xiàn)>1處5 mM上局灶性骨質(zhì)破壞。2.無癥狀骨髓瘤(冒煙型骨髓瘤)診斷標(biāo)準(zhǔn)(需滿足第3條，加上第1條和/或第2條)。(1)血清單克隆 健白IgG>30 g /L, IgA>1g/L(參照NCCN 指南2015)或24 h尿輕鏈A 1 g ；(2)骨髓單克隆漿細(xì)胞比例 10%60%;(3)無相關(guān)器官及組織的損害(無SLiM、CRA薛終末器官損 害表現(xiàn)，包括溶骨改變)。3.分型依照異常增殖的免疫球蛋白類型分為：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。每一種又 可以根據(jù)輕鏈類型分為 儂和人型。4.分期按照傳統(tǒng)的

5、Durie Salmon(DS)分期體系和國際分期體系 (ISS)進(jìn)行分期。(1) . Dufie Salmon分期體系： 分期：I期：滿足以下所有條件：.血紅蛋白 >100 g/L：.血 清鈣w 2. 65 mmol/L(11 . 5 nqI /d1);.骨骼 合片：骨骼 結(jié)構(gòu)正?；蚬切凸铝⑿詽{細(xì)胞瘤；.血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低：IgG v 50 g/L; lgA<30 g/L;本周蛋白 <4 g/24 h;n期：不符合I和田期的所有患者;ID期：滿足以下1個(gè)或多個(gè)條件：血紅蛋白 <85 g/L; 血清鈣>2. 65 mmo/L(11. 5 mg/d1);骨骼檢查

6、中溶骨病變大 于3處；血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率高：IgG>70 g/L; IgA>50g/L;本周蛋白 >12 g/24 h。亞型：A亞型：腎功能正常肌酊清除率>40 ml/min或血清肌酊水 平<177 umol/L(2. 0 mg/d1);B亞型：腎功能不全肌酊清除率w 40 ml/min或血清肌酊水 平n 177umo/L(2.0 mg /d1)。(2)國際分期體系(ISS)及修改的國際分期體系(R-ISS) ISS標(biāo)準(zhǔn)：I 期：B 2MG<3.5mJ L和白蛋白 >35g/L;n期：不符合1和田期的所有患者；田期：B 2 MG>5.5 m

7、g/ L。R-ISS標(biāo)準(zhǔn)：I期：ISS I期和細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)?；颊咄瑫r(shí) LDHE常水平n期：不符合R-ISSI和田期的所有患者；田期：ISSlll期同時(shí)細(xì)胞遺傳學(xué)高危患者或LDK于正常水平。治療開始于患者診斷和分型明確后。(三)選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南、NCC斯南、mSMART南等。MMt要長期的治療：從誘導(dǎo)、鞏固（包括移植） 、到維持的一個(gè) 完整的治療過程，即整體治療（total therapy , TT）策略。由 于M懼有高度異質(zhì)性，隨著對疾病本質(zhì)認(rèn)識的深入，MM勺治療也逐漸發(fā)展根據(jù)危險(xiǎn)度分層的個(gè)體化治療策略。目前的危險(xiǎn)度分層主要依據(jù)患者的生化、腎功能、細(xì)胞遺傳學(xué)和基因

8、表達(dá)譜等。根據(jù)患者的上述特征，對選擇治療方案具有指導(dǎo)意義：1.現(xiàn)已證實(shí)包含硼替佐米的方案可能克服包括高B 2微球蛋白、腎功能損害、13q-、t（4;14）等因素對預(yù)后的不良影響；而 17p-或基因表達(dá)譜 高危的患者，現(xiàn)今的治療（包括 HDT/ASCT口新藥）均不能有效消 除對預(yù)后的不良影響，需要探索更佳有效的藥物和治療方法。2.另一方面，根據(jù)患者的危險(xiǎn)度分層，選擇患者接受不同強(qiáng)度的誘導(dǎo)、鞏固和維持治療（如美國MaycE學(xué)中心根據(jù)mSMAFRT險(xiǎn)度分 層指導(dǎo)的治療策略），使患者獲得治療療效和毒性平衡的最佳化， 同時(shí)也優(yōu)化利用社會和醫(yī)療資源。誘導(dǎo)治療一般為4-5療程，可選方案：1 .（V）DTPA

9、CE:每4到6周1療程，適合年輕高危體能狀態(tài)良好 的患者。硼替佐米 1.3mg/m2 d1,4, 8, 11地塞米松 30mg（體表面積 <1.8m2）/40mg（體表面積>1.8m2） d1-4沙利度胺50mg/晚開始，無明顯不良反應(yīng)則一周后加量至100mg/晚，最大至200mg/晚順粕10mg/m2, d1-4持續(xù)96小時(shí)靜點(diǎn)阿霉素9mg/m減表阿霉素15mg/m2, d1-4持續(xù)靜點(diǎn)，或脂質(zhì) 體阿霉素30-40 mg/m2 d1CTX 400mg/m2 d1-4持續(xù)96小時(shí)靜點(diǎn)VP-16 40mg/m2 , d1-4 持續(xù) 96小時(shí)靜點(diǎn)2 .PAd/BCd:每 3-4 周 1

10、 療程硼替佐米（Bzb） 1.3mg/ m2,第 1、4、8、11天阿霉素9mg/m減表阿霉素15mg/m2, d1-4持續(xù)靜點(diǎn)，或脂質(zhì) 體阿霉素 30-40 mg/m2 d1 （復(fù)方環(huán)磷酰胺片 300-500mg/m2, d1,8,15 ）地塞米松（DXM 20mg/d，第 1、2、4、5、8、9、11、12 天3 .TA （Q d:每3-4周1療程沙利度胺（Thal） 200mg/d,第1-28天阿霉素9mg/m減表阿霉素15mg/m2, d1-4持續(xù)靜點(diǎn)，或脂質(zhì) 體阿霉素 30-40 mg/m2 d1 （復(fù)方環(huán)磷酰胺片 300-500mg/m2, d1,8,15 ）地塞米松（DXM 20

11、mg/d ,第 1-4、8-11 天4 . BdT:每3-4周1療程硼替佐米 1.3mg/m2 d1,4,8,11地塞米松 20mg d1,2 d4,5 d8,9 d11,12沙利度胺200mg/晚，持續(xù)口服5 .RCd/RDd:每4周1療程來那度胺25mg d1-21脂質(zhì)體阿霉素30-40 mg/m2 di （復(fù)方環(huán)磷酰胺片 300-500mg/m2, d1,8,15 ）地塞米松（DXM 20mg/d ,第 1-4、8-11 天6 . MdT適合于不適合移植的患者，每4周1療程馬法蘭 6mg/m2 d1-4地塞米松 40mg d1,8,15,22沙利度胺200mg/晚，持續(xù)口服7 . MPV

12、每4到6周1療程馬法蘭 6mg/m2 d1-4強(qiáng)的松 60mg/m2 d1-4硼替佐米 1.3mg/m2 d1,4,8,118 .MPT:每4到6周1療程馬法蘭 6mg/m2 d1-4強(qiáng)的松 60mg/m2 d1-49 力度胺200mg/晚，持續(xù)口服（二）鞏固治療：經(jīng)誘導(dǎo)治療后為發(fā)生疾病進(jìn)展的患者可以進(jìn)入鞏固治療。1 .不適合自體造血干細(xì)胞移植的患者（年齡n 65歲，或者一般狀態(tài)差，伴有移植禁忌癥）：用原誘導(dǎo)方案鞏固4-5個(gè)療程。2 .適合自體造血干細(xì)胞移植的患者（年齡W 65歲，且一般狀 態(tài)良好，無移植禁忌癥）：以G-CS豉聯(lián)合大劑量環(huán)磷酰胺動員自 體周血干細(xì)胞后，行ASC磯固治療。采集的總

13、有核細(xì)胞數(shù)：> （3-5） X108/Kg； CD34名田胞數(shù):>2X 106/Kg。預(yù)處理方案：靜脈 Mel 200mg/町 -2夭±丫31: 1.3mg/町-6、-3、+1天，如果不能購買到馬法蘭可參考國內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的移植 中心制定的預(yù)處理方案。（三）維持治療：經(jīng)鞏固治療后為發(fā)生疾病進(jìn)展的患者可以進(jìn)入維持治療。維持治療的最佳持續(xù)時(shí)間目前尚無定論，可以維持治療2年或維持治療直至疾病進(jìn)展?？蛇x方案：1. T （d）:每28天1療程。沙利度胺（Thal） 200mg/d,第1-28天地塞米松（DXM 20mg 第1、8、15天2. R （d）:每28天1療程。來那度胺（Len）

14、 25mg/d,第1-21天地塞米松（DXM 20mg 第1、8、15天3. 有周圍神經(jīng)病變的患者可考慮，干擾素治療（四）、支持治療以及并發(fā)癥防治：1 .骨病的治療：1.1 二磷酸鹽（帕米磷酸二鈉及嚏來瞬酸）：適合所有有癥狀（包括骨質(zhì)疏松）的病人； 在臨床試驗(yàn)中可考慮給冒煙型骨髓 瘤或I期骨髓瘤應(yīng)用二磷酸鹽。 這些病人應(yīng)每年進(jìn)行相應(yīng)的骨檢查；應(yīng)用二磷酸鹽時(shí)需監(jiān)測測腎功能；用藥期間注意監(jiān)測下頜骨壞死。1.2 放療：低劑量放療（10-30Gy）可作為控制疼痛、預(yù)防 病理性骨折或者脊髓壓迫的姑息性治療手段； 應(yīng)將放療范圍限制 在受累野，以減少對干細(xì)胞采集或后續(xù)治療的影響。1.3 對于可能由現(xiàn)或已經(jīng)由

15、現(xiàn)的長骨骨折或脊髓壓迫或脊 柱不穩(wěn)定，應(yīng)請矯形科/骨科會診；1.4 對于有癥狀的脊椎壓縮性骨折應(yīng)考慮椎體成形術(shù)或后 凸成形術(shù)。2 .高鈣血癥：水化/吠塞米利尿；二磷酸鹽；皮質(zhì)激素和/或降鈣素。3 .高粘質(zhì)血癥：有癥狀的高粘質(zhì)血癥應(yīng)考慮血漿置換。4 .貧血：輸紅細(xì)胞、 EPO5 .感染：當(dāng)反復(fù)由現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重感染科考慮靜脈輸注 人丙種球蛋白；如果應(yīng)用大劑量地塞米松（A320mg/療程）治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行皰疹及真菌的預(yù)防性治療；如果應(yīng)用硼替佐米治療應(yīng)進(jìn)行帶狀皰疹的預(yù)防。6 .腎功能不全：持續(xù)水化避免腎功能衰竭； 避免應(yīng)用NSAIDs； 避免靜脈造影；血漿置換；并不是移植的禁忌癥；長期應(yīng)用二磷酸鹽需監(jiān)測

16、腎功能。7 .高粘/血栓形成：接受以沙利度胺及來那度胺為基礎(chǔ)聯(lián)合地塞米松治療的應(yīng)預(yù)防性抗凝。既往無血栓病史，推薦： 阿司匹林75 mg/d 口服；既往有血栓病史，推薦：低分子量肝素（目標(biāo)INR=23）至少4個(gè)月后，可以改用阿司匹林 75 mg/d 口服。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 21天內(nèi)。（五）由院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好。2,沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（六）變異及原因分析。1 .治療中或治療后有感染、 貧血、由血及其他合并癥者，進(jìn) 行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時(shí)間。2 .病情進(jìn)展或合并嚴(yán)重并發(fā)癥需要進(jìn)行其他診斷和治療者 退由路徑。、初治MM|缶床路徑表單適用對象：第一診斷為 M

17、M（ICD10: M97320/3）、有治療指征的行誘導(dǎo)化療患者姓名：性別：年齡：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日21天內(nèi)時(shí)間住院第1-2天化療前（住院第3-5天）主 要 診 療 工 作口 詢問病史及體格檢查，完成病歷書寫口 患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書 口開化驗(yàn)檢查單并完成入院化驗(yàn)檢查，包 括骨髓圖片分類、活檢等口 上級醫(yī)師查房，提出初步診斷意見，分 析評估病情，補(bǔ)充必要化驗(yàn)檢查口根據(jù)情況給予必要的對癥支持處理，如 抗感染、輸血、堿化利尿、并發(fā)癥防治 等口住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷 書寫口及時(shí)追問、分析回報(bào)的化驗(yàn)檢查結(jié)果，并觀察患者病情口根據(jù)情況給予必要的預(yù)治

18、療或并發(fā)癥的防治口補(bǔ)充必要的化驗(yàn)檢查口申請必要的相關(guān)科室會診口綜合判斷，明確診斷及分期、預(yù)后口主任查房、制定觀察或治療策略口向患者及家屬談話，介紹病情及治療策略口必要時(shí)簽署靜脈插管同意書，行深靜脈（PICC）插管口患者家屬簽署化療知情同意書口住院醫(yī)師完成病程記錄重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口血液病二級護(hù)理常規(guī)口飲食：普食糖尿病飲食其它口患者既往基礎(chǔ)用藥口抗生素（必要時(shí)）口其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口 血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解 質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查口骨髓穿刺口 骨髓形態(tài)學(xué)、流式、病理、 FISH等檢測口 胸片、心電圖、腹部B超、超聲心動（必 要時(shí)）口病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）口輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）口其它

19、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口抗生素（必要時(shí)）口其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口補(bǔ)充必要的化驗(yàn)檢查 口輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）口其它醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護(hù)理評估口宣教（血液病知識）口宣教（血液病知識） 口輔助完成各種檢查病情 變異 記錄口無 口有，原因：1、2、口無 口有，原因：1、2、護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間化療過程中（一般住院第6-18天）化療Z怵（住院第19-20天）主要 診療口再次查看患者是否適合馬上化療 口住院醫(yī)師完成病程記錄口上級醫(yī)師查房，評估并發(fā)癥情況 口住院醫(yī)師完成病程記錄工作口按照方案化療口 注意觀察體溫、血壓、體重等口止吐及重要臟器保護(hù)口 每日查看患者，注意飲食、二便及并發(fā)癥口 成分輸血、抗感染等支持治療（必