加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見

1、加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見財政部、人社部、國家衛(wèi)計委聯(lián)合發(fā)布關于加強基本醫(yī)療保 險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見，下面是詳細內(nèi)容。關于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費 作用的意見財社20xx242號各省、自治區(qū)、直轄市財政廳（局）、人力資源和社會保障廳 （局）、衛(wèi)生計生委，財政部駐各省、自治區(qū)、直轄市財政監(jiān)察專員辦 事處：我國基本醫(yī)療保險制度自建立以來， 覆蓋范圍不斷擴大，保障 水平逐步提高，在保障參保人員基本醫(yī)療需求、提高群眾健康水平等 方面發(fā)揮了重要作用，但也面臨醫(yī)療費用不合理增長、基金運行壓力 增大等問題，存在中長期不可持續(xù)的風

2、險。不合理增長的醫(yī)療費用部 分抵消了政府投入的效果，加重了社會和個人負擔。為加強基本醫(yī)療 保險基金收支預算管理，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕個人負擔， 確?；踞t(yī)療保險制度和基金可持續(xù)運行，根據(jù)預算法、社會保 險法和國務院有關規(guī)定，現(xiàn)提出如下意見。一、加強基本醫(yī)療保險基金收支預算管理（一）科學編制收支預算。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴格按照"以收定支、 收支平衡、略有結余”的原則編制收支預算。根據(jù)繳費基數(shù)（或繳費標 準）、繳費率、參保人數(shù)等因素，全面、準確、完整編制基本醫(yī)療保 險基金收入預算。地方各級財政部門要按照規(guī)定足額安排行政事業(yè)單 位參加基本醫(yī)療保險單位繳費支出預算；要按照不低于國家規(guī)定標準

3、 以及中央和地方分擔比例，足額安排政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參 保居民的補助支出預算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費用 水平、醫(yī)療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數(shù)、待遇 政策調(diào)整等因素編制年度支出預算。原則上不應編制當年赤字預算， 不得編制基金歷年累計結余赤字預算。除基本醫(yī)療保險待遇支出、用 于大病保險支出、轉移支出、上解上級支出、補助下級支出外，原則 上不應編制其他支出預算。確需編制其他支出預算或編制預算時需動 用歷年累計結余彌補當年支出的，需符合社會保險基金財務制度有關 規(guī)定，并作出詳細說明，報同級人民政府審批。各地要在做好年度預 算工作基礎上，根據(jù)國家關于社會保險基金預

4、算和中期財政規(guī)劃具體 部署和安排，結合地方中期財政規(guī)劃，做好基本醫(yī)療保險基金中期收 支測算工作。（二）依法足額征收保費。各統(tǒng)籌地區(qū)要進一步擴大基本醫(yī)療保 險覆蓋范圍，確保應保盡保。要加強和規(guī)范職工基本醫(yī)療保險費征收 管理，做好繳費基數(shù)核定和日常稽核等工作， 確保依法按時足額征收 職工基本醫(yī)療保險費。要按照不低于國家規(guī)定的標準足額征收城鄉(xiāng)居 民基本醫(yī)療保險個人繳費，逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民可支配 收入相銜接機制，穩(wěn)步提高個人繳費占總體籌資的比重。 統(tǒng)籌地區(qū)財 政部門要按規(guī)定及時將各級財政安排的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助 資金撥付至社會保險基金財政專戶。加大監(jiān)督檢查力度，進一步提高 征收率，杜

5、絕違規(guī)緩繳、減免和拖欠等行為，確保應收盡收。（三）規(guī)范個人賬戶支出。加強職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支出 管理，個人賬戶原則上不得用于非醫(yī)療支出。逐步優(yōu)化統(tǒng)賬結構，提 高統(tǒng)籌基金共濟和支付能力。同步改革門診費用支付方式，開展門診 費用統(tǒng)籌，逐步提高門診大病及慢性病保障水平， 確保參保人員門診 保障水平不降低。（四）完善待遇支付政策?；踞t(yī)療保險待遇標準要與籌資水平 及當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相適應。提高基本醫(yī)療保障水平不應超過基本醫(yī) 療保險基金承受能力。在確?；鹗罩胶獾那疤嵯?，合理提高基本 醫(yī)療保險報銷封頂線，全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險和重特大疾病醫(yī)療 救助，切實落實各項制度保障責任，做好政策銜接，形成

6、制度合力， 穩(wěn)步提高大病保障水平，緩解因病致貧、因病返貧。結合推進分級診 療制度建設，完善參保人員在不同層級醫(yī)療機構就醫(yī)的差別化支付政 策，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險支付政策的引導約束作用， 促進患者有序 流動。適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例，對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線。 合理拉開基層、縣級 和城市大醫(yī)院間報銷水平差距，引導參保患者有序就診，減少無序就 醫(yī)造成的不必要支出。（五）堅持基金精算平衡。地方各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政等部門要開展基本醫(yī)療保險基金中長期精算， 并于每年6月 底前完成上年度精算報告。參考精算結果，及時完善本地區(qū)基本醫(yī)療 保險實施辦法

7、，確?；鹁闫胶狻６?、嚴格基本醫(yī)療保險基金預算執(zhí)行（一）嚴格收支預算執(zhí)行?；踞t(yī)療保險基金預算應嚴格按照批 準的預算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調(diào)整?；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機構 應按規(guī)定報告預算執(zhí)行情況。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減 少收入，應當編制基本醫(yī)療保險基金預算調(diào)整方案， 按社會保險基金 預算調(diào)整程序經(jīng)批準后執(zhí)行。（二）實施全程實時監(jiān)控。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照國家統(tǒng)一規(guī)劃和部 署，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用實行事前提醒、 事中監(jiān)控、事后審核的全程實時監(jiān)管。重點對藥品、高值醫(yī)用耗材使 用情況及大型醫(yī)用設備檢查等醫(yī)療行為進行跟蹤監(jiān)測評估，及時發(fā)現(xiàn) 違規(guī)行為，并依據(jù)社會保險法、執(zhí)

8、業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條 例等有關法律法規(guī)和定點協(xié)議對相關醫(yī)療機構及醫(yī)務人員做出相應 處罰，促進診療行為規(guī)范，防止發(fā)生不合理醫(yī)療費用支出。（三）做好相關信息披露。推進基本醫(yī)療保險基金預算及執(zhí)行情 況向社會公開?；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機構要按規(guī)定公開參保人員醫(yī)療保 險待遇政策及享受情況等信息，接受社會各界的監(jiān)督。定點醫(yī)療機構 要按規(guī)定及時公開醫(yī)院收支情況、醫(yī)藥價格、次均門診及住院費用、 主要病種例均費用等信息，各級衛(wèi)生計生、人力資源社會保障等部門 要對各定點醫(yī)療機構費用指標進行排序，定期公布排序結果。三、實施基本醫(yī)療保險支付方式改革（一）全面改革支付方式。各統(tǒng)籌地區(qū)要結合本地實際，全面實 施以總額預算

9、為基礎，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相 關分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結合，適應不同人群、不同 疾病及醫(yī)療服務特點的復合支付方式， 逐步減少按項目付費，將支付 方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構和醫(yī)療服務。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險激勵 約束和控制醫(yī)療費用不合理增長作用，促進醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動 控制成本和費用，提高醫(yī)療資源和基金使用效率，從源頭上減輕參保 人員醫(yī)藥費用負擔。各統(tǒng)籌地區(qū)要按要求制定出臺全面推進基本醫(yī)療 保險支付方式改革實施方案，要對支付方式改革效果進行定期評估， 并及時改進完善。各省級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要通過設 立專家?guī)?、改革案例庫等方式，加強對統(tǒng)籌地區(qū)的指

10、導。（二）建立質(zhì)量控制機制。完善服務協(xié)議管理和定點醫(yī)療機構考 核辦法，在全面改革支付方式的同時，建立健全對定點醫(yī)療機構服務 數(shù)量及質(zhì)量的考核評價機制。適應不同支付方式的特點，完善考核辦 法，并將考核結果與基金支付掛鉤，避免醫(yī)療機構為控制成本推諉病 人、減少必要服務或降低服務質(zhì)量。（三）建立激勵約束機制。建立健全"結余留用、合理超支分擔" 的激勵約束機制，激勵醫(yī)療機構提高服務效率和質(zhì)量。實行按病種付 費、按人頭付費、按床日付費等支付方式的地區(qū)，醫(yī)療機構實際發(fā)生 費用低于約定支付標準的，結余部分由醫(yī)療機構留用 ；實際費用超過 約定支付標準的，超出部分由醫(yī)療機構承擔，對于合理超支

11、部分，可 在協(xié)商談判基礎上，由醫(yī)療機構和醫(yī)療保險基金分擔。（四）建立談判協(xié)商機制。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障、衛(wèi)生計 生、財政等相關部門應指導基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構建 立談判協(xié)商機制，鼓勵參保人員代表參與談判協(xié)商過程。支付方式改 革方案要確保醫(yī)療保險基金可承受、群眾負擔總體不增加、醫(yī)療機構 有激勵。堅持公平、公正、公開，要確保定點醫(yī)療機構參與支付方式 改革方案制定及實施全過程。（五）同步推進配套改革。按照國務院統(tǒng)一部署，大力推動醫(yī)保、 醫(yī)療、醫(yī)藥"三醫(yī)"聯(lián)動改革，加快推進公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構 體制機制改革，改革醫(yī)療服務價格形成機制，制定醫(yī)療保險藥品支付 標準

12、，大力整頓藥品生產(chǎn)流通秩序，采取綜合措施，有效控制醫(yī)療費 用不合理增長。四、加強考核通報和組織實施（一）建立績效考核機制。各地要加強對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構 的績效考核，將預算編制、費用控制、服務質(zhì)量等納入考核范圍，促 使其工作重心從審核報銷向費用控制、 加強收支預算管理、提高服務 質(zhì)量轉移。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)探索建立與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作績 效掛鉤的激勵機制。（二）建立表揚通報機制。"十三五"期間，財政部、人力資源社 會保障部、國家衛(wèi)生計生委將聯(lián)合對各地加強收支預算管理、 推進支 付方式改革、控制醫(yī)療費用不合理增長等情況進行考核（考核指標見 附件），對工作推進快、成效好的省份予以通報表揚，對工作進度滯后的省份予以通報批評。將通報考核內(nèi)容納入財政部駐各?。▍^(qū)、市） 財政監(jiān)察專員辦事處審核范圍。（三）做好組織實施工作。各地要充分認識加強基本醫(yī)療保險基 金預算管理、控制醫(yī)療費用不合理增長的重要性和緊迫性， 將此項工 作作為今后一段時間完善醫(yī)療保險制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重 點任務抓好落實。要明確各自職責，加強