體外循環(huán)建立撤除及注意事項

1、體外循環(huán)建立、撤出及注意事項術前準備1 .消除一切感染病灶。2 .糾正營養(yǎng)不良、貧血以及肝、腎和其他臟器功能障礙。3 .糾正心力衰竭，或使病人處于可能的最佳狀態(tài)。4 .術前48小時停用毛地黃類藥及利尿藥。5 .術前1周用普通飲食，以利調(diào)整電解質(zhì)平衡，如病人長期服用利尿藥，則術前 1周將口服氯化鉀適量增加，以利克服體內(nèi)鉀的不足。6 .術前3日開始用抗生素預防感染，手術當日術前用藥時，給一個劑量抗生素。7 .重癥病人術前1周起靜脈點滴葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液（GIK）,以保護 心肌。8 .術前應對病人進行心理治療，消除顧慮，增強醫(yī)患合作。讓病人了解手術過程 可能出現(xiàn)的各種情況，以利病人主動配合。

2、手術步驟1 .切口 胸骨正中切口是標準的體外循環(huán)心臟直視手術切口，它顯露好，適合任何部位的心臟手術。切口起自月骨切跡稍下，達劍突下約5cni2 .鋸開胸骨 沿正中用電刀切開胸骨骨膜，分離胸骨切跡達胸骨后；然后解剖劍 突及分離胸骨后間隙。切除劍突后，用風（電）動鋸沿中線將胸骨縱行鋸開。骨 膜用電凝止血，胸骨用骨蠟止血。3 .切開心包 縱行正中切開心包，上達升主動脈反折部，下達膈肌，切口下段向 兩側(cè)各切一側(cè)口以利顯露。之后將心包切緣縫合于雙側(cè)胸骨外的軟組織， 用撐開 器撐開胸骨，顯露心臟圖1-13。4 .心外探查 探查主動脈、肺動脈、左右心房、左右心室、上下腔靜脈和肺靜脈 的大小、張力以及是否有震

3、顫，還要檢查是否存在左上腔靜脈及其他心外可以發(fā) 現(xiàn)的畸形。5 .建立體外循環(huán)腔靜脈套帶：先將主動脈和肺動脈間的間隙分開， 行開主動脈套帶，牽拉開主 動脈上的帶向左，顯露上腔靜脈內(nèi)側(cè)，用直角鉗沿上腔靜脈內(nèi)側(cè)繞過其后套帶。用同樣方法用下腔套帶鉗繞下腔靜脈套帶備用。動脈插管：在升主動脈的遠端，用7號線作兩個同心荷包縫合，均不穿透血管， 縫于主動脈的外膜，荷包線的開口左右各一。將荷包線套入止血器，以備插管時止血和固定。將荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素(3mg/kg)后用小 圓(尖)刃刀在荷包中央切一略小于動脈插管口徑的切口，退出刀刃的同時將動脈插管送入升主動脈切口內(nèi)，立即收緊兩個荷包線的止血

4、器，并用粗絲線將動脈 插管與止血器固定在一起。最后將動脈插管固定在切口邊緣或撐開器的葉柄上， 將插管與人工心肺機連接。腔靜脈插管：于右心耳和右心房各縫一荷包線，套以止血器，然后切口，插入 上下腔靜脈插管(一般先插經(jīng)心耳上腔管)，收緊止血器。用粗絲線圍繞插管結(jié) 扎切口以下23mmW心耳和心房壁，并用此結(jié)扎線固定上下腔插管以防滑脫。 將上下腔插管與人工心肺機連接。冷心停搏液灌注插管：在升主動脈根部前側(cè)外膜作一褥式縫合， 將其套入止血 器。將冷心停搏液灌注針頭排盡氣體后刺入褥式縫合線的中央部位進入升主動脈 內(nèi)，抽緊止血器，將插管和止血器用粗線固定在一起。將插管與灌注裝置連接。左心引流插管：可選用下列

5、二者之一：左房引流 于右上肺靜脈根部與左房的連接部作一大的褥式縫合，套以止血器，在褥式縫線圈內(nèi)切一小口后，將左房引流管插入左心房，收緊止血器，并用粗絲 線結(jié)扎，把引流管與止血器固定在一起。將引流管與人工心肺機連接。左室引流 某些病人應用左室引流效果更佳，在左室近心尖無血管區(qū)作一褥式縫 合，套上止血器，在褥式縫合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管， 收緊止血器，將引流管與止血器固定在一起。將引流管連接于人工心肺機系統(tǒng)。檢查所有管道及其連接均無錯誤，肯定各通道沒有任何障礙，即可開始體外循環(huán)， 并行循環(huán)數(shù)分鐘后，阻斷上、下腔靜脈，進入完全體外循環(huán)，此時上、下腔靜脈 血液完全經(jīng)插管流入人工心肺

6、機，不流入右房。同時進行血液降溫。阻斷開主動脈：在全身溫度降到30c左右時，提起開主動脈套帶，用主動脈阻斷鉗，阻斷開主動脈。立即由主動脈根部的灌注管灌入4c冷心停搏液(1015ml/kg),同時心臟表面用4c冰鹽水或冰屑降溫，以使心臟迅速停搏圖1-4。 體外循環(huán)的運轉(zhuǎn)指標如下：平均動脈壓 5.339.33kPa(6090mmHg)中心靜脈壓 0.591.18kPa(612cmH2O)體溫 一般手術28c左右；復雜心臟手術可用深低溫 20c25c.心肌溫度 保持在15c20 C 0流量 5060ml/kg為中流量；7080ml/kg為高流量，臨床常用高流量。兒童 與嬰幼兒流量應高于成人。稀釋度

7、細胞壓積一般在25%- 30流右。血氣分析 PaO2 13.3 26.6kPa(100 200mmHg)PvO2 3.3 5.3kPa(25 40mmHg)pH 7.35 7.45。PaCO2 4.6 6.0kPa(35 45mmHg)尿量 210ml/kg/小時。血鉀 在體外循環(huán)運轉(zhuǎn)過程中 K+保持在46mmol/L,每小時應給氯化鉀 1 2mmol/kg。肝素化 人體按3mg/kg；預充液1mg/100ml；運轉(zhuǎn)1小時后，經(jīng)人工心肺機補充 肝素半量。運轉(zhuǎn)過程中ACT應保在600秒左右。6 .終止體外循環(huán)復溫：心內(nèi)主要操作完成后，可開始復溫，但心臟局部仍需要低溫保護。排氣：心臟切口縫合完畢即

8、可進行心尖插針排氣， 主動脈根部插針排氣，或?qū)?灌注針拔掉，通過主動脈壁上的針孔排氣。排氣前將心包內(nèi)冰屑或冰鹽水清除。開放主動脈：開放升主動脈阻斷鉗，此時應保證左心引流通暢，防止左心膨脹。 除顫：開放開主動脈阻斷鉗后，如條件合適，心臟多能自動復跳，如不復跳， 可用電擊去顫，一般用直流電550瓦稍。除顫前應查血氣及離子，如不正常， 應立即給以糾正，保證在生理條件下復蘇成功。復跳后應保持一段時間心臟處于 無負荷跳動，以利心肌功能恢復。輔助循環(huán)：復蘇后開放上、下腔阻斷帶，使完全體外循環(huán)轉(zhuǎn)變成為并行循環(huán)， 以輔助心臟搏動，降低心臟負擔。心內(nèi)操作時間越長，需要輔助循環(huán)的時間也越 長，以利心臟代謝及功能的

9、恢復。停止體外循環(huán)：體外循環(huán)停機的條件是：體溫達36 C；平均動脈壓810.66kPa（6080mmHg）手術野無重要出血；血氣分析報告正常；血離子 正常；無嚴重心律紊亂。停機前可使用血管擴張藥與利尿藥，如硝普鈉、速尿 等，使人工心肺機內(nèi)存血逐漸減少，對人體實現(xiàn)正平衡。到停機時，機內(nèi)只留下 最低限度維持運轉(zhuǎn)所必需的血量。停機后要繼續(xù)用動脈泵緩慢輸血，以防止血量 不足，也要防止輸入速度過快而致心臟膨脹，損害心肌功能。中和肝素：根據(jù)ACTM定值計算魚精蛋白用量；或按 1 ： 1的數(shù)量給魚精蛋白 中和體內(nèi)肝素。防止使用魚精蛋白過量或不足。補充鉀：終止體外循環(huán)之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不夠理

10、想，可 用速尿，此時最易發(fā)生低血鉀所致心律紊亂。補鉀量應根據(jù)尿量及血清鉀的監(jiān)測： 一般每排出500ml尿應輸入0.71.0g氯化鉀，為防止液體過度負荷，可用 6： 100015 ： 1000氯化鉀溶液靜脈點滴，需注意高濃度的鉀要從大靜脈內(nèi)插管輸 入，周圍靜脈輸入高濃度鉀難以保證通暢。補充血容量：停機后，創(chuàng)面仍不斷失血，加上利尿（尿流常較快），因此應立 即輸入新鮮血及血漿以補充血容量之不足。血與血漿的比例可根據(jù)細胞壓積及血 紅蛋白測定數(shù)值來決定。拔管：停機之后，在病情穩(wěn)定的條件下，可拔去上腔插管，將下腔插管退到右 心房內(nèi)。如病情繼續(xù)穩(wěn)定，可將下腔插管拔除。如果不需要再輸入機內(nèi)血液，應 盡可能早拔

11、除動脈插管。同時在主動脈插管處的結(jié)扎線范圍內(nèi)注射魚精蛋白，經(jīng) 主動脈內(nèi)注射魚精蛋白極少引起血壓下降。術中注意事項1 .解剖、切除劍突時常易損傷兩側(cè)腹壁上動脈的分支，應妥善止血。2 .切開心包，顯露心臟，建立體外循環(huán)前，應通過心外探查，偶爾進行心內(nèi)探查， 進一步確定診斷，或修正診斷及改變手術設計。3 .對先天性心臟病病人要常規(guī)檢查有無左上腔靜脈及有無合并動脈導管未閉。4 .上下腔靜脈套帶有困難者，血管張力或右房張力大，或有粘連難以分離者，可 先在右房插管，待體外循環(huán)開始后，心臟及腔靜脈張力下降后再進行套帶； 套帶 時如發(fā)生腔靜脈破裂，可迅速經(jīng)右心耳將管插入破裂的上（下）腔靜脈，同時用 手指捏住或

12、壓迫破口制止出血，啟動體外循環(huán)，待心臟張力下降后，修補破口。5 .體外循環(huán)啟動后應隨時檢查上、下腔靜脈引流是否滿意，中心靜脈壓是否升高， 左心引流是否通暢，心臟是否膨脹，以便及時發(fā)現(xiàn)并排除故障。6 .心內(nèi)操作要輕柔、細致，要以最小的損傷，最短的時間完成手術，并取得最佳 的手術效果。7 .阻斷開主動脈進行心停搏液灌注時，應及早將右房切開減壓，以免右心膨脹。 如切開右房（室）時發(fā)現(xiàn)有大量血涌出，應考慮兩種可能：升主動脈阻斷不全； 下腔靜脈阻斷不全，或左上腔靜脈沒有阻斷。確定后應加以糾正，即可使手術 野清晰。8 .手術結(jié)束時應及早排除心腔內(nèi)的氣體， 盡早開放開主動脈阻斷鉗。如不自動復 跳，應及時去顫

13、，勿使心室纖顫時間過長。應依靠監(jiān)測血離子及血氣分析來保證 復蘇時內(nèi)環(huán)境處于生理狀態(tài)。9 .血管擴張藥的應用重癥病人可于復溫開始時靜滴硝普鈉，以減低周圍血管阻 力，減輕左心負擔，增加心排出量；有利于機器余血輸入體內(nèi)；加強利尿，有利 于將體內(nèi)多余的水及早排出。一般用量常在 0.53g/kg/分，很少需要超過5 仙g/kg/分。需根據(jù)病人具體情況調(diào)整速度或用量。10 .心肌保護 心肌保護的總原則是增加能量儲備， 減少能量消耗；開始手術前， 著重于術中，繼續(xù)鞏固于術后。冷心停搏液的灌注：目前應用最廣的是冷化學心停搏液， 其主要成分是氯化鉀 1520mmol/L、鎂、鈉、鈣和葡萄糖等。多數(shù)學者主張用含鈣

14、 0.51.0mmol/L , 但亦有用無鈣心停搏液，其滲透壓應略高于正常，一般主張在340360毫滲量左右。酸堿度應略偏堿，即pH在7.60左右。溫度為4C。冷心停搏液要在開主 動脈阻斷鉗的近端灌入主動脈進入冠狀動脈內(nèi)，壓力為5.36.6kPa（4050mmHg左右。用量為1015ml/kg,要求在34分鐘內(nèi)注完。手術中每隔20 30分鐘再灌注一次，其量可酌減，但在復蘇前一次的灌注液應減低鉀的含量為 5mmol/L,以免影響復蘇。近年來主張心停搏液自冠狀靜脈竇灌入稱為逆灌，或 者順灌和逆灌相結(jié)合使用。心表降溫：灌注心停搏液的同時，用冰屑或冰鹽水灌入心包腔進行心臟表面降 溫。對有明顯心肌肥厚的

15、病人同時用冰鹽水灌入心腔，以增加全心降溫效果，使心肌溫度保護在15c20GIK溶液的應用：術前、術后均可用 GIK溶液靜脈點滴，以提高心肌糖原的儲 備，及改善心肌的能量代謝。充分左心減壓：充分左心減壓，不但可使手術野清晰，而且是心肌保護重要的 一環(huán)。在主動脈瓣有關閉不全的心臟，灌注心停搏液時，要間斷有節(jié)奏地擠壓左 室，使漏入左心室的心停搏液被擠入冠狀動脈，增強冷心停搏液的作用，同時也避免左室膨脹造成的損害。血管擴張藥的應用：血管擴張藥可減輕心臟的前后負荷，使心肌以較低的能耗 就能增加心排出量；同時也擴張冠狀血管和肺血管，有利于心肺功能的改善。即 使是血壓偏低，亦非血管擴張藥的禁忌證，可以在用血

16、管擴張藥的同時使用多巴 胺或多巴酚丁胺或兩者合用，依靠調(diào)節(jié)兩種藥的用量（即依靠調(diào)整兩種藥的濃度 和靜點時的滴數(shù)），可使低血壓的病人逐漸改善，不但不致引起血壓下降，反而 可使血壓逐漸恢復正常，改善全身微循環(huán)。術后處理1 .低心排出量的處理 正常心排血指數(shù)是2.54.4L/m2體表面積。低排的診斷 不能依據(jù)單一的體征或癥狀，而應依據(jù)病人的全面情況進行判斷。其診斷依據(jù)如 下：煩躁不安、憂慮或淡漠；周圍脈搏細而速；皮膚冷濕，甲床紫荊； 尿少，成人每小時尿量少于 30ml;低血氧癥；血壓多偏低，但低排時也可 以血壓正常或偏高；心排血指數(shù) 2.5L/m2 0處理低排要針對原因，尤其應強 調(diào)預防。低血容量：

17、停止體外循環(huán)前應盡可能將機器血輸入體內(nèi)，即停機前要求適當 正平衡；停機后要將機內(nèi)余血緩慢輸入。一般要求平均動脈壓達8 8.66kPa(6080mmHg)中心靜脈壓 22.67kPa(1520mmH)g。停止機器余 血輸入后，立即開始輸入庫存血，輸入的速度及量應依據(jù)血液動力學變化， 排尿 速度，平均動脈壓和中心靜脈壓進行調(diào)整。但要避免輸入血或液體過多、過快， 以免心臟過度負荷或發(fā)生肺水月中。 有些病人應進行左房測壓對輸血進行指導。體外循環(huán)剛終止時，尿流常很快。這時血容量變化較快，應嚴密監(jiān)測動、靜脈壓 和左房壓的變化，并可定期查細胞壓積和血色素，以指導輸血速度和量。心功能不全的處理：體外循環(huán)手術后

18、低心排血量的病人常有周圍血管阻力增加。應用血管擴張藥?？筛纳菩呐K功能，減輕心臟前后負荷。低排嚴重者可在用 血管擴張藥的同時使用正性藥物， 既可強心，又可減輕心臟負荷，如應用硝普鈉 0.55pg/kg - min,對減輕前后負荷有較好的效應。 需要強調(diào)的是血壓低不是 應用硝普鈉的禁忌證，在應用硝普鈉的同時加用多巴胺210/kg min,既可減輕心臟的前后負荷，增加心排出量，又可改善心、腎的血液供應，升高血壓、 降低周圍阻力，改善微循環(huán)，?？墒寡h(huán)逐漸穩(wěn)定。但調(diào)整兩種藥達到合適的輸 入速度需要一段平衡過程。心臟復蘇后不要急于終止體外循環(huán)，應給予一定時限 的輔助循環(huán)，有助于心臟功能的恢復，對于預防低

19、排將起一定作用；即使在停止 體外循環(huán)后，如病人發(fā)生心功能不全，可再度進行體外循環(huán)輔助心臟排血， 有利 心功能的恢復，常起著治療低排的作用。嚴重的病人用主動脈內(nèi)球囊反搏?？擅?顯改善。心包堵塞的處理：心包堵塞的處理關鍵是及時確診、 迅速處理，猶豫不決常導 致災難性的結(jié)果。有如下幾點時應考慮有心包堵塞的可能性：臨床沒有心功能 不全的其他因素(如心肌保護欠佳，畸形或病變糾正不徹底，血流量不足等)， 然而表現(xiàn)低排，對正性藥反應不佳者；胸管引流出血量偏多，或引流量特別少； 胸管引流量突然減少或出現(xiàn)凝血塊； 頸靜脈怒張，靜脈壓升高；動脈壓下 降，脈壓差變窄，用正性藥不改善者。一旦確診，應緊急送進手術室，手

20、術清除 血塊、積血并徹底止血，如情況緊爭，可于病室內(nèi)將切口下段打開，用戴有消毒 手套的手指伸入心包內(nèi)，即有血涌出或有血塊排出，病情頓時改善，然后急送手 術室，進行徹底處理。要注意心包堵塞可發(fā)生于手術后 3日內(nèi)，而且此后仍可發(fā) 生遲延性的心包堵塞。2 .心律紊亂的處理體外循環(huán)術后心律紊亂最主要的原因是低鉀。因此，防止低 鉀是預防心律紊亂的重要環(huán)節(jié)。術前應充分糾正體內(nèi)鉀缺失，術中要按常規(guī)給鉀， 術后要依據(jù)尿量及血鉀測定結(jié)果進行補鉀。室上性心動過速的處理：異搏定510mg1|注，為目前首選藥物。心得安 10mg口服或氨酰心安25mg口服。甲氧胺510mg靜注或1020mg肌注。 興奮迷走神經(jīng)藥，如新

21、斯的明 0.51.0mg肌注。苯妥英鈉100mgi1注。氯 化鉀可用0.4%0.6%靜點。毛地黃類：西地蘭0.40.8mg靜注(未曾用過者)， 每2小時后再靜注0.10.2mg, 24小時內(nèi)不超過1.2mg。同步直流電復律： 各種不同藥物無效者可用此法，但毛地黃中毒者不宜用。心房起搏超速抑制， 用高于其頻率的速率起搏，20秒后突然停止起搏?？赊D(zhuǎn)為竇性心律。房顫：西地蘭或狄戈辛靜注，亦可用電復律或超速起搏方法。房撲：可用異搏定，B受體阻滯劑或洋地黃制劑及起搏超速法。室性早搏：偶發(fā)室性早搏可不必處理。反復出現(xiàn)時，可用利多卡因 50100mg靜注或13mg/kgmin靜滴，如系毛地黃中毒所致可以用苯

22、妥英鈉50100mg靜注或靜點。室速：利多卡因靜注，如反復出現(xiàn)可13mg/kg min,靜脈點滴。電復3 .酸堿與電解質(zhì)平衡失調(diào)的處理：常見酸堿平衡失調(diào)是代謝性酸中毒。 堿缺失> 3mmol/L, pH<7.35, PaCO24.0kPa （30mmHg就應糾正。計算公式如下： 總細胞外堿缺失=堿缺失 mmol數(shù)x 0.3 x體重用5%NaHCO3充1/2總堿缺失量。半小時后復查血氣后決定進一步糾正的用量。體外循環(huán)術后最嚴重的電解質(zhì)紊亂是低鉀， 尤其術前長期用利尿藥的病人，其總 體鉀常是低的，盡管血清鉀測定可以正常，但心肌細胞內(nèi)鉀可能偏低。因此，保 持鉀的平衡要開始于術前強有力的補

23、鉀，體外循環(huán)術中要以12mmol/kg/小時補充，終止體外循環(huán)后要根據(jù)尿量補鉀，每排出500ml尿要補氯化鉀0.7g1.0g , 力求血清鉀保持在 45mmol/L低鈣?？蓪е滦募」δ懿蝗?，如輸庫血量較大均應適當補鈣。4 .防止液體過度負荷 由于血液稀釋法的應用，或術前存在一定的心功能障礙， 體外循環(huán)結(jié)束后，體內(nèi)有一定的水潴留。因此，術后72小時內(nèi)應保持液體負平衡，特別是心功能不全時，更應嚴格控制水和鈉的輸入。體外循環(huán)結(jié)束后常自然 利尿，如利尿不理想，應考慮是否有心臟功能或腎臟功能不佳，或膠體滲透壓不夠。除針對原因進行處理外，還可應用利尿劑如速尿靜注。但需注意利尿與血容 量的關系，及利尿與低鉀

24、的關系，應反復進行離子監(jiān)測，使能保持動態(tài)平衡。5 .出血的處理 體外循環(huán)術后出血有一定的發(fā)生率，關鍵在于預防，即手術中， 尤其體外循環(huán)終止后，要耐心細致地徹底止血。術后滲血多的處理是：等量補 充新鮮血液；輸入干凍血漿；輸入血小板；適當使用止血劑。但如出血較 猛，特別是在動態(tài)觀察中沒有減少趨勢， 應當機立斷，在病人尚未發(fā)生休克前送 手術室進行止血。6 .輔助呼吸 體外循環(huán)術后，如循環(huán)穩(wěn)定，無出血可能性，無嚴重離子紊亂致心 律紊亂，無肺部并發(fā)癥，自主呼吸交換量充足，呼吸頻率合適（30次/分以下）， 血氣分析結(jié)果正常，且病人已清醒，可以在手術室內(nèi)拔管。但如病人系重癥心臟 病，或以上情況有一定異常，則需要人工呼吸，保證充分氣體交換，以減輕心臟 負荷，有利術后恢復。一般術后進行612小時的人工呼吸很有幫助。在應用人 工呼吸器時，要在短時間內(nèi)進行數(shù)次血氣分析， 據(jù)以調(diào)整呼吸機的參數(shù)。當確定 合適于該病人的參數(shù)后，血氣分析可改為 46小時一次，或每日兩次。要注意 呼吸道管理，保證通暢，保證氣體交換充分；定期吸引分泌物，預防感染；如同 步不理想，可消去自主呼吸，保證交換充足，減輕