體溫脈搏呼吸的測(cè)量

1、體 溫、 脈 搏、 呼 吸 測(cè) ¥【目的】動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸的變化，判斷體溫、脈搏、呼吸有無(wú)異常，協(xié)助臨床診斷?！竟ぷ髑榫芭c任務(wù)】王先生，40歲，身高180GR1體重80kg,因心悸、胸悶、頭痛、肌肉關(guān) 節(jié)、痛食欲減退，加重一周入院。作為值班護(hù)士，為病人測(cè)量生命體征。【評(píng)估】1、患者30分鐘內(nèi)無(wú)進(jìn)食、喝冷熱飲料、運(yùn)動(dòng)、冷熱療法，如果有應(yīng)間隔時(shí) 間30分鐘再測(cè)。2、環(huán)境安靜、舒適【計(jì)劃】1、護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、洗手、戴口罩。2、病人準(zhǔn)備：患者了解測(cè)量體溫、脈搏、呼吸的目的、方法、配合要點(diǎn)及 注意事項(xiàng)，測(cè)量前30分鐘內(nèi)無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張或恐懼等影響測(cè)量值的因素。3、用物準(zhǔn)備：(1)治

2、療車上層：治療盤(pán)內(nèi)置盛有清潔體溫計(jì)的干燥容器一個(gè)，盛有消毒液 的容器一個(gè)，浸有消毒液紗布的彎盤(pán)、記錄本、筆及有秒針的表，若測(cè)量肛 溫另外備潤(rùn)滑油、棉簽、衛(wèi)生紙。治療盤(pán)外置手消液。(2)治療車下層：醫(yī)療垃圾筒、生活垃圾筒。4、環(huán)境準(zhǔn)備：光線充足，安靜、整潔。測(cè)量肛溫環(huán)境隱蔽?！緦?shí)施】1、準(zhǔn)備：洗手、戴口罩一備齊、檢查用物，查體溫計(jì)有無(wú)破損及甩至35c以下，一攜至床邊核對(duì)患者，向患者解釋操作的目的、方法及配合事項(xiàng)。了解有無(wú)影響體溫、脈搏、呼吸測(cè)量值的因素 2、測(cè)量體溫口腔溫度協(xié)助患者取仰臥位、側(cè)臥位、半坐臥位、端坐位一將口表體溫計(jì)放在舌 下熱窩將口表水銀端斜放于舌下熱窩處，囑患者閉唇含住口表，匆用

3、牙咬體 溫計(jì)，用鼻呼吸一測(cè)量3分鐘，擦凈體溫計(jì)，正確讀數(shù)，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié) 果一再次核對(duì)患者身份一協(xié)助患者取舒適體位，為患者整理衣物，床單位一 將體溫計(jì)浸泡于盛有消毒液的容器中腋下溫度協(xié)助患者取仰臥位、側(cè)臥位、半坐臥位、端坐位一擦干腋窩，將腋表體 溫計(jì)放于腋窩處，囑病人夾緊體溫計(jì)，緊貼皮膚，屈臂過(guò)胸一測(cè)量10分鐘,擦凈體溫計(jì)，正確讀數(shù)，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果-再次核對(duì)患者身份一協(xié)助患 者整理衣物，床單位一將體溫計(jì)浸泡于盛有消毒液的容器中腋下溫度協(xié)助患者取俯臥位、側(cè)臥位一暴露測(cè)量部位便于測(cè)量，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋一潤(rùn)滑肛表水銀端便于測(cè)量，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋一輕輕插入肛門(mén)34cm,嬰兒，幼兒，固定肛表-測(cè)量3分

4、鐘，用消毒紗布擦凈體溫計(jì)，正確讀數(shù)，獲 得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果-再次核對(duì)患者身份一協(xié)助患者整理衣物，床單位一將體溫計(jì)浸泡于盛有消毒液的容器中3、測(cè)量脈搏協(xié)助患者取舒適體位一以示指、中指、無(wú)名指的指端放在模動(dòng)脈搏動(dòng)處， 壓力大小以能清晰觸及脈搏波動(dòng)為宜一若觸摸不清可用聽(tīng)診器測(cè)心率。注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)弱、動(dòng)脈管壁的彈性、緊張度-一般情況測(cè)量30秒，將所測(cè)得的數(shù)值乘以2即可。異常情況、脈搏異常、危重患者測(cè)量 1分鐘一再次 核對(duì)患者身份協(xié)助患者取舒適體位，為患者整理衣物、床單位 4、測(cè)量呼吸協(xié)助患者取舒適體位-將測(cè)量脈搏的手繼續(xù)放在動(dòng)脈搏動(dòng)處，眼睛觀察患者胸腹起伏（一起一伏是一次呼吸）計(jì)數(shù)呼吸的頻率，觀察呼

5、吸的節(jié)律、 深淺度、音響以及有無(wú)呼吸困難等，分散患者注意力一讓患者處于自然呼吸 的狀態(tài)一般情況測(cè)量30秒，將所測(cè)得的數(shù)值乘以2即可。異常呼吸、嬰幼 兒或危重患者測(cè)量1分鐘一危重患者呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用少許棉花纖 維置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動(dòng)起伏的次數(shù)即可一再次核對(duì)患者身 份5、取適量手消毒液，消毒雙手一告知患者測(cè)量結(jié)果，相關(guān)注意事項(xiàng)，異常 時(shí)做出合理解釋，感謝患者合作一垃圾分類處理，接觸過(guò)患者的放入醫(yī)用垃 圾桶，未接觸患者的放入生活垃圾桶一洗手，脫口罩-將測(cè)量結(jié)果正確繪制 于體溫單。、【注意事項(xiàng)】1 .心血管疾病、大手術(shù)及危重患者測(cè)脈搏、呼吸時(shí)計(jì)數(shù)1分金中。2 .進(jìn)食冷熱食物或熱坐

6、浴、灌腸，應(yīng) 30分鐘后測(cè)口溫、肛溫。3 .劇烈運(yùn)動(dòng)應(yīng)休息，安靜后再做檢查。4 .發(fā)現(xiàn)異常，認(rèn)真傾聽(tīng)病人主訴，給予解釋、安慰，及時(shí)處理。體溫、脈搏、呼吸測(cè)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目要求得分扣分 原因得分素質(zhì)要求（5分）服飾、鞋帽整潔儀表大方，舉止端莊語(yǔ)百柔和恰當(dāng)，態(tài)度和藹口親122評(píng)估（4分）病情、影響因素、心理狀況、合作程度等核對(duì)22操作前準(zhǔn)備（6分）護(hù)土洗手，戴口罩2環(huán)境環(huán)境舒適2用物用物齊全，放置合理2操作過(guò)程（56 分）病人準(zhǔn)備用物推至床旁放在合適位置核對(duì)、解釋、取得配合選擇合適體位142測(cè)量體溫選擇測(cè)量部位再次檢查體溫計(jì)是否在35 C以下體溫計(jì)放置位置、方法準(zhǔn)確囑病人注意事項(xiàng)及測(cè)量時(shí)間5355測(cè)量測(cè)量部位、方法正確計(jì)數(shù)時(shí)間符合要求64脈搏測(cè)量數(shù)值準(zhǔn)確，誤差小于4/分4測(cè)量 呼 吸測(cè)量方法正確計(jì)數(shù)時(shí)間符合要求測(cè)量數(shù)值準(zhǔn)確，誤差小于4/分222記錄記錄脈搏、呼吸數(shù)值、方法準(zhǔn)確檢視體溫計(jì)方法準(zhǔn)確記錄體溫?cái)?shù)值準(zhǔn)確443操作后（18 分）協(xié)助病人取舒適臥位，整理床單位，洗手體溫計(jì)消毒方法正確繪制體溫單：符號(hào)、顏色、連