Barthle指數(shù)評定量表

1、Barthle指數(shù)評定量表序號項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1逬食1050-2洗澡50-3修飾50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅影1510509平姻亍走15105010上下樓梯1050-Barthel指數(shù)總分：_分注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個項(xiàng)目對應(yīng)的得分上劃 5日常生活能力評定Barthel指數(shù)評分細(xì)則1. 進(jìn)食指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉 子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分:可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5 分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）0 分：需極大幫助

2、或完全依賴他人2. 洗澡:5 分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成。0 分：在洗澡過程中需他人幫助。3. 修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5 分：可自己獨(dú)立完成0 分：需他人幫助4. 穿衣：包括穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨(dú)立完成5 分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理，如系扣 子、拉拉鏈、系鞋帶等 L0 分：需極大幫助或完全依賴他人。5. 大便控制10分：可控制大便5 分：偶爾失控0 分：完全失控6. 小便控制10分：可控制小便5 分：偶爾失控0 分：完全失控7. 如廁：包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分：可獨(dú)立完成。5 分：需部分幫助（需他人

3、攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲 等）。0 分：需極大幫助或完全依賴他人。&床椅轉(zhuǎn)移：15分：可獨(dú)立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5 分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0 分：完全依賴他人9.平地行走：15分：可獨(dú)立在平地上行走 45m10分：需部分幫助（需他人攙扶、或使用拐杖、助行器等輔助 用具）5分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪 椅上自行在平地上移動）0 分：完全依賴他人10上下樓梯:10分：可獨(dú)立上下樓梯5 分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖）0 分：需極大幫助或完全依賴他自理能力分級自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度失能

4、總分 S40分全部需他人照護(hù)中度失能總分 4160分大部分需他人照護(hù)輕度失能總分 6199分少部分需他人照護(hù)未失能總分 100分無需他人照護(hù)重慶市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評定申請表K息參基姓名性別聯(lián)系電話身份證號碼現(xiàn)居地址代苕人 尙息姓名聯(lián)系電話身份證11V ； I與參保初次申請復(fù)評申請根據(jù)重慶市長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定,評估人員需要對待遇申請人員生活自理能力等盾況 進(jìn)行評估?，F(xiàn)溫馨提示您現(xiàn)溫馨提示您: :1、 在申請失能等級評定時，失能評定機(jī)構(gòu)將先預(yù)收失能評定費(fèi)。經(jīng)評定達(dá)到重度失 能標(biāo)準(zhǔn)的,失能評定費(fèi)將退還申請人，未達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，失能評定費(fèi)不予退還。未達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，失能評定費(fèi)不予退還。 建議

5、您在申請前做好自我評估。2、 相關(guān)工作人員將會到護(hù)理機(jī)構(gòu)或家中查看病人病歷資料、詢問病情、查體、錄音、 錄像以及采集指紋信息等，申請人及家屬應(yīng)給予積極配合。對不能配合的,將終止本次 失能等級評定。申明：本人已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容，填寫內(nèi)容真實(shí)有效，理解并愿意配合做好相關(guān)工申明：本人已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容，填寫內(nèi)容真實(shí)有效，理解并愿意配合做好相關(guān)工 作。作。參保人簽字或指紋：代理人簽字：材料審核結(jié)論:申請接收機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話：經(jīng)辦人員簽字：機(jī)構(gòu)審核童年月日注：本表一式兩份,參保人和申請接收機(jī)構(gòu)各一份。最后一欄由申請接收機(jī)構(gòu)填寫,其他欄由參保人或家屬填寫。重慶市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評定結(jié)論書被評定人：_身份證號碼:_根據(jù)重慶市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評走管理辦法（試 行）（渝醫(yī)保發(fā)（2018 16號），經(jīng)失能評走