承包商及監(jiān)理專用表格

1、自備電廠項目承包商及監(jiān)理專用表格自備電廠工程監(jiān)理部2013年3月目錄A 類用表（施工承包商用表）A.1 施工組織設(shè)計報審表 3A.2 施工方案報審表 2A.3 工程開工報審表 3A.4 工程材料 /構(gòu)配件/設(shè)備供應(yīng)商資質(zhì)報審表 4A.5 工程材料 /構(gòu)配件/設(shè)備報審表 5A.6 主要施工計量器具、檢測儀器 （表 ）報驗表 6A.7 主要施工計量器具、檢測儀器（表）統(tǒng)計表 7A.8 焊接 /試驗人員報驗表 7A.9 焊接 /試驗人員統(tǒng)計表 7A.10 特種作業(yè)人員報驗表 10A.11 特種作業(yè)人員統(tǒng)計表 10A.12 工程質(zhì)量檢測單位資質(zhì)報審表 12A.13 分包商資質(zhì)報審表 13A.14 關(guān)鍵

2、工序開工申請單 14A.15 監(jiān)理通知回復(fù)單 15A.16 工程控制網(wǎng)測量報驗單 16A.17 施工測量定位報驗單 17A.18 施工質(zhì)量檢驗項目劃分報審表 18A.19 隱蔽工程報驗單 19A.20 整改復(fù)查報審表 20A.21 工程施工 （調(diào)試）進(jìn)度計劃 /調(diào)整計劃報審表 21A.22 變更工期申請表 21A.23 復(fù)工申請表 23A.24 工程變更設(shè)計報審表 24A.25 調(diào)試方案報審表 25A.26 保溫工程施工申請單 26A.27 分項 /分部工程報驗單 27A.28 土建交付安裝中間驗收交接表 28A.29 安裝交付調(diào)試中間驗收交接表 29A.30 設(shè)備 /材料開箱申請表 30A.

3、31 設(shè)備 /材料缺陷通知單 31A.32 設(shè)備 /材料缺陷處理報驗表 32A.33 工程質(zhì)量問題 /事故報告單 33A.34 工程質(zhì)量問題 /事故處理方案報審表 34A.35 工程質(zhì)量問題 /事故處理結(jié)果報驗表 35A.36 工程月付款申報表 36A.37 工程變更費(fèi)用報審表 37A.38 工程簽證 /索賠報審表 38A.39 工程竣工報驗單 39A.40 工程項目竣工（完成）結(jié)算申請單 40A.41 質(zhì)保金支付申請表 41A.42 工程變更設(shè)計聯(lián)系單 42A.43 工程聯(lián)系單 43A.44 開 工 報 告 44A.45 項目管理人員報驗表 45A.46 項目管理人員統(tǒng)計表 45A.47 設(shè)

4、計變更反饋單 47A.48 大中型施工機(jī)械進(jìn)場 /出場申報表 48B類用表（監(jiān)理用表）B.1 監(jiān)理工程師通知單 48B.2 工程暫停令 49B.3-1 監(jiān)理工作聯(lián)系單 50B.3-2 監(jiān)理意見 51B.4 工程進(jìn)度一級網(wǎng)絡(luò)計劃報審表 52B.5 監(jiān)理文件報審表 53B.6 工程監(jiān)理費(fèi)付款報審表 54B.7 工程質(zhì)量中間驗收申請表 55B.8 工程竣工預(yù)驗收申請表 56B.9 會議紀(jì)要 57會議簽到表 58B.10 監(jiān)理月報 59B.11 項目監(jiān)理大事記 61B.12 監(jiān)理工作日志 63B.13 旁站監(jiān)理記錄表 64B.14 檢驗批工程質(zhì)量驗收統(tǒng)計表 65B.15 工程驗評記錄統(tǒng)計報審表 66B

5、.16 工程試驗記錄匯總表 67B.17 工程付款申請匯總表 68B.18 設(shè)計變更通知單匯總表 69表式編制及使用說明1. 用表說明本表式為江蘇中能硅業(yè)科技發(fā)展有限公司自備電廠項目工程部監(jiān)理部依照國家火 電工程監(jiān)理典型表式，并結(jié)合本工程具體特點編制而成。2. 編號說明2.1 編號由三段組成 ,形式為 : 項目工程編號：（技改 2013-01 號） 第一段為參建單位代碼（ 承包商用表 ）：江蘇電建一公司： （ SDJY） 第一段為監(jiān)理代碼（ 監(jiān)理用表 ）：黑龍江百信建設(shè)工程監(jiān)理有限公司： （BXJL ） 第二段為專業(yè)代號：如下 2.2 第三段序列流水號（流水號為三位數(shù)） 。2.2 專業(yè)代號：“

6、TJ”代表土建； “GL”代表鍋爐；“QJ”代表汽機(jī)；“NT”代表暖通；“DQ” 代表電氣；“ RK”代表熱控（自動控制）；“ HS”代表化學(xué)環(huán)保及水工；“ M ”代表輸 煤；“GD”代表管道；“JPS'代表給排水；“XF ”代表消防；“SB”代表設(shè)備；“AQ” 代表安全 “ BW”代表防腐保溫；“HJ”代表焊接；“ E”代表經(jīng)濟(jì)；“ P”代表計劃；“X”代表機(jī)械；“A”代表質(zhì)量、安全、文明；“F”代表資料；“Z”代表綜合；“WZ” 代表物資。2.3 由于進(jìn)場材料報驗單的特殊性，其編號方法作如下規(guī)定：用表單位、流水號編寫方法不變，專業(yè)代碼改為兩大類型，安裝：AZ、建筑：JZ2.4 供應(yīng)

7、商資質(zhì)報審表專業(yè)代號統(tǒng)一用綜合類， Z。3. 格式要求3.1、規(guī)格統(tǒng)一為A4（210 X 297）mm ,70克以上復(fù)印紙，圖表一般采用A3（420mm X 297mm ）或A4紙型。頁邊距統(tǒng)一為上 2.0厘米、下2.0厘米、左2.5厘米、右1.5 厘米，裝訂線在左邊。工程名稱統(tǒng)一為“江蘇中能硅業(yè)科技發(fā)展有限公司自備電廠項目 工程部”，表式名稱統(tǒng)一為三號宋體加粗并居中。表號、編號、項目名稱（項目名稱填 寫本工程合同標(biāo)段名稱） 、表內(nèi)內(nèi)容字體統(tǒng)一為宋體小四號字。3.2、表格內(nèi)容填寫應(yīng)采用合格的書寫材料，統(tǒng)一使用黑色碳素墨水或黑色簽字筆 書寫，不得使用園珠筆、純藍(lán)墨水及復(fù)寫紙復(fù)寫，所有表格不得復(fù)印

8、，計算機(jī)打印文件 表格應(yīng)采用激光打印機(jī)并保證打印質(zhì)量。3.3、單位（企業(yè)）代碼填寫清楚，專業(yè)分類代碼明確，表號標(biāo)識準(zhǔn)確，編號規(guī)范。 各參建單位的專業(yè)流水號應(yīng)保持連續(xù)，并不得采用按日期的流水號，各單位、各專業(yè)間 須統(tǒng)一。3.4、文件份數(shù)要求：各種資料表格有關(guān)簽署單位各存一份，承包商份數(shù)自定，確 ?？⒐r有二份原件給業(yè)主歸檔。過程資料無業(yè)主簽署最后統(tǒng)一移交給業(yè)主。3.5、文件資料歸檔按照“誰提出、誰收集、誰整理移交”的原則，工程竣工后按 業(yè)主方有關(guān)要求移交業(yè)主。4. 因江蘇中能硅業(yè)科技發(fā)展有限公司自備電廠項目工程部已成立安委會， 在安委會的建 議下，以下報審表增加安監(jiān)部一欄， 請各施工方今后按新表

9、報審。 變更表格的表號如下： A.2 A.3 A.4 A.8 A.10 A.13 A.45A.1施工組織設(shè)計報審表編號:項目編號：技改2013-01號工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部:我方編制的施工組織設(shè)計已經(jīng)審定，現(xiàn)報上，請予審批。附件：施工組織設(shè)計承包商（章）項目經(jīng)理:監(jiān)理部審查意見:監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師:總監(jiān)理工程師:業(yè)主審批意見:專業(yè)工程師:專業(yè)主管:A.2施工方案報審表編號:工程名稱項目編號：技改2013-01號單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：我方編制的施工方案已經(jīng)審定，現(xiàn)報上，請予審批附件：施工方案承包商（章）項目經(jīng)理：監(jiān)理部審查意見:監(jiān)

10、理部（章）安全監(jiān)理工程師： 監(jiān)理工程師: 總監(jiān)理工程師：業(yè)主審批意見:專業(yè)工程師：專業(yè)主管:A.3工程開工報審表編號:項目編號：技改2013-01號工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：我方承建的項目的施工準(zhǔn)備工作已完成，具備開工條件，計劃與 年 月 日開工，請予審批。1. 施工組織設(shè)計，專業(yè)施工組織設(shè)計、施工技術(shù)方案已批準(zhǔn)；2. 勞動力已按計劃進(jìn)場；3. 機(jī)械設(shè)備已進(jìn)場，并布置就緒；4. 管理人員已全部到位；5. 開工所需的施工圖紙已到，并已交底、會審；6. 開工所需的材料、設(shè)備已進(jìn)場；7. 開工前的各種手續(xù)已辦妥（見附件）。承包商（章）根據(jù)以上條件，可以滿足連續(xù)施工要求

11、。項目經(jīng)理：年月日監(jiān)理部核查意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年月日安全監(jiān)理工程師年月日總監(jiān)理工程師：年月日業(yè)主審批意見：工程部：年月日安監(jiān)部：年月日審核：年月日批準(zhǔn)：年月日附件：（復(fù)印件）編號:項目編號：技改2013-01號工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：根據(jù)本工程要求，經(jīng)我方審查，單位生產(chǎn)的產(chǎn)品,符合設(shè)計圖紙的要求，現(xiàn)將有關(guān)該單位的資質(zhì)證書資料報上，請審批。附件：營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、有關(guān)許可證等資料（復(fù)印件）承包商（章） 項目經(jīng)理/副經(jīng)理:監(jiān)理部審查意見:監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：安全監(jiān)理工程師:總監(jiān)理工程師：業(yè)主審批意見:年月日年月日年月日年月日工程部:計劃部:審核:

12、批 準(zhǔn):注1.本表也適用于非標(biāo)件承制單位的資質(zhì)審報；2.當(dāng)其他單位采購時，則由采購單位填報;項目編號：技改2013-01號編號:工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：我方于年月日進(jìn)場的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備如下（見附件）?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述部位：請予審核。附件：1.數(shù)量清單2.質(zhì)量證明文件承包商（章）項目經(jīng)理/副經(jīng)理：年 月日監(jiān)理部審查意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年 月日A.6主要施工計量器具、檢測儀器（表）報驗表項目編號：技改2013-01號編號:工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：我方于年 月日進(jìn)場的計量器具、檢測儀器（表

13、）（見附件）?，F(xiàn)將其檢驗結(jié)果報上，請查驗。附件：1.統(tǒng)計表2.檢驗合格證（復(fù)印件）承包商（章）項目經(jīng)理/副經(jīng)理：年 月日監(jiān)理部審查意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年 月日A.7主要施工計量器具、檢測儀器（表）統(tǒng)計表項目編號：技改2013-01號編號:工程名稱器具、儀器名稱及規(guī)格編號檢驗單位受檢日期檢驗結(jié)論A.8焊接/試驗人員報驗表項目編號：技改2013-01號編號：工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：現(xiàn)報上進(jìn)駐本工程的焊接/試驗人員名單，請查驗。今后，如有人員中途調(diào)動，我方將 及時重新報驗。附件：1.人員統(tǒng)計表2證件（復(fù)印件）承包商（章）項目經(jīng)理：年 月 日監(jiān)理部審查意見：

14、監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年 月 日總監(jiān)理工程師：年 月 日業(yè)主審批意見：專業(yè)工程師：年 月日專業(yè)主管：年 月日本表一式四份，由承包商填報，業(yè)主、監(jiān)理部、承包商各存一份。A.9焊接/試驗人員統(tǒng)計表項目編號：技改 2013-01號編號:工程名稱姓名代號發(fā)證單位證件編號有效日期允許作業(yè)項目A.10特種作業(yè)人員報驗表項目編號：技改2013-01號編號:工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部:現(xiàn)報上進(jìn)駐本工程的特種作業(yè)人員名單，請查驗。今后，如有人員中途調(diào)動，我方將及 時重新報驗。附件：1人員統(tǒng)計表2. 證件（復(fù)印件）承包商（章） 項目經(jīng)理:監(jiān)理部審查意見:監(jiān)理部（章） 監(jiān)理工程師:

15、總監(jiān)理工程師:業(yè)主審批意見:專業(yè)工程師: 專業(yè)主管:A.11特種作業(yè)人員統(tǒng)計表項目編號：技改2013-01號編號:工程名稱姓名工種發(fā)證單位證件編號有效日期備注A.12工程質(zhì)量檢測單位資質(zhì)報審表項目編號：技改2013-01號編號：工程名稱致 X 監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部:經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的（檢測單位）具備檢測的資格，能承擔(dān)本工程任務(wù)，可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進(jìn)行檢測。核準(zhǔn)后，我方仍承擔(dān)工程質(zhì)量責(zé)任，請 予審批。附件：1.營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）；2. 資質(zhì)證書（復(fù)印件）；3. 有關(guān)許可證（復(fù)印件）4. 本項目負(fù)責(zé)人和主要檢測人員的資格證（復(fù)印件）。承包商（章）項目經(jīng)理/副經(jīng)理：年 月

16、 日監(jiān)理部審查意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年月日總監(jiān)理工程師：年月日業(yè)主審批意見：工程部：年月日審核：年 月日批準(zhǔn)：年 月日A.13分包商資質(zhì)報審表編號:項目編號：技改2013-01號工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：根據(jù)工程需要，經(jīng)我單位審查，分包商法人代表具備承包的資格，能承擔(dān)下述工程的任務(wù)，能保證履行合同文件的全部條款。分包后，我方仍負(fù)責(zé)總承包責(zé)任，請予審批。附件:i .分包商證明文件 份張。2 .分包商介紹文件份張。營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）；資質(zhì)證書（復(fù)印件）；有關(guān)許可證（復(fù)印件）；企業(yè)介紹；歷年承包的主要工程介紹； 本項目負(fù)責(zé)人和企業(yè)主要人員履歷介紹。承包商（章）法人代表：年

17、 月 日監(jiān)理部審查意見:監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年 月 日總監(jiān)理工程師：年 月 日業(yè)主審批意見:工程部：年月日計劃部：年月日安監(jiān)部：年月日審核：年月日批準(zhǔn)：年月日A.14關(guān)鍵工序開工申請單工程名稱單位工程名稱上道工序名稱下道工序名稱上道工序驗收時間下道工序擬開工時間下道工序施工準(zhǔn)備情況：質(zhì)檢員：年 月 日施工負(fù)責(zé)人：年 月 日承包商項目部對開工條件的審查意見：質(zhì)檢部：年 月日監(jiān)理部審核意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年 月日項目編號：技改2013-01號編號:注：1.本表一式二份，由承包商填報，審批后的原件由承包商保存作為工序開工證明。2.混凝土澆灌、回填土、結(jié)構(gòu)交砌筑和結(jié)構(gòu)吊裝等工序均填報本單

18、。A.15監(jiān)理通知回復(fù)單工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：我方接到編號為監(jiān)理通知單后，已按要求完成了工作，現(xiàn)報上，請予復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：承包商（章）項目經(jīng)理/副經(jīng)理：年月日監(jiān)理部復(fù)查意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年月日項目編號：技改2013-01號編號:A.16工程控制網(wǎng)測量報驗單項目編號：技改2013-01號編號:工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：我方已完成工程控制網(wǎng)測量工作，請查驗。附件：控制網(wǎng)測量成果單承包商（章）項目經(jīng)理/技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理部查驗意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年 月 日總監(jiān)理工程師：年 月 日A.17施工測量定位報驗單工程名稱單

19、位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：我方已完成工程測量定位（放線）工作，請予查驗。附件：施工測量放線成果單承包商（章） 項目經(jīng)理/技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月日監(jiān)理部查驗意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年 月 日總監(jiān)理工程師：年 月 日項目編號：技改2013-01號編號:項目編號：技改2013-01號編號:工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：我方依據(jù)質(zhì)量檢驗評定標(biāo)準(zhǔn)篇和本工程的設(shè)計，已完成專業(yè)工程項目的施工質(zhì)量檢驗項目劃分表，現(xiàn)報上，請審定。審定后，我方即予正式出版。附件：施工質(zhì)量檢驗項目劃分表承包商（章）項目經(jīng)理/技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月日監(jiān)理部審核意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程

20、師：年 月 日總監(jiān)理工程師：年 月 日A.19隱蔽工程報驗單工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：按規(guī)范和設(shè)計要求，我方已完成工程，并經(jīng)“三檢”驗收合格，現(xiàn)報請查驗。附件：1.隱蔽驗收記錄2.質(zhì)量保證資料承包商（章）項目經(jīng)理/技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月日監(jiān)理部查驗意見：合格，允許進(jìn)入下道工序基本合格，整改后可進(jìn)入下道工序不合格，按整改意見執(zhí)行。不合格，整改后再報監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年 月日項目編號：技改2013-01號編號:A.20整改復(fù)查報審表工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：我方在收到號整改通知單后，已按要求整改完畢，請予復(fù)查。附件：整改情況承包商（

21、章）項目經(jīng)理/副經(jīng)理：年月日監(jiān)理部復(fù)查意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年 月 日總監(jiān)理工程師：年 月 日項目編號：技改2013-01號編號:項目編號：技改2013-01號編號：工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：根據(jù)本工程的一級網(wǎng)絡(luò)進(jìn)度計劃，我方已編制完成 項目的施工進(jìn)度（調(diào)試）進(jìn)度計劃/調(diào)整計劃，特此上報，請予審批。附件：1.進(jìn)度計劃表/調(diào)整進(jìn)度計劃表；2.編制說明承包商（章） 項目經(jīng)理/副經(jīng)理：年 月 日監(jiān)理部審查意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年 月日總監(jiān)理工程師：年 月日業(yè)主審批意見：項目部（章）工程部：年月日計劃部：年月日審核：年月日批準(zhǔn)：年月日A.22變更工期申請

22、表項目編號：技改2013-01號編號：工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：根據(jù)合同 工程規(guī)定應(yīng)于 年_月_ 日竣工，由于原因，要求變更工期（延長或縮短），竣工期（包括已指令變更工期在內(nèi)）從原來的 年 月 日變更至 年 月 日，請 予批準(zhǔn)。附件：變更工期詳細(xì)原因。承包商（章）項目經(jīng)理/副經(jīng)理：年 月 日監(jiān)理部審核意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年 月日總監(jiān)理工程師：年 月日業(yè)主審批意見：項目部（章）工程部：年月日計劃部：年月日審核：年月日批準(zhǔn)：年月日A.23復(fù)工申請表編號:項目編號：技改2013-01號工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部:鑒于除，特報請審

23、查，批準(zhǔn)復(fù)工。附件：具備復(fù)工條件的詳細(xì)說明。項目的停工因素（見停工通知單號）已經(jīng)消承包商（章）項目經(jīng)理：年月日監(jiān)理部復(fù)查意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年月日總監(jiān)理工程師：年月日業(yè)主審批意見：工程部（章） 工程部：年月日審核：年月日批準(zhǔn)：年月日本表一式四份，由承包商填報，業(yè)主、監(jiān)理部、承包商各存一份。A.24工程變更設(shè)計報審表項目編號：技改2013-01號編號：工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：現(xiàn)報上工程變更設(shè)計聯(lián)系單，請審查附件：承包商（章）項目經(jīng)理/技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理部審查意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年 月日總監(jiān)理工程師：年 月日業(yè)主審批意見：工程部（章）專

24、業(yè)工程師：年月日工程部：年月日審核：年月日批準(zhǔn)：年月日A.25調(diào)試方案報審表編號:項目編號：技改2013-01號工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：現(xiàn)報上安裝調(diào)試方案，請審核附件：承包商（章） 項目經(jīng)理/副經(jīng)理:監(jiān)理部審核意見:監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師:業(yè)主審批意見:工程部（章）工程部：年月日審核：年月日批準(zhǔn)：年月日A.26保溫工程施工申請單工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：我方負(fù)責(zé)施工的設(shè)備（管道）已安裝完畢，經(jīng)檢驗，質(zhì)量符合規(guī)定要求，具備保溫施工條件，請查驗。附：質(zhì)量檢驗記錄、保溫材料質(zhì)量保證資料和抽檢試驗報告。承包商（章） 項目經(jīng)

25、理/副經(jīng)理：年 月日監(jiān)理部查驗意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年 月日項目編號：技改2013-01號編號:A.27分項/分部工程報驗單工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：按規(guī)范和設(shè)計要求，已完成（分項、分部）工程，并按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范要求進(jìn)行了自檢，質(zhì)量等級為（合格或優(yōu)良），現(xiàn)報請查驗。附件：自檢資料（質(zhì)量檢驗評定表及質(zhì)量驗收記錄）承包商（章）項目經(jīng)理/技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理部查驗意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年 月 日總監(jiān)理工程師（分部）：年 月日項目編號：技改2013-01號編號:項目編號：技改2013-01號編號：工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)

26、理部:我方負(fù)責(zé)施工的土建工程，經(jīng)檢查，質(zhì)量符合交付安裝條件,請組織查驗。附件：自檢記錄和測量記錄交付單位（章） 技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日接受單位查驗意見：接受單位（章） 技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理部意見：監(jiān)理部（章） 監(jiān)理工程師：年 月 日項目編號：技改2013-01號編號：工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部:我方負(fù)責(zé)施工的安裝工程，經(jīng)檢查，質(zhì)量符合安裝工程施工及驗收規(guī)范、設(shè)計圖紙，具備調(diào)試條件，請組織查驗。附件：1自檢記錄和測量記錄2. 查驗系統(tǒng)圖3. 未完成工作清單（不影響系統(tǒng)調(diào)試）交付單位（章）技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日接受單位查驗意見：接受單位（章）技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月

27、日監(jiān)理部意見:監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年 月 日A.30設(shè)備/材料開箱申請表工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：我方計劃與年 月曰時，在地點，對設(shè)備/材料進(jìn)行開箱檢驗，請予審批。附件：產(chǎn)品發(fā)貨通知單或裝箱清單承包商（章）項目經(jīng)理/副經(jīng)理：年 月日監(jiān)理部意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年 月日項目編號：技改2013-01號編號:本表由承包商填寫一式四份，監(jiān)理簽署意見后，業(yè)主、監(jiān)理部、供應(yīng)商（制造廠）、承包商各存一份。A.31設(shè)備/材料缺陷通知單項目編號：技改2013-01號編號：工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目項目監(jiān)理部：在開箱過程中，發(fā)現(xiàn)設(shè)備/材料部位存在問題（見設(shè)備圖），請協(xié)調(diào)

28、處理。附件：i缺陷情況；2.簡圖和測量數(shù)據(jù)。承包商（章）項目經(jīng)理/副經(jīng)理：年 月日監(jiān)理部意見：監(jiān)理工程師：年 月日設(shè)計院意見：設(shè)計代表：年 月日供應(yīng)商意見：代 表：年 月日業(yè)主意見：計劃部：年月日審核：年月日批準(zhǔn)：年月日注：1.本表一式五份，由承包商填報，業(yè)主二份、監(jiān)理部、承包商、供應(yīng)商（制造廠）各一份。2.涉及變更設(shè)計時，本表抄送設(shè)計單位一份，并由設(shè)計單位出相應(yīng)的設(shè)計變更通知單。項目編號：技改2013-01號編號:工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：我方于年 月曰對設(shè)備/材料部位的缺陷發(fā)出 設(shè)備/材料缺陷通知單（編號），并按要求（標(biāo)準(zhǔn)）已消缺完畢，特此報驗。附件：消缺處理措施及結(jié)果

29、承包商（章）項目經(jīng)理：年 月日供應(yīng)商（制造廠）核驗意見：代 表：年 月日監(jiān)理部核驗意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年 月日業(yè)主意見：計劃部：年月日審核：年月日批準(zhǔn)：年月日本表一式四份，由承包商填報，業(yè)主設(shè)備器材部、監(jiān)理部、承包商、供應(yīng)商（制造廠）各存一份。涉及變 更設(shè)計時，抄送設(shè)計單位一份。項目編號：技改2013-01號編號：工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：年月日時在 （工程部位）發(fā)生 工程質(zhì)量問題/事故，現(xiàn)報告如下：1、問題/事故概況：2、問題/事故原因（初步調(diào)查結(jié)果或現(xiàn)場報告情況）：3、 造成損失：損失金額（估算） 萬元4、應(yīng)急措施：5、初步處理意見：（詳情待現(xiàn)場調(diào)

30、查后另報）承包商（章）項目經(jīng)理/副經(jīng)理：年 月 日本表一式四份，由承包商填報，業(yè)主、監(jiān)理部、設(shè)計單位、承包商各存一份。凡屬于重大質(zhì)量事故，應(yīng)按 政府有關(guān)規(guī)定報告。項目編號：技改2013-01號編號：工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：年月日時 （工程部位）發(fā)生 工程質(zhì)量問題/事故，已于月日號將質(zhì)量問題/事故報告單報告你處, 經(jīng)組織對該事故詳細(xì)調(diào)查和研究，現(xiàn)將詳情及處理方案報上，請審查。附：事故調(diào)查報告及處理方案承包商（章）項目經(jīng)理/副經(jīng)理：年月日設(shè)計核查意見：代 表：年月日監(jiān)理部審查意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年月日總監(jiān)理工程師：年月日業(yè)主審批意見：工程部（章）專業(yè)工程

31、師：年月日專業(yè)主管：年月日審核：年月日批準(zhǔn)：年月日編號:項目編號：技改2013-01號工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：年月日發(fā)生的（工程部位）的質(zhì)量問題/事故, 我方已按批準(zhǔn)的號質(zhì)量問題/事故處理方案處理完畢，請予查驗。附件：自查記錄和試驗記錄。承包商（章）項目經(jīng)理/副經(jīng)理：年 月 日監(jiān)理部查驗意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年 月 日總監(jiān)理工程師：年 月 日業(yè)主審批意見：工程部（章）專業(yè)工程師：年月日專業(yè)主管：年月日審核：年月日批準(zhǔn)：年月日A.36工程月付款申報表項目編號：技改2013-01號編號：工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：茲申請支付年月完成工程項

32、目的進(jìn)度款萬元，請予審核附件：i分項分部工程報驗單；2工程施工月報表（包括：完成實物工程量和施工費(fèi)用統(tǒng)計）承包商（章）項目經(jīng)理/副經(jīng)理：年月日監(jiān)理部審查意見：經(jīng)審核，本次應(yīng)付合同項目工程款共計人民幣丿元。監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年月日總監(jiān)理工程師：年月日業(yè)主工程部審核意見：工程部（章） 專業(yè)工程師：年月日主管：年月日部門負(fù)責(zé)人：年月日業(yè)主計劃部審核意見:計劃部（章）主 管：年 月 日部門負(fù)責(zé)人：年 月 日業(yè)主分管領(lǐng)導(dǎo)審批：簽名：年 月 日A.37工程變更費(fèi)用報審表工程名稱合同編號變更內(nèi)容變更單編號致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：現(xiàn)報上項目變更費(fèi)用申請，請予審批。附件：工程量及費(fèi)用計算書及

33、說明。承包商（章）項目經(jīng)理：年 月日設(shè)計審核意見：設(shè)計代表：年 月日監(jiān)理部審查意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年 月 日總監(jiān)理工程師：年 月 日業(yè)主工程部審核意見：工程部（章）專業(yè)工程師：年 月 日主管：年 月日部門負(fù)責(zé)人：年 月 日業(yè)主計劃部審核意見：計劃部（章）主管：年 月日部門負(fù)責(zé)人：年 月 日業(yè)主分管領(lǐng)導(dǎo)審批：簽名：年 月日項目編號：技改2013-01號編號:A.38工程簽證/索賠報審表項目編號：技改 2013-01號編號：工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部:工程，根據(jù)合同 條款的規(guī)定，由于的原因，我方要求簽證工期天，索賠工期 天，簽證金額元，索賠金額元，請予核驗。附件：1.詳

34、細(xì)理由；2.金額計算明細(xì)表。承包商（章）項目經(jīng)理：年 月 日監(jiān)理部審查意見：監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：年月日總監(jiān)理工程師：年月日業(yè)主工程部審核意見：工程部（章）專業(yè)工程師：年月日主管：年月日部門負(fù)責(zé)人：年月日業(yè)主計劃部審核意見:計劃部（章）主 管：年 月 日部門負(fù)責(zé)人：年 月 日業(yè)主分管領(lǐng)導(dǎo)審批：簽名：年 月 日A.39工程竣工報驗單工程名稱單位工程名稱致XX監(jiān)理公司中能自備電廠項目監(jiān)理部：我方已按合同要求完成了工程，并按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、要求進(jìn)行了自檢，質(zhì)量等級為合格優(yōu)良，現(xiàn)報請檢查和驗收。附件：竣工資料承包商（章） 項目經(jīng)理：年 月日監(jiān)理部審查意見：經(jīng)初步驗收，該工程：1、符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求；2、符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；3、符合/不符合設(shè)計文件要求；4、符合/不符合施工合同要求；綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。監(jiān)理部（章）