某市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理核心制度

1、都江堰市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理核心制度 護(hù)理部 2015年護(hù)理核心制度一、護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度2二、護(hù)理質(zhì)量管理制度3三、查對制度3四、分級護(hù)理制度11五、搶救工作制度15六、 護(hù)理安全管理制度16七、 值班、交接班制度22八、 護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度24九、 醫(yī)囑執(zhí)行制度25十、 護(hù)理查房制度26十一、 護(hù)理會(huì)診制度 28十二、 護(hù)理病例討論制度 29十三、 消毒滅菌隔離制度 30十四、 護(hù)理不良事件管理制度 44十五、 護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 51一、護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴(yán)格按照中華人民共和國管理辦法和護(hù)士條例執(zhí)行護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)管理。（二）護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊

2、者不得獨(dú)立從事護(hù)理工作。（三）嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。（四）未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。（五）護(hù)士注冊管理：1、申請護(hù)士注冊，應(yīng)當(dāng)具備下列條件具有完全民事行為能力。在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成國務(wù)院教育主管部門和國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制3年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，包括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí)，并取得相應(yīng)學(xué)歷證書。通過國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試。符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。2、護(hù)士變更注冊護(hù)士變更注冊需符合護(hù)士注冊的條件。護(hù)士變更由護(hù)士提出申請。護(hù)士應(yīng)當(dāng)在取得的執(zhí)業(yè)注冊有效期5年內(nèi)提出。3、延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊有效期

3、為5年從事護(hù)理工作的注冊護(hù)理人員。自覺遵守護(hù)士條例有關(guān)規(guī)定。年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。（六）護(hù)理部或科護(hù)士長定期檢查各科室排班表，有無非注冊護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)和書寫護(hù)理記錄。二、護(hù)理質(zhì)量管理制度1、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部片區(qū)臨床科室三級控制和管理。2、建立由主管院長任主任委員的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，質(zhì)量委員會(huì)成員負(fù)責(zé)制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案，并對全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。3、護(hù)理部制定護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃和年度管理目標(biāo)。4、每年定期對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)和安全教育。5、質(zhì)控小組分組按每月、雙月、季度、半年的頻率，依據(jù)檢查記錄評價(jià)追溯的程序?qū)Ω骺剖疫M(jìn)行質(zhì)控

4、，運(yùn)用PDCA管理工具對質(zhì)控重點(diǎn)問題進(jìn)行分析、改進(jìn)。6、有月、季、年質(zhì)量講評及信息反饋、整改措施，護(hù)理部每月、半年、年度以質(zhì)控通報(bào)和講評的形式向全院通報(bào)檢查結(jié)果。7、檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄。8、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容，并納入崗位績效。三、查對制度（參照中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范）1、醫(yī)囑查對制度（1）醫(yī)囑要班班查對、每日大查對，護(hù)士長每周參加醫(yī)囑大查對至少一次。護(hù)士長不在時(shí)，必須經(jīng)指定護(hù)士進(jìn)行查對并簽名。查對內(nèi)容包括醫(yī)囑單（長期、臨時(shí)、電腦醫(yī)囑）、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識（飲食、護(hù)理級別、藥敏、隔離標(biāo)識、警示標(biāo)識等）、病員一覽表、白板內(nèi)容。設(shè)“醫(yī)囑查對登記”本，查對醫(yī)

5、囑者姓名。單線班處理的醫(yī)囑由下一班負(fù)責(zé)查對。（2）打印、轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后，應(yīng)雙人核對并雙簽名。（3）臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)另一人核對并雙簽名方可執(zhí)行，執(zhí)行者必須簽名并記錄執(zhí)行時(shí)間。（4）搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)無誤后方可執(zhí)行；搶救完畢，需請醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名；空安瓿留于搶救后再次二人核對。（5）對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實(shí)后方可執(zhí)行。2、發(fā)藥、注射、輸液查對制度（1）發(fā)藥、注射、輸液等必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對一注意”。三查：備藥時(shí)與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查。十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法，藥品有效期。一注意：

6、注意用藥后的反應(yīng)。（2）備藥時(shí)要檢查藥品有效期及藥品質(zhì)量，如藥品過期、標(biāo)簽不清晰、水（片）劑變質(zhì)、安瓿及注射液瓶有裂縫、密封鋁蓋松動(dòng)、注射液瓶（袋）漏水、藥液渾濁和有絮狀物，產(chǎn)品批號不符合要求等，均不得使用。（3）備藥后必須經(jīng)第二人核對，準(zhǔn)確無誤，且無藥品質(zhì)量等問題后方可使用。（4）易致過敏藥物給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、劇、限藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（5）發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，患者如提出疑問，應(yīng)及時(shí)核查，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。（6）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明床號、姓名、年齡、主要藥名、劑量、配置時(shí)間，并留下空安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。3

7、、輸血查對制度（1）抽血查對制度認(rèn)真核對電腦醫(yī)囑與患者化驗(yàn)單上的床號、姓名、性別、年齡、住院號及檢查項(xiàng)目。抽血時(shí)要有2名護(hù)士核對姓名、年齡無誤后方可執(zhí)行（僅1名護(hù)士當(dāng)班時(shí)，與值班醫(yī)師共同核對）。抽血前須在盛裝血標(biāo)本的試管上貼好有科室、床號、住院號、患者姓名及護(hù)士姓名的標(biāo)識，且字跡必須清晰無誤。抽血時(shí)對化驗(yàn)單與患者身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)重新填寫化驗(yàn)單和血標(biāo)本試管的標(biāo)識，切勿在錯(cuò)誤化驗(yàn)單和錯(cuò)誤試管標(biāo)識上直接修改。（2）取、發(fā)血查對制度取血人必須為有資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生不能獨(dú)立取血。取血時(shí)必須用清潔專業(yè)的恒溫取血箱。取血與發(fā)血雙方必須仔細(xì)

8、共同做好“三查八對”。三查：查對交叉配血報(bào)告單及血標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容；查對血袋有無破裂滲漏；查對血液顏色、質(zhì)量是否正常。八對：對患者門急診病室及床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、血液有效期、血液種類及劑量。 取血人與發(fā)血人必須仔細(xì)共同核對配血報(bào)告單與血袋的血袋號、血型、血品種、血量、效期無誤、血袋外觀無異常。血袋有下列情形之一的一律不得取走：1）標(biāo)簽破損、字跡不清；2）血袋有破損、漏血；3）血液中有明顯凝塊；4）血漿呈現(xiàn)乳糜狀或暗灰色；5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞界面不清或界面上出現(xiàn)溶血；7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；8）過期或其他須查證的情況。取血人必須在臨床交

9、叉配血登記本上清楚核對病人姓名、住院號、科室、床號、血型、血袋號、血品種、血量、有效期等內(nèi)容，與發(fā)血者一同核對準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可取走血液。核對后取血人員簽名并對血袋負(fù)責(zé)。取血過程中一定要輕拿清放，避免劇烈震蕩，特別是冰凍血液成分，以免引起纖維蛋白析出，紅細(xì)胞大量溶解。特殊情況下遵醫(yī)生的書面醫(yī)囑取血（如緊急搶救來不及配血、欠費(fèi)、一次取多袋血等）。血液一經(jīng)取走后宜律不得退回輸血科。（3）輸血過程查對制度輸血前血液及用物查對：須經(jīng)2名醫(yī)護(hù)人員仔細(xì)進(jìn)行“三查八對”。檢查所用的輸血器是否在有效期內(nèi)。輸血時(shí)查對：須經(jīng)2名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷及交叉配血單到患者床旁再次進(jìn)行“三查八對”，核對手腕帶及床

10、尾卡，讓受血者及家屬回答相關(guān)問題，確認(rèn)無誤后方可輸血，并兩人簽名。輸血后查對：輸血完畢后，再次結(jié)合醫(yī)囑核對以上內(nèi)容，并將交叉配血報(bào)告單貼在病歷中，認(rèn)真書寫輸血記錄。血袋送回輸血科，至少保留24小時(shí)。4、無菌物品查對制度使用無菌物品和一次性無菌用物時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，滅菌日期、有效期、滅菌效果指示卡是否達(dá)到要求。若發(fā)現(xiàn)物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達(dá)滅菌效果等，一律禁止使用。使用已啟動(dòng)的滅菌物品，應(yīng)檢查開啟時(shí)間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴(yán)密、有無污染。消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性。記錄內(nèi)容包括物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、

11、失效日期等?？剖抑付▽Ｈ素?fù)責(zé)無菌物品的領(lǐng)取與保管，定期清點(diǎn)，分類儲存，及時(shí)補(bǔ)充，確保產(chǎn)品外包裝嚴(yán)密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期現(xiàn)象。5、手術(shù)安全核查制度（1）患者查對確認(rèn)制度患者接入手術(shù)室前：手術(shù)室接患者人員與病區(qū)當(dāng)班護(hù)士依據(jù)手術(shù)通知單和患者病歷查對：患者科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)資料等。同時(shí)，必須與患者或不清醒患者家屬再次確認(rèn)患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等，把好“四關(guān)”：1）接病人之前，與病房護(hù)士查對；2）進(jìn)入手術(shù)室之前，與巡回護(hù)士查對；3）進(jìn)入手術(shù)室之后，與麻醉醫(yī)生查對；4）麻醉之前，與手術(shù)

12、醫(yī)生查對。 患者進(jìn)入手術(shù)室后：1）必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查工作。2）手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。3）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。4）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：A、麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)

13、資料等內(nèi)容。B、手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉師報(bào)告。C、患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性，動(dòng)靜脈通路、引流管，確定患者去向等內(nèi)容。D、三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。5）手術(shù)安全核查必須按照安全核查流程依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。6）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)

14、士與麻醉醫(yī)師共同核查。7）住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。（2）查對無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。（3）手術(shù)物品清點(diǎn)查對制度所有手術(shù)均應(yīng)清點(diǎn)物品，并記錄。清點(diǎn)時(shí)機(jī)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前，體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后。清點(diǎn)物品包括手術(shù)所用全部器械、敷料（包括花生米、棉片、紗布、紗墊、紗條）、縫針、線軸；血管吻合術(shù)應(yīng)增點(diǎn)血管針、血管夾；心臟手術(shù)應(yīng)增點(diǎn)阻斷管，排氣針頭，灌注針頭、血管鉗等。手術(shù)開始前，必須將手術(shù)間的其他紗布等物品清理干凈，并拿出；手術(shù)開始，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)前的垃圾清理出手術(shù)室

15、，清理徹底。清點(diǎn)時(shí)兩人必須確實(shí)看清物品（實(shí)物），唱點(diǎn)。如有疑點(diǎn)應(yīng)馬上重點(diǎn)，應(yīng)特別注意刀片、螺釘、螺帽，及各種進(jìn)腔物品的完整性。手術(shù)臺上的物品不得在手術(shù)未完成前隨意挪用，掉落臺下的物品應(yīng)及時(shí)撿起，放在固定的地方，不可在手術(shù)未完成前移出。包括切下來的臟器。使用清點(diǎn)過的物品如發(fā)現(xiàn)異常（重疊、少帶、物品不完整），應(yīng)立即通報(bào)及時(shí)處理。紗布不得隨意剪開，物品剪下來的殘端不得留在臺上，應(yīng)立即棄去。手術(shù)過程中增減物品要及時(shí)清點(diǎn)并準(zhǔn)確記錄。清點(diǎn)物品時(shí)，發(fā)生意見分歧應(yīng)立即請示由上級做出決定。帶護(hù)生、進(jìn)修生上臺時(shí)，必須由帶教老師清點(diǎn)核對并負(fù)責(zé)。術(shù)中放在傷口內(nèi)的紗布、紗墊，器械護(hù)士要提示醫(yī)生共同記住?？p針用后及時(shí)別在

16、針板上或放在針盒內(nèi)，斷針要保存完整，正使用的針不應(yīng)離開持針器，掉在地上的縫針由巡回護(hù)士放入消毒盤內(nèi)，手術(shù)結(jié)束后交由器械護(hù)士帶出手術(shù)間處理。一例手術(shù)兩次清點(diǎn)物品時(shí)要求：1）食管手術(shù)關(guān)膈肌，關(guān)胸時(shí)均應(yīng)全部清點(diǎn)。2）雙切口手術(shù)，一側(cè)手術(shù)完后常規(guī)清點(diǎn)，做另一側(cè)重新清點(diǎn)。但前一側(cè)用的紗布、紗墊要包好放于手術(shù)間內(nèi)，待手術(shù)全部結(jié)束后再處理。3）直腸癌根治術(shù)中肛門部用的器械、敷料、縫針單獨(dú)清點(diǎn)，待手術(shù)全部結(jié)束后再全部清點(diǎn)。（3）術(shù)中用藥的核對由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)核查。（4）手術(shù)標(biāo)本的核對手術(shù)取下的標(biāo)本，洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對后，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢驗(yàn)單送檢，并進(jìn)行登

17、記與交接。6、供應(yīng)室查對制度包裝器械時(shí)，查對物品是否齊全、配套、性能是否良好、清潔是否符合要求。器械、輔料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定放置。發(fā)器械包時(shí)，要查對名稱、數(shù)量、消毒日期及滅菌指示劑。收回器械包時(shí)，要查對數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。四、分級護(hù)理制度患者在住院期間，醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評定而確定的護(hù)理級別。分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。分級方法：1、患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。2、根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。3、依據(jù)病情等級和（或）自理，確定患者護(hù)理分級。4、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)：根據(jù)患者的病情和

18、自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級。（一）特級護(hù)理1、病情依據(jù)維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者。病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。各種復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2、護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)完成治療及用藥，并觀察患者的反應(yīng)。備齊搶救用物，如負(fù)壓吸引、除顫儀、搶救車等。配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)急救措施。根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。根據(jù)患者病情，臨證（癥）實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理和中醫(yī)辨證護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施，保證患者安全，防止護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。保持患者的舒適和功能體位。實(shí)施床旁交接班。（二）

19、一級護(hù)理1、病情依據(jù)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。自理能力重度依賴的患者。2、護(hù)理要點(diǎn)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情，測量生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。根據(jù)患者病情，臨證（癥）實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理和中醫(yī)辨證護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施，保證患者安全，防止護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。通過文字、圖片、語言、動(dòng)作提供飲食、用藥、情志護(hù)理等個(gè)性化的健康指導(dǎo)（三）二級護(hù)理1、病情依據(jù)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者。病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依

20、賴的患者。病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。2、護(hù)理要點(diǎn)每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情，測量生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。根據(jù)患者病情，臨證（癥）實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。正確應(yīng)用和實(shí)施中醫(yī)護(hù)理。通過文字、圖片、語言、動(dòng)作提供飲食、用藥、情志護(hù)理等個(gè)性化的健康指導(dǎo)。（四）三級護(hù)理1、病情依據(jù)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。2、護(hù)理要點(diǎn)每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化情況。根據(jù)患者病情，測量生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。根據(jù)患者病情，實(shí)施臨證（癥）施護(hù)。通過文字、圖片、語言、動(dòng)作提供膳食、用藥、情志護(hù)理等個(gè)性化

21、的健康指導(dǎo)。附件1：Barthel指數(shù)評定量表序號項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食10502洗澡503修飾504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如廁10508床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050Barthel指數(shù)總分： 分注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對應(yīng)的得分上劃“” 附件2：自理能力分級自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分4160分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分6199分少部分需他人照護(hù)無需依賴總分100分無需他人照護(hù)五、搶救工作制度1、各科室的搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師

22、和護(hù)士承擔(dān)，由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，有重大搶救工作時(shí)，立即啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及法律糾紛，要報(bào)告有關(guān)部門。2、各科室的搶救室為搶救危重病人的場所，應(yīng)有足夠的空間，便于搶救工作進(jìn)行，其它任何情況不得占用。3、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高搶救意識和搶救水平。4、搶救患者時(shí)參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)、搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法，做到人員到位、明確分工、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭，確保搶救工作的順利進(jìn)行。5、各科室的搶救室各種搶救設(shè)備、器械、物品禁止外借和挪用。保證急救用品的性能良好，隨時(shí)備用。各種急救藥品、器材及物品

23、應(yīng)做到：五定（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修）三無（無過期、無失效、無變質(zhì)）、二及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、一專（專人管理）, 每班交接，認(rèn)真記錄。6、各科室的醫(yī)務(wù)人員在搶救病人時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，用藥時(shí)，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍，兩人核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑，藥品空安瓿、輸血空袋保留，以便統(tǒng)計(jì)與查對，經(jīng)兩人核對無誤后方可棄去。7、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成各種搶救記錄，時(shí)間具體到分鐘，參加人員具體到職稱。8、若遇病人病情發(fā)生變化，應(yīng)就地?fù)尵?，在通知醫(yī)

24、生的同時(shí)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)測量生命體征，實(shí)施給氧、建立靜脈通道、心肺復(fù)蘇、吸痰、配血、止血等措施。9、危急重病人專人守護(hù)，并做到觀察細(xì)致，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤，記錄完整，詳細(xì)交接病人病情、搶救經(jīng)過、用藥種類等。10、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床欄并采取保護(hù)性約束，確保患者安全。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。如需外出檢查，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同。11、搶救工作進(jìn)行的同時(shí)，要通知病人家屬，并做好安撫工作。如家屬不在，應(yīng)及時(shí)與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。12、對于意外傷害、中毒等涉及法律問題的病員，應(yīng)積極救治，并將嘔吐物、排泄物、分泌物等留取標(biāo)本鑒

25、定。病歷、搶救記錄等要實(shí)事求是、準(zhǔn)確、及時(shí)書寫，妥善保管，以利保留法律依據(jù)。13、搶救完畢，及時(shí)清理用物，補(bǔ)充藥品、器材，進(jìn)行終末消毒處理。六、護(hù)理安全管理制度1、認(rèn)真落實(shí)各級護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，分工明確，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科情況，制定切實(shí)可行的防范措施。2、安全管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)報(bào)告，并積極采取措施及時(shí)處理。3、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、不良事件登記報(bào)告制度與分級護(hù)理制度，按時(shí)巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化。4、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。5、毒麻劇限藥品專柜加鎖存放，專人管理；內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分類放置，以免誤用。高危藥品

26、標(biāo)識醒目，按需保持一定基數(shù)，每班交接并簽名。6、各科室的搶救室各種搶救設(shè)備、器械、物品禁止外借和挪用。保證急救用品的性能良好，隨時(shí)備用。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到：五定（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修）三無（無過期、無失效、無變質(zhì)）、二及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、一專（專人管理）, 每班交接，認(rèn)真記錄。7、患者安全管理（1） 評估患者安全危險(xiǎn)因素，向患者、家屬及陪人做好安全教育工作。（2） 危重、昏迷、兒童、老年、意識障礙、躁動(dòng)等患者，設(shè)警示牌、床旁加護(hù)欄等，落實(shí)床邊安全護(hù)理措施，防止墜床、跌倒、燙傷、誤吸、導(dǎo)管脫出等意外事件發(fā)生，定時(shí)翻身，防止壓瘡?；杳曰?/p>

27、者取下假牙及隱形眼鏡交患者家屬保管。（3） 患兒安全管理。兒科病房設(shè)施要確保患兒安全：窗戶、陽臺設(shè)安全設(shè)施，電源插座和開關(guān)裝置置于患兒難以觸及之處，有防墜床、防跌倒、防意外傷害等安全設(shè)施，如病床無棱角、有護(hù)欄，且高度70，地面平整、干燥，無障礙物。床旁桌上及娛樂室內(nèi)禁止放熱水器，不得將熱水、熱飯、熱湯等在無人看護(hù)時(shí)置于病房內(nèi)，工作人員使用注射器、刀剪等銳器后，不得遺留在病房內(nèi)；藥品、清潔劑、消毒劑、殺蟲劑等須妥善保管。嚴(yán)格執(zhí)行兒科護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防體溫表、注射針頭折斷等意外，口服藥看服到口。為防止患兒誤吸、誤傷，囑患兒穿大小適宜的褲子和鞋子，以避免踩著過長的褲子、鞋帶絆倒；患兒的玩具要安全

28、、環(huán)保，便于清洗、消毒、勿尖銳、勿過小、勿易碎等；禁止患兒在病區(qū)內(nèi)玩弄刀、剪、玻璃及易碎物品；勿讓嬰幼兒吃瓜子、花生米、果凍等食品；勿讓患兒玩紐扣、硬幣、玻璃球和細(xì)小玩具；患兒進(jìn)餐時(shí)囑其不要說笑、打鬧。（4） 新生兒安全管理 落實(shí)新生兒識別和常規(guī)檢查工作。新生兒出生后抱給產(chǎn)婦看性別，如有畸形和異常特征向家屬交待清楚，做好詳細(xì)記錄；將新生兒腳印及母親大拇指印各一只印于新生兒記錄單上，新生兒系有注明產(chǎn)婦床號、姓名和新生兒性別的腕（腳）帶和胸卡（信息卡），胸卡還應(yīng)標(biāo)明新生兒出生時(shí)間、體重、身長；及時(shí)填寫產(chǎn)時(shí)記錄及新生兒出生證明。母嬰同室區(qū)未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可家屬不得擅自將新生兒抱出，嚴(yán)防丟失。給新生兒喂

29、奶或喂藥時(shí)應(yīng)抱起，喂后采取頭高側(cè)臥位，防止誤吸入呼吸道。喂奶后嚴(yán)密觀察，防止嘔吐、溢奶引起窒息；進(jìn)食時(shí)防止新生兒哭鬧。為新生兒蓋被時(shí)，切勿蓋住口鼻，以免窒息。新生兒水泳應(yīng)嚴(yán)格掌握水泳指針，嬰兒撫觸護(hù)士須持“嬰兒撫觸師證”上崗，遵守?fù)嵊|操作規(guī)程。（5） 手術(shù)患者安全管理 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度A、認(rèn)真落實(shí)“五查十二對”（五查：接患者時(shí)查、患者入手術(shù)間查、麻醉前查、消毒皮膚前查、執(zhí)刀時(shí)查；十二對：對病區(qū)科室、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方法、麻醉用藥、手術(shù)間號）。B、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，麻醉師、護(hù)士、醫(yī)師三方對患者身份、手術(shù)部位等三方核對、

30、簽名制度。C、手術(shù)前，在手術(shù)患者或其他法定代理人參與下認(rèn)定手術(shù)部位，由手術(shù)醫(yī)師將手術(shù)患者的身體切口位置用龍膽紫液或黑色油彩筆標(biāo)注。同時(shí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行手術(shù)部位及切口部位標(biāo)示的審核。必須使用腕帶標(biāo)志作為手術(shù)患者身份的識別標(biāo)志。腕帶上準(zhǔn)確注明患者相關(guān)信息（床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷），佩戴過程中應(yīng)保持皮膚完整，血運(yùn)良好。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真落實(shí)“三不交接”：手術(shù)未結(jié)束前不交接，器械、縫針、敷料等用品數(shù)目不清不交接，危重患者搶救時(shí)不交接。確保手術(shù)器械、敷料、用物在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后的三次查對工作中準(zhǔn)確無誤，并作好詳細(xì)記錄，嚴(yán)防異物遺留于患者體腔。認(rèn)真執(zhí)行接送患者工作流程：按

31、時(shí)、準(zhǔn)確接手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)間，并與病區(qū)科室護(hù)士進(jìn)行交接并簽名。危重、急診患者的接送應(yīng)有經(jīng)管醫(yī)師陪同；手術(shù)結(jié)束后，護(hù)送患者至麻醉復(fù)蘇室或病區(qū)科室，與當(dāng)班護(hù)士詳細(xì)交接，并做好交接記錄。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。特殊情況下需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須復(fù)述核對無誤后方可執(zhí)行；使用毒麻劇藥、輸血輸液時(shí)，須經(jīng)2人核對。手術(shù)標(biāo)本妥善保存，認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)本送檢制度，確保標(biāo)本及時(shí)、準(zhǔn)確送檢。8、病房安全管理（1）病房及走道寬敞、明亮，提供足夠的照明設(shè)施，不堆放雜物，確保各通道通暢無阻。（2）保持地面清潔、干燥，地面潮濕時(shí)有防滑標(biāo)識。（3）物品固定放置，便于取用。（4）洗手間、浴室有防燙傷、防滑標(biāo)識，熱水使用有提示標(biāo)識

32、和使用方法說明。9、防火安全管理（1）科室禁止吸煙，有禁煙標(biāo)識。禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。（2）保持消防通道暢通，有醒目的消防疏散圖及標(biāo)識。（3）保持消防設(shè)施，如滅火器等完好、齊全。（4）熟悉安全通道，并熟練掌握消防設(shè)施的使用方法。（5）對患者定期進(jìn)行防火安全教育及火災(zāi)自救演練。10、停電安全管理（1）有停電應(yīng)急預(yù)案及措施。（2）備應(yīng)急燈和其他照明設(shè)施。11、用氧安全管理（1）用氧做到“四防”，即：防震、防火、防熱、防油，標(biāo)識明顯。（2）氧氣房上鎖，做好交接工作。（3）有氧、無氧標(biāo)識清楚、醒目。（4）對用氧患者進(jìn)行用氧安全知識及注意事項(xiàng)宣教。12、防盜安全管理（1）囑患者妥善保

33、管個(gè)人物品，盡可能不帶貴重物品住院。（2）晚910時(shí)清點(diǎn)、勸導(dǎo)探視人員離開。（3）加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)可疑人員及時(shí)報(bào)告保衛(wèi)部門。13、消毒供應(yīng)中心安全管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行消毒供應(yīng)中心管理制度。（2）正確使用和定期維護(hù)醫(yī)療設(shè)備、通風(fēng)裝置、水處理裝置、清洗消毒設(shè)備、滅菌設(shè)備、封口機(jī)等，工作完畢及時(shí)關(guān)閉醫(yī)療設(shè)備的電源，并注意用電、用氣、用火安全。（3）認(rèn)真做好一次性使用無菌物品的監(jiān)測工作：證件齊全，每批均有無菌試驗(yàn)和熱源反應(yīng)試驗(yàn)的監(jiān)測報(bào)告（可由藥監(jiān)部門或廠家提供）。（4）物品回收過程中嚴(yán)格遵守消毒隔離原則，不得污染環(huán)境和工作人員，回收可重復(fù)使用醫(yī)療器械和物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密運(yùn)送。（5）做好個(gè)人防護(hù)：清洗污物時(shí)必須

34、戴面罩、圍裙、手套，不得徒手操作。（6）禁止吸煙并保持消防通道通暢。（7）根據(jù)要求定期對壓力容器等進(jìn)行檢測盒校正，并留記錄備查七、值班、交接班制度（1） 護(hù)士必須實(shí)行班班交接，值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，服從護(hù)士長安排，嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。    （2） 值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動(dòng)態(tài)，嚴(yán)密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真作好護(hù)理記錄。    （3） 做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時(shí)向上級請示匯報(bào)。 （4） 交班報(bào)告由責(zé)任護(hù)士書寫，要求字跡工整、清晰

35、，內(nèi)容簡明扼要，有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用規(guī)范。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時(shí)須由帶教老師或護(hù)士長負(fù)責(zé)審簽。    （5） 交班的種類 1、 集體交接班 （1） 早晨集體交接班應(yīng)認(rèn)真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況，重點(diǎn)病人交接內(nèi)容描述清楚。    （2） 護(hù)士長布置本周、本日重點(diǎn)工作并講述上周工作，時(shí)間一般不超過15分鐘。    2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時(shí)進(jìn)行交接班。    （6） 交接班內(nèi)容 1、 交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊

36、檢查處理、輸血、病情變化及思想情緒波動(dòng)的病人等情況及病室管理中應(yīng)注意的問題。2、 醫(yī)囑執(zhí)行情況、危重護(hù)理記錄、各種檢查、標(biāo)本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。3、交班時(shí)查看昏迷、癱瘓、危重病人有無壓瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和引流通暢情況。4、 急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。5、交、接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。（7） 交接班的要求 1、 值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，書寫交班報(bào)告及護(hù)理記錄，整理好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準(zhǔn)備工作。遇有特殊情況，應(yīng)詳細(xì)交待。白班須為夜班做好物資準(zhǔn)備

37、，以利夜班工作。2、 每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報(bào)告、醫(yī)囑執(zhí)行單、危重病人護(hù)理記錄單，并進(jìn)行床旁交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。護(hù)士長應(yīng)在下班前檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，危重病員記錄，治療室、辦公室清潔，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員，并做好工作安排。3、 接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應(yīng)立即查詢。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)，做到交班本、護(hù)理記錄上要寫清，口頭交代要講清，病員床旁要看清。    4、各種交接班均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭及書面交班。八、護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度（1） 護(hù)理文件書

38、寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）、四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）等規(guī)定執(zhí)行。（2） 護(hù)理文件書寫必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。（3） 護(hù)理部、科室定期對護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、檢查、評價(jià)、反饋，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（4） 保持護(hù)理病歷的清潔、整齊、完整，防止涂改、污染、破損、撕毀、拆散、偽造、丟失。（5） 護(hù)理病歷的書寫必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（6） 護(hù)理病歷應(yīng)妥善保存。各種記錄保存期限為：1、體溫單、醫(yī)囑單、臨床護(hù)理記錄單隨病歷放置，患者出院后送病案科保存。2、病房交班報(bào)告本由病室保存，保存期限2年。3、醫(yī)囑執(zhí)行單由病室保存，期限為2年。（7） 病房護(hù)士長負(fù)責(zé)

39、護(hù)理文件的管理，護(hù)士長不在時(shí)，由主班護(hù)士負(fù)責(zé)管理，各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。（8） 運(yùn)行病歷定點(diǎn)存放，各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。白天由主班護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防止丟失。（9） 患者及家屬不得隨意翻閱護(hù)理病歷，不得擅自將護(hù)理病歷帶出病房；因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病房時(shí)，應(yīng)由工作人員負(fù)責(zé)送至相關(guān)部門。（10） 患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡，由當(dāng)班護(hù)理人員按規(guī)定整理病歷，主班護(hù)士做好審簽和登記，護(hù)士長審核后在病歷封面簽名，統(tǒng)一交病案科保管。（11） 患者及家屬要求復(fù)印病歷資料時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。（12） 患者及家屬提出封存病歷時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)

40、行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予患者或家屬。九、醫(yī)囑執(zhí)行制度（1） 基本要求1、 醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2、 醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認(rèn)。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。3、醫(yī)師對新入院、轉(zhuǎn)入患者應(yīng)及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑，手術(shù)和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，在醫(yī)囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重開醫(yī)囑。4、對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士須核實(shí)無誤后方可執(zhí)行。5、凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要做好交班，并

41、有文字記錄。（2） 長期醫(yī)囑1、 長期醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士在電子長期醫(yī)囑相應(yīng)欄內(nèi)校對執(zhí)行時(shí)間并簽名。2、 長期備用醫(yī)囑（PRN）：每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在電子病歷臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑欄上校對執(zhí)行時(shí)間并簽名。（3） 臨時(shí)醫(yī)囑1、 有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。對限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時(shí)間標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準(zhǔn)確時(shí)間并簽全名。2、 臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）：12小時(shí)內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名，若未執(zhí)行由當(dāng)班護(hù)士用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)“未用”，并簽全名。3、 藥敏

42、試驗(yàn)結(jié)果記錄：陽性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以藍(lán)筆作“-”標(biāo)記，并簽全名。十、護(hù)理查房制度（參照醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范2006年版）各級護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則，按照護(hù)理程序的步驟進(jìn)行，做好查房記錄。（一）護(hù)理查房種類：護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。1、管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)等。2、業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個(gè)案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。3、教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評價(jià)。（二）護(hù)理查房的時(shí)間：護(hù)理部組織全院每季度1次、科護(hù)士長組織片區(qū)

43、每季度1次、護(hù)士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每日1次。（三）護(hù)理查房的要求：1、查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。2、查房時(shí)應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。3、業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動(dòng)，以提高本科護(hù)理業(yè)務(wù)為主。（四）查房程序：1、護(hù)理查房前由護(hù)士長或教學(xué)組長及查房主持人選擇合適的病例。2、根據(jù)病例學(xué)習(xí)、總結(jié)相關(guān)的知識，選擇護(hù)理人員查閱相關(guān)資料，進(jìn)行準(zhǔn)備報(bào)告。3、提前通知參加人員護(hù)理查房內(nèi)容，將有關(guān)資料發(fā)給參加者。4、護(hù)理查房順序?yàn)椴±榻B、講解相關(guān)疾病的治療、護(hù)理要點(diǎn)、護(hù)理措施及措施依據(jù)、討論，最后由護(hù)士長或教學(xué)組長進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言

44、。在整改過程中，主持人應(yīng)為參加者提供參與的計(jì)劃及時(shí)間，使討論積極熱烈。5、查房后列出重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，以備考核。（五）管理查房的資料歸護(hù)理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中，教學(xué)查房資料歸教學(xué)管理檔案中。十一、護(hù)理會(huì)診制度凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在的疑難問題，難以解決時(shí)，可請求在科內(nèi)、他科、多科或院外進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，共同分析、研究，提出會(huì)診意見。（一）護(hù)理會(huì)診范圍：重癥病人的護(hù)理、急救病人的搶救與配合、危急重中醫(yī)專病的辯證施護(hù)以及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作和應(yīng)用；氣道護(hù)理與呼吸機(jī)的管理；各類導(dǎo)管的護(hù)理；院內(nèi)感染問題；各種造口的護(hù)理；并發(fā)癥的護(hù)理；本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題等。（二）護(hù)理會(huì)診要求：申請科室會(huì)診前應(yīng)做

45、好各種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)報(bào)告病情，做好會(huì)診記錄，會(huì)診后認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見。（三）護(hù)理會(huì)診種類、科間會(huì)診：由本專業(yè)主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員書寫會(huì)診單，注明病人一般資料、護(hù)理會(huì)診理由等，經(jīng)護(hù)士長簽字后送邀請科室。應(yīng)邀護(hù)士應(yīng)為主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員，一般于4小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)應(yīng)在會(huì)診單上注明“急會(huì)診”字樣，被邀請人員隨請隨到。、疑難病例會(huì)診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需進(jìn)行院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，由申請科室護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會(huì)診。、院外會(huì)診：由申請科室護(hù)士長填寫會(huì)診單，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會(huì)診。必要時(shí)可攜帶病歷或陪同病人到院外會(huì)診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，

46、進(jìn)行書面會(huì)診。4、護(hù)理會(huì)診的意見由會(huì)診人員填寫在護(hù)理會(huì)診記錄上。5、申請科室會(huì)診后，必須認(rèn)真組織實(shí)施，護(hù)理部對會(huì)診質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。十二、護(hù)理病例討論制度（一）護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、新開展的手術(shù)、死亡等病例。（二）護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，采用科內(nèi)或與相關(guān)科室聯(lián)合舉行。（三）護(hù)理病例討論要求、討論前明確目的，護(hù)士長或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，擬出需解決的問題，作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員, 再通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。、討論會(huì)由護(hù)理部主任或科室護(hù)士長主持，分管床位護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問題。參

47、加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。3、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士做好記錄，寫明討論意見及處理。（四）護(hù)理病例討論重點(diǎn)、討論疑難、特殊、罕見病例：由護(hù)士長組織科內(nèi)護(hù)理人員參加科主任主持的疑難病例討論會(huì)，以便明確診斷和治療，再根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、討論，提出護(hù)理方案，及時(shí)解決問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。、討論重大搶救、死亡病例：參加搶救的護(hù)士，要匯報(bào)搶救的經(jīng)過，護(hù)士長或主管護(hù)師就搶救配合、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，并結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，提出改進(jìn)措施，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。死亡病例一周內(nèi)進(jìn)行討論。3、討論重大、疑難及新開展的手

48、術(shù)病例：護(hù)士長須派科內(nèi)護(hù)理人員參加科主任舉行的術(shù)前討論。根據(jù)手術(shù)方案，制定圍手術(shù)期護(hù)理方案及具體要求，對病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥護(hù)理，擬出需解決的問題，進(jìn)行分析、討論。 4、護(hù)理病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。（五）對可能為重大差錯(cuò)或事故，以及家屬提出意見的病例或死亡病例，討論前應(yīng)通知院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，必要時(shí)將病情經(jīng)過討論記錄加以整理交護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科。十三、消毒滅菌隔離制度1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范及傳染病管理法等法規(guī)，并達(dá)到以下要求：凡進(jìn)入人體組織、器官的器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。凡接觸皮膚、黏膜

49、的醫(yī)療器械的器具和物品必須達(dá)到消毒水平。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌”。一次性使用的醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用，用后的一次性物品按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理。2、加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理，包括手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室等，并達(dá)到以下要求：按照醫(yī)院感染管理辦法要求，對重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。各部門對消毒滅菌效果監(jiān)測有原始記錄。護(hù)理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離方法。3、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達(dá)到以下要求：制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理人

50、員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標(biāo)識。有手衛(wèi)生規(guī)范并對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。4、按照規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達(dá)到以下要求：建立有可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作規(guī)程與合格的標(biāo)識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、呼吸及管道等），由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。有醫(yī)院感染管理部門對可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測的原始資料與記錄。醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達(dá)100%。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時(shí)；鋪無菌盤不超過4小時(shí)；無菌干罐持物鉗不

51、超過4小時(shí)。對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。5、協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析、整改，并有記錄。6、護(hù)理人員要那個(gè)自身防護(hù)，在班時(shí)必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時(shí)戴口罩、帽子；遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，當(dāng)接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時(shí)，均應(yīng)戴手套。7、病人安置的原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴(yán)格按先消毒后排放的原則進(jìn)行處理。8、病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進(jìn)行終末處理。9、治療

52、室、病室、衛(wèi)生間等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標(biāo)識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。10、醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物置銳器盒內(nèi)，標(biāo)識清楚、交接登記，密閉運(yùn)送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。附：醫(yī)院消毒滅菌與隔離管理細(xì)則（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院消毒與滅菌的原則1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、完整粘膜的診療、器具和用品應(yīng)進(jìn)行消毒。消毒應(yīng)首選物理方法，不能采用物理方法消毒的器械，可以選用化學(xué)消毒方法。2

53、、重復(fù)使用后的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌；其中被朊病毒、氣性壞疽和突發(fā)不明原因傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，醫(yī)務(wù)人員做好職業(yè)防護(hù)，使用后的醫(yī)療器械和物品應(yīng)遵循WS 310.2-2009中的規(guī)定流程進(jìn)行處理。3、耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、刀具、鉗、鑷子等，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。4、不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器等首選等離子滅菌法，化學(xué)滅菌法可選用環(huán)氧乙烷滅菌等。5、環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒

54、。6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒工作中私用的消毒產(chǎn)品應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)規(guī)范，并應(yīng)遵循批準(zhǔn)使用的范圍、方法和注意事項(xiàng)。7、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑時(shí)，必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按規(guī)定定期監(jiān)測消毒或滅菌效果。8、更換滅菌劑時(shí)，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。9、甲醛氣體滅菌參照醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。自然揮發(fā)熏蒸法的甲醛熏箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。10、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存

55、。濕化液應(yīng)用滅菌水，每日一換。11、加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物的分類和安全處置管理。醫(yī)療廢物管理制度健全，對相關(guān)工作人員的培訓(xùn)和防護(hù)到位。職責(zé)明確，醫(yī)療廢物分類收集。醫(yī)療廢物包裝物、容器標(biāo)識清楚。醫(yī)療廢物密閉運(yùn)送。醫(yī)療廢物運(yùn)輸流程合理，醫(yī)療廢物交接登記制度健全，記錄完整。有醫(yī)療廢物遺撒泄露處理預(yù)案。（二）消毒供應(yīng)中心管理1、消毒供應(yīng)中心衛(wèi)生建筑布局合理：嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，區(qū)域間有實(shí)際屏障，物品由污到潔，不交叉，不逆行。2、有物品回收、消毒洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需的設(shè)備和條件，全院做到集中處置。3、壓力蒸汽滅菌的化學(xué)、生物監(jiān)測資料、B-D測試資料要正確評估，如有疑問應(yīng)追蹤監(jiān)測。4、滅菌合格的物品應(yīng)有明顯滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。5、下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。6、一次性使用無菌醫(yī)