處方書寫管理辦法

1、文吉米易縣中醫(yī)醫(yī)院1、處方是由醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的由處方是由醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。2、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。項(xiàng)等開具處方。 3 3、醫(yī)師書寫處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方、醫(yī)師書寫處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵

2、循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。護(hù)患者的隱私權(quán)。l處方必須用藍(lán)色墨水鋼筆或毛筆、圓珠筆書寫。 l處方書寫要求字跡務(wù)必清晰，絕對(duì)不可潦草，以免造成誤差，甚至釀成事故。l必須按處方格式完整填寫，不應(yīng)漏項(xiàng)，否則為不完整處方 。l 醫(yī)師不得為本人或家屬開處方。 l經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)得相應(yīng)的處方權(quán)（執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不具有單獨(dú)的處方權(quán)）l不具有處方權(quán)的醫(yī)師（包括試用期醫(yī)師、（包括試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、見習(xí)生、進(jìn)修生）實(shí)習(xí)生、見習(xí)生、進(jìn)修生）開具的處方，須經(jīng)所在科室有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽章。l包括患

3、者姓名、性別、年齡、費(fèi)別、門診或住院病歷號(hào)，科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等。l處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。l年齡必須寫實(shí)足年齡；l嬰幼兒寫日、月齡（必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。） l臨床診斷應(yīng)與所使用的藥物作用相符。l以Rp或R（請(qǐng)取）標(biāo)示：分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。l藥品名稱藥品名稱l處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)師不得自行編制藥品縮寫名或用代號(hào)。l藥品名稱以中華人民共和國藥典收載或藥典委員會(huì)公布的中國藥品通用名稱或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可采用通用名(或商品名)。藥名簡(jiǎn)寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法(TAT、smz等)，不得使

4、用分子式分子式代替。l中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。 l劑型、規(guī)格及數(shù)量劑型、規(guī)格及數(shù)量l藥品劑型應(yīng)加說明，如片、粉、膠囊、酊、合劑、浸膏、粒、藥膏等。注射劑以支為單位尚需注明含量。l藥品劑量及數(shù)量一律用阿拉伯字書寫清楚。l重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（mL）為單位；國際單位（IU）、單位(U)計(jì)算。l片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。用法用量用法用量l藥物用法必須注明，口服不標(biāo)，皮下注射、肌內(nèi)注射、

5、靜脈注射、靜脈點(diǎn)滴、局部用藥（涂搽部位）、含漱、舌下含服、點(diǎn)眼、點(diǎn)鼻、灌腸、納肛等。每次用藥量和用藥次數(shù)也必須書寫清楚。l一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，當(dāng)用藥量超出常用量或極量時(shí)，處方醫(yī)師應(yīng)在旁加寫“！”符號(hào)并加簽全名。l不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。l處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由。l其它其它l開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。（易被忽視） l西藥(口服及外用)、西藥注射劑、中成藥及中藥飲片要分別開具處方。l西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。l每張?zhí)幏讲坏贸?/p>

6、過五種藥品(大輸液也算一種藥品)。l處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期，兩處以上修改，需另開新處方。l處方中不得出現(xiàn)配伍禁忌和理化性配伍禁忌。 l醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名/ /或加蓋醫(yī)師簽章或加蓋醫(yī)師簽章，處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)重新登記留樣備案。l試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、見習(xí)生、進(jìn)修生試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、見習(xí)生、進(jìn)修生開具的處方，須注明書寫處方人并經(jīng)所在科室有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽章，方有效，責(zé)任由簽章醫(yī)師負(fù)責(zé)。l處方簽名形式為（帶教醫(yī)師章/實(shí)習(xí)或進(jìn)修醫(yī)師名）。l對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過

7、敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；l處方用藥與臨床診斷的相符性；l劑量、用法；l劑型與給藥途徑；l是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；l是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。 l藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問題時(shí)，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或重新開具處方，并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)簽名，同時(shí)注明時(shí)間。l藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時(shí)告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。l對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定報(bào)告。 l字跡潦草不清l涂改后不簽字l不寫實(shí)足年齡l診斷書寫不規(guī)范，有不規(guī)范的縮寫和簡(jiǎn)寫，字跡潦草不清l處方藥品超過五種l注射劑與內(nèi)服