-41風(fēng)濕病科陰陽毒(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)中醫(yī)診療方案(2017年版)

1、陰陽毒（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）中醫(yī)診療方案（2017 年版）一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考 1994 年國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)紅蝴蝶瘡相關(guān)標(biāo) 準(zhǔn)。相繼或同時(shí)出現(xiàn)下述 4 項(xiàng)以上，即可診斷。（1）蝶形紅斑：顴部隆起的或平的固定紅斑。鼻唇溝部位無皮損。（2）盤狀紅斑：紅色隆起斑片，表面附有粘著性、角化性鱗屑及毛囊栓， 陳舊損害可見萎縮性瘢痕。（3）有光敏史或檢查發(fā)現(xiàn)對(duì)光異常反應(yīng)所致皮疹。（4）口腔或鼻咽部有漬瘍，常無痛感。（5）可有累及兩個(gè)或更多的周圍關(guān)節(jié)觸痛、腫脹或積液。（6）有確切胸痛史或體檢發(fā)現(xiàn)胸膜摩擦音或胸腔積液?；蛐呐K聽診有心包 摩擦音，實(shí)驗(yàn)室檢查有心包積液。（ 7

2、）持續(xù)性蛋白尿、 24 小時(shí)尿蛋白大于 0.5 克并可見有尿紅細(xì)胞、 白細(xì)胞、 顆粒、管狀等。（8）排除藥物或代謝紊亂如尿毒癥、酮血癥、電解質(zhì)紊亂等出現(xiàn)抽搐或精 神癥狀者。（9）血液檢查：溶血性貧血或白細(xì)胞少于 4000/ 立方毫米（ 4×109升）； 或淋巴細(xì)胞少于 15（ 1.5 ×109升）；或血小板少于 10 萬立方毫米（ 100× 109升）。（ 10）免疫學(xué)檢查：紅斑狼瘡細(xì)胞陽性或抗 dsDNA抗體滴度異常或有 SM抗 體或梅毒血清學(xué)反應(yīng)假陽性。（11）熒光抗核抗體陽性2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 1997 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ ACR）SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，中華醫(yī)

3、學(xué)會(huì) 2010年修 訂的臨床診療指南·風(fēng)濕病分冊的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南。（二）證候診斷1. 輕型（1）風(fēng)濕熱痹證： 關(guān)節(jié)紅腫熱痛， 四肢肌肉酸痛或困重， 舌質(zhì)紅，苔黃膩， 脈滑或滑數(shù)。（2）陰虛內(nèi)熱證：持續(xù)低熱，盜汗，面顴潮紅，局部斑疹暗褐，口干咽燥， 腰膝酸軟， 脫發(fā)，眼睛干澀或視物模糊， 月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)， 舌質(zhì)紅，苔少或光剝， 脈細(xì)或細(xì)數(shù)。（3）氣血虧虛證：神疲乏力，心悸，氣短，自汗，頭暈眼花，舌質(zhì)淡紅， 苔薄白，脈細(xì)弱。2. 重型（1）熱毒熾盛證：高熱，斑疹鮮紅，面赤，煩躁，甚或譫語神昏，關(guān)節(jié)肌 肉酸痛，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)或洪數(shù)。（2）飲邪凌心證：胸悶

4、，氣短，心悸怔忡，心煩神疲，面晦唇紫，肢端怕 涼隱痛，重者喘促不寧，下垂性凹限性水腫，舌質(zhì)暗紅，苔灰膩，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀 結(jié)代。（3）痰瘀郁肺證：胸悶，咳嗽氣喘，咯痰粘稠，心煩失眠，咽干口燥，舌 質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（4）肝郁血瘀證：脅肋脹痛或刺痛；胸膈痞滿、腹脹、納差；或脅下有癥 塊、黃疸，或伴泛惡、噯氣，女性月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈弦細(xì) 或細(xì)澀。（5）脾腎陽虛證：面目四肢浮腫，面色無華，畏寒肢冷，腹?jié)M，納呆，腰 酸，尿濁，尿少或小便清長，舌質(zhì)淡紅邊有齒痕或舌體嫩胖，苔薄白，脈沉細(xì)。（6）風(fēng)痰內(nèi)動(dòng)證：眩暈頭痛，目糊體倦，面部麻木，重者突然昏撲，抽搐 吐涎，舌質(zhì)暗苔白膩，脈弦滑。二

5、、治療方法（一）辨證論治1. 輕型（1）風(fēng)濕熱痹證 治法：祛風(fēng)化濕，清熱通絡(luò) 推薦方藥：白虎加桂枝湯加減。石膏、桂枝、炒白芍、知母、生薏苡仁、 羌活、獨(dú)活、秦艽、威靈仙、木瓜，細(xì)辛，豨薟草等。 或具有同類功效的中成藥。中藥熏洗技術(shù)：選用清熱祛濕活血中藥，煎煮后，先熏后泡（或選用中 藥熏蒸儀熏蒸）洗患處關(guān)節(jié)，每日 1 次，每次 1530 分鐘，治療時(shí)水溫不宜過 高，以免燙傷皮膚。超聲中藥透入：選用清熱祛濕活血中藥，使用超聲藥物導(dǎo)入設(shè)備治療患 處關(guān)節(jié)，每日 1 次，每次 1020 分鐘。（2）陰虛內(nèi)熱證 治法：滋陰清熱，解毒祛瘀推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減。青蒿、炙鱉甲（先煎） 、生地黃、知母、地骨

6、皮、丹皮、蛇舌草、赤芍、佛手片、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。（ 3）氣血虧虛證治法：益氣養(yǎng)血推薦方藥：歸脾湯加減。炒黃芪、太子參、當(dāng)歸、白芍、丹參、白術(shù)、茯 苓、遠(yuǎn)志、龍眼肉、酸棗仁、炙甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。2. 重型（ 1）熱毒熾盛證治法：清熱解毒，涼血消斑 推薦方藥：犀角地黃湯加減。水牛角（先煎） 、生地黃、赤芍、丹皮、玄 參、蒲公英、金銀花等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 針灸治療：取大椎、委中、大陵、陽陵泉等穴，瀉法，每次留針15min，12次/ 日。 中藥灌腸：選取清熱解毒中藥 50 100ml，導(dǎo)入直腸，保留 16 小時(shí)后 自行排出。（ 2）飲邪凌心證

7、治法：利水寧心，益氣行血 推薦方藥：木防己湯合丹參飲加減。藥物：生石膏、桂枝、生黃芪、漢防 己、杏仁、蒼術(shù)、丹參、檀香、砂仁、炙甘草等。或具有同類功效的中成藥（包 括中藥注射劑）。（3）痰瘀郁肺證 治法：宣肺化痰，祛瘀平喘 推薦方藥：麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。炙麻黃、杏仁、石膏、炙甘 草、葦莖、生薏苡仁、桃仁、冬瓜仁、野蕎麥根、瓜蔞皮、魚腥草等?；蚓哂型?類功效的中成藥。中藥灌腸： 選取滋腎清熱化痰中藥 50-100ml ，導(dǎo)入直腸，保留 16 小時(shí) 后自行排出。（4）肝郁血瘀證 治法：疏肝解郁，活血化瘀 推薦方藥：四逆散合茵陳蒿湯加減。茵陳蒿、梔子、制大黃、柴胡、枳實(shí)、 白芍、茯苓、郁金等

8、?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（5）脾腎陽虛證 治法：溫腎健脾，化氣行水 推薦方藥：真武湯合金匱腎氣丸加減。淡附片、茯苓、炒白術(shù)、生白芍、桂枝、生姜、熟地黃、山藥、山萸肉、澤瀉等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯?芒硝外敷：將適量芒硝置入棉布袋中，外敷水腫的下肢，每日12 次。（6）風(fēng)痰內(nèi)動(dòng)證治法：滌痰熄風(fēng)，開竅通絡(luò) 推薦方藥：定癇丸合止痙散加減。天麻、川貝、姜半夏、茯苓、陳膽南 星、石菖蒲、全蝎、蜈蚣、僵蠶、琥珀粉（吞服） 、燈芯草、陳皮、遠(yuǎn)志、丹參、 麥冬、竹瀝、姜汁等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。中藥灌腸：選取滌痰熄風(fēng)， 開竅通絡(luò)中藥 50100ml，導(dǎo)入直腸，保

9、留 1 6 小時(shí)后自行排出。中藥鼻飼：患者無法進(jìn)食或飲水嗆咳，可將上方濃煎，少量多次鼻飼給 藥。（二）其他中醫(yī)特色療法 以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。（1）骨質(zhì)疏松治療儀：伴發(fā)骨質(zhì)疏松者，可選用骨質(zhì)疏松治療儀、骨質(zhì)疏 松治療康復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行治療。（2）針灸：伴發(fā)月經(jīng)不調(diào)者，可選氣海、關(guān)元、三陰交等，及辨證取穴， 溫灸或針刺療法，每日 1 次，每次 1020 分鐘。（三）西藥治療 參照系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南 （中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 ，2010.5 ， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)） , 根據(jù)病情輕重及臟器受累情況使用不同種類、不同劑 量的免疫抑制劑及抗瘧藥，中重度活動(dòng)及部分輕度活動(dòng)患者需聯(lián)用糖皮質(zhì)激素，

10、 注意預(yù)防藥物副作用及合并癥的治療。針對(duì)感染、發(fā)熱、貧血等并發(fā)癥，可對(duì)癥 處理。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1. 一般護(hù)理：安排在避免陽光直射的房間，窗簾遮擋。房間溫濕度適宜， 定期通風(fēng)。飲食宜清淡易消化，避免光敏性食物。2. ?？谱o(hù)理： （1）高熱：監(jiān)測體溫變化，連醫(yī)囑給予物理或藥物降溫，囑病人多飲水， 滿足病人生理需要，增加舒適感。（2）皮膚、黏膜：保持皮膚清潔、口腔衛(wèi)生。疑有口腔霉菌感染者可予中 藥、碳酸氫鈉漱口及制霉菌素涂口腔。皮膚損害者應(yīng)避免光照，不用化妝品，溫 水清潔皮膚。（3）腎臟損害：給予低鹽及低蛋優(yōu)蛋飲食。了解水腫情況，每日監(jiān)測體重 及腹圍，記錄 24 小時(shí)出入量4）血液系統(tǒng)損害：囑患

11、者注意個(gè)人衛(wèi)生，必要時(shí)予保護(hù)性隔離，預(yù)防感染，避免外傷，注意觀察有無出血。（5）中樞神經(jīng)受累：應(yīng)注意觀察精神、性格改變，有無頭痛，嘔吐、四肢 麻木。注意護(hù)理安全，專人護(hù)理，加床檔，必要時(shí)加約束帶。三、療效評(píng)價(jià) 參考中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行） （中國醫(yī)藥科技出版社， 2002 年）。（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1. 證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少 70%。 有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少 30%。 無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足 30%。2. 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床緩解：治療后主癥消失，主要化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常。 顯效：治療

12、后主癥好轉(zhuǎn)，主要化驗(yàn)指標(biāo)趨于正常。 有效：治療后主癥有所改善，主要化驗(yàn)指標(biāo)數(shù)值有所下降。 無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。（二）評(píng)價(jià)方法 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)方法：患者入院及出院時(shí)按照中醫(yī)證候積分分級(jí)量化評(píng) 分表進(jìn)行評(píng)價(jià)。中醫(yī)證候積分分級(jí)量化評(píng)分表證候1分5分10 分記分發(fā)熱體溫 37.5 37.9 體溫 38 38.9 體溫 39以上雙手 紅斑有散在紅斑多處紅斑 ,指甲周圍 尤甚,多呈紫紅色滿布紅斑或連成片 狀 ,色鮮紅或黯紅胸痛間歇胸痛局部刺痛或鈍痛 ,呼 吸時(shí)加重胸痛伴呼吸困難 ,活 動(dòng)時(shí)為甚耳鳴偶有耳鳴耳鳴時(shí)有發(fā)作耳鳴不止氣短偶有氣短日?；顒?dòng)也感氣短休息時(shí)亦感氣短心悸活動(dòng)時(shí)感心悸不活動(dòng)時(shí)即有陣發(fā)性 心悸心悸持續(xù)不緩解皮膚 潰爛散在潰爛 ,面積小潰爛面增多 ,伴疼痛潰爛面積大 ,流膿血 , 疼痛難以忍受乏力活動(dòng)時(shí)即感乏力稍有活動(dòng)即有乏力不欲活動(dòng) ,喜臥床煩燥心煩時(shí)起心煩尚可控制煩燥易怒口干口干可不飲水口干飲水可解飲水也不解口干目睛干澀偶有常有，尚可忍受持續(xù)，需用藥才能減輕月經(jīng) 不調(diào)偶有頻作連續(xù)失眠偶有失眠每天失眠需服藥才能入睡浮腫眼瞼部浮腫雙下肢凹陷性浮腫全身浮腫肌肉疼痛肌肉酸痛 ,可耐受疼痛明顯 ,活動(dòng)輕度 受限疼痛伴無力 ,雙上肢 不能抬起 ,下蹲困難面部 紅斑散在紅斑或呈丘疹 樣，色淡紅呈蝶形分布或有鱗 屑，紫