2020年腹股溝疝診療指南(課件)

1、2020年腹股溝疝診療指南（課件）腹股溝疝【診斷】一、臨床表現(xiàn)1 癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，經(jīng)腹股溝管突出，可進 入陰囊者，為腹股溝斜疝；經(jīng)直疝三角突出者為腹股溝直 疝；經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝為股疝.2.體征：斜疝外形為橢圓或梨形，上部呈帶蒂柄狀，回 納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出；直疝呈半球形、基底較寬, 回納疝塊后壓住深環(huán)仍可突出；股疝表現(xiàn)為腹股溝韌帶下 方卵圓窩處半球形突起，平臥回納疝內(nèi)容物后，疝塊通常并 不完全消失。二、輔助檢查鑒別診斷困難時，可采用，疝囊造影，陽 性率約95%三、鑒別診斷要點：嵌頓疝可伴發(fā)急性腸梗阻，因此在 腸梗阻的病因?qū)W診斷上應(yīng)考慮到腹外疝的可能。此外還應(yīng) 與鞘膜積液

2、、隱睪、睪丸扭轉(zhuǎn)、腹股溝區(qū)腫大的淋巴結(jié)、 脂肪瘤、膿腫等鑒別?！局委煛?o 6個月內(nèi)的小兒疝能自愈，需臨床觀察其余的腹1 / 1感謝聆聽股溝疝均需要手術(shù)治療。不主張用疝帶治療，但無手術(shù)條 件時可短期應(yīng)用.如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、 妊娠、糖尿病等存在時，手術(shù)前應(yīng)先予治療。嵌頓性疝嵌頓 時間在34小時以內(nèi)；嬰幼兒或老年體弱或伴有較嚴(yán)重疾 病估計腸扌半尚未絞窄壞死者，可先試行手法復(fù)位。病人取 頭低腳高位，注射哌替唉，托起陰囊，左手輕輕按摩淺環(huán)和 深環(huán)，右手持續(xù)緩慢地將疝塊推向腹腔復(fù)位。 感謝聆聽2. 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理：術(shù)前準(zhǔn)備同一般腹部外科手 術(shù)，絞窄性疝手術(shù)前準(zhǔn)備同機械性腸梗阻。手術(shù)

3、前30分鐘 備皮，靜脈注射預(yù)防性抗生素一次，術(shù)后不再適用抗生 素。術(shù)后平臥6小時，托起陰囊，必要時用約1斤重沙袋 壓傷口。傳統(tǒng)的疝修補術(shù)后，應(yīng)臥床1周，術(shù)后7天拆線， 三個月內(nèi)避免重體力勞動。無張力疝術(shù)后即可下床活動， 三個月內(nèi)避免重體力勞動。 感謝聆聽3. 治療方案(1) 疝囊高位結(jié)扎術(shù)：適用于小兒疝；腹壁無明顯缺損 的青年人疝。(2) 傳統(tǒng)的疝修補術(shù)，包括；Bassini法，切開腹橫筋膜，疝囊高位結(jié)扎后，在精 索后方把腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣和聯(lián)合腱以及腹橫筋 膜縫合至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜 之間。適用于腹股溝管后壁薄弱或有缺損者. Mcvay法，在精索后方把腹內(nèi)斜肌

4、、腹橫肌弓狀下 緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上，適用于股疝。 S hou I di c e法，將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處切開 直至內(nèi)環(huán)，然后將切開后的外下葉連續(xù)縫與內(nèi)上葉的深 面，將內(nèi)上葉的邊緣和弓狀緣肌肉連續(xù)縫與髒恥束及腹股 溝韌帶上，再將弓狀緣肌肉和腹股溝韌帶連續(xù)縫合兩次，再 造合適的內(nèi)環(huán)。適用于腹股溝直疝或腹股溝管后壁薄弱或 有缺損者。 感謝聆聽(3) 無張力疝修補術(shù)，常用術(shù)式為填充式無張力修補 術(shù)。材料：使用美國巴德公司生產(chǎn)的Mar lex Mes h P I ug 錐形網(wǎng)。商品名PerFix Plug方法：采用局麻或硬膜外麻醉1 o切皮在髀前上棘和恥骨聯(lián)合連線上作57cm的斜切口， 基本上與

5、腹股溝韌帶平行，距腹股溝韌帶約2橫指.其內(nèi)下 端在恥骨結(jié)節(jié)外上方，這樣可以在手術(shù)時清楚的顯露出外 環(huán)。顯露恥骨結(jié)節(jié)也非常方便。2o切開皮下脂肪和腹外斜肌腱膜沿皮膚切口向深面切開卡巴筋膜(Camper)和斯卡巴(S c a r pa )筋膜至腹外斜肌腱膜。在這兩層之間有腹壁淺 靜脈通過，切開時注意。沿腹外斜肌腱膜的纖維方向切開 腹外斜肌腱膜進入腹股溝管。在切開腹外斜肌腱膜時用解 剖剪沿切開方向潛行游離一下，以免切斷髒腹股溝及髒腹下 神經(jīng)。腹外斜肌腱膜切開后，內(nèi)側(cè)游離至腹外斜肌腱膜和 腹直肌鞘的融合處，外側(cè)游離至腹股溝韌帶，兩側(cè)分離范 圍相當(dāng)于成型補片大小，不做廣泛剝離，能使補片平展地 放置在精索

6、后面即可。 感謝聆聽3 游離精索結(jié)構(gòu)將腹外斜肌腱膜的上葉鈍性與腹內(nèi)斜肌游離約23 c m,確認(rèn)髀腹股溝及髓腹下神經(jīng)，可用鍛子輕輕提起該神經(jīng) 旁邊的筋膜，可以較容易的將其與腹內(nèi)斜肌游離.用止血鉗 從該神經(jīng)下方夾住腹外斜肌腱膜外翻后，可使神經(jīng)離開術(shù) 野。用另一只手的示指從恥骨結(jié)節(jié)處鈍性游離精索結(jié)構(gòu)，使 其與周圍組織完全松解，特別是與基底的腹橫筋膜的游離。 將提睪肌內(nèi)側(cè)部分自髀弓狀下緣及恥骨聯(lián)合上方分別橫行 切斷。提睪肌外側(cè)部分與精索一起自腹橫筋膜前整體游離 達腹股溝韌帶，下達恥骨結(jié)節(jié)下2cm o 感謝聆聽4o分離疝囊斜疝的疝囊位于精索或子宮圓韌帶的前內(nèi)側(cè)。有時從 腹膜后伴隨突出一團脂肪遮住疝囊，容

7、易被誤認(rèn)為是精索 脂肪瘤。疝囊通常是灰白色的，可以分辨出與精索和提睪肌 的分界.如不能確信是疝囊，可用止血鉗提住中部，試著切 開疝囊，其內(nèi)是光滑的腹膜囊。疝囊確認(rèn)后應(yīng)將其高位游 離，使疝環(huán)四周均可見到腹膜外脂肪組織。在距疝環(huán)約3 cm處將疝囊橫斷，遠端曠置，應(yīng)注意用電刀將遠端疝囊邊緣 小的出血凝住.近端疝囊用絲線連續(xù)縫合關(guān)閉，使大疝囊成 為一個和網(wǎng)塞大小基本一致的小疝囊。小疝囊可以不切 開。 感謝聆聽5o置入網(wǎng)塞在疝環(huán)平面用四把血管鉗在四個方向鉗夾疝囊起始 部，將疝囊底向深面翻入，使之進入腹橫筋膜深面。然后 將網(wǎng)塞置入內(nèi)翻的疝囊.周邊用不可吸收或可吸收的合成縫 線與腹橫筋膜以及堅實的組織縫合固

8、定48針。對疝環(huán)缺 損較大著，下邊可以與辭恥束或腹股溝韌帶縫合.直疝：于 疝頸部橫斷松弛的腹橫筋膜后內(nèi)翻疝囊，填入適合的網(wǎng)塞 并與腹橫筋膜邊緣縫合固定，分離精索根部時注意有無并 發(fā)小斜疝疝囊。感謝聆聽6.放置預(yù)裁式平片繞精索根部放置預(yù)裁式補片，于精索及提睪肌外側(cè)部 分后方，腹橫筋膜及提睪肌內(nèi)側(cè)部分前，上達腹內(nèi)斜肌、腹 橫肌弓狀下緣前方，下達恥骨結(jié)節(jié)下2cm.用不可吸收或可 吸收合成線先將燕尾端的開口縫合關(guān)閉。平片下邊緣與腹 股溝韌帶縫合固定46針。上邊與腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓 縫合固定；內(nèi)下邊與恥骨結(jié)節(jié)前筋膜縫合固定2 3 針。感謝聆聽7o關(guān)閉切口逐層縫合腹外斜肌腱膜，重建皮下環(huán)，切口行皮內(nèi)縫 合。術(shù)后傷口均按壓1 015min.8.注意事項疝囊游離過程中應(yīng)注意勿遺漏其他疝囊。這種遺漏是 術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一.精索游離應(yīng)達弓狀下緣后方的腹橫筋膜。斜疝修補術(shù) 中網(wǎng)塞上緣應(yīng)與腹橫筋膜間斷縫合固定，而盡可能不與弓 狀下緣固定.提睪肌外側(cè)部分保留可最大限度保護籍腹股溝神經(jīng)及 其分支，同時保留提睪功能不應(yīng)將其完全切斷。恥骨結(jié)節(jié)