CRRT枸櫞酸抗凝方案-(草案)

1、CRRT枸櫞酸抗凝方案（草稿）為規(guī)范化我科 CRRT 體外無(wú)肝素抗凝（枸櫞酸抗凝）治療，制訂本方案如下： 一：原理通過(guò) CRRT 管路的動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鈉， 與濾器血液中的游離鈣 離子結(jié)合成難以離解的可溶性復(fù)合物枸櫞酸鈣， 使體外血液中有活性 的鈣離子明顯減少， 達(dá)到充分的體外抗凝作用。 管路的靜脈端補(bǔ)充鈣 以免發(fā)生低鈣血癥。二：適應(yīng)癥和禁忌癥2012年KDIGO 指南：如果沒(méi)有枸櫞酸禁忌，無(wú)出血高危或凝血 功能障礙 （2B）及有出血高?；颊?（2C）， CRRT期間均建議使用局部枸櫞酸抗凝。適應(yīng)癥：? 活動(dòng)性出血? 近期術(shù)后，外傷? 顱內(nèi)出血? 出血傾向? 有肝素抗凝禁忌 （HIT）? 高鈣

2、血癥三：藥品及設(shè)備準(zhǔn)備禁忌癥：? 嚴(yán)重肝功能衰竭? 枸櫞酸過(guò)敏或代謝異常1、4%枸櫞酸鈉抗凝劑（ 200ml:8g/袋）四川南格爾2、10%葡萄糖酸鈣（ Ca-GS）或10%氯化鈣（ CaCl2）3、置換液（無(wú)鈣配方）4、透析液（低鈉、無(wú)堿基、無(wú)鈣配方）置換液透析液備注%NS3000ml3000ml5%GS250ml250ml滅菌注射用水500ml500ml25%MgSO43ml3ml10%KCl3-12ml3-12ml根據(jù)患者血鉀調(diào)整5%NaHCO3需要減量調(diào)整或從外周單獨(dú)輸注5、金寶 PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治療模式及參數(shù)選擇（遵照醫(yī)囑）STEP 2：管路預(yù)

3、沖及醫(yī)療用物準(zhǔn)備（遵照醫(yī)囑）STEP 3：管路連接（ 1） 將枸櫞酸鈉抗凝劑經(jīng)輸液泵鏈接在血濾管路的動(dòng)脈端， 即血泵 前，越接近患者越好。（2） 將10%葡萄糖酸鈣或 10%氯化鈣經(jīng)微量注射器泵連接至血濾 管路靜脈端，即靜脈壺后。SETP4：速度與劑量設(shè)定1）常規(guī)情況下選擇前稀釋方式，置換液流速 20003000ml/hr2）設(shè)定血流速度為：建議 100 200ml/min（建議開(kāi)始治療時(shí)血流量可設(shè)置為 80-100ml/min ，如患者生命體征 穩(wěn)定，可逐步增加血流量到 200ml/min。）3）設(shè)定枸櫞酸鈉抗凝劑的初始劑量速度為： CRRT血流速度的2% %（倍）4）設(shè)定補(bǔ)鈣的劑量速度：

4、初始用量，不能作為恒定量用? 10%Ca-GS，約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的 % ? 10%CaCl2 ，約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的 2%血液流速（ml/min ）枸櫞酸鈉抗凝劑 速泵速（ ml/hr）10%Ca-GS（ ml/hr）10%CaCl2（ml/hr）100120-150：監(jiān)測(cè)離子鈣濃度 體外：靜脈標(biāo)本（濾器后補(bǔ)鈣前）離子鈣維持在 L 體內(nèi)：動(dòng)脈標(biāo)本（外周血或動(dòng)脈血）的離子鈣維持在 mmol/L 監(jiān)測(cè)頻度：第一天：開(kāi)始每 2hr監(jiān)測(cè)一次離子鈣；隨后每 4hr監(jiān)測(cè)一次第二天及以后：每 68hr監(jiān)測(cè)一次。 備注：初次使用者建議開(kāi)始每半小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，隨時(shí)掌握病人情況。 SETP6：速度與調(diào)整（

5、1）枸櫞酸鈉抗凝劑輸注速度調(diào)整濾器后離子鈣枸櫞酸鈉抗凝劑輸注速度調(diào)整<L 5ml/hr mmol/L不變 mmol/L5ml/hr> mmol/L10ml/hr2）鈣輸注速度調(diào)整外周離子鈣（體內(nèi)）CaCl2速度調(diào)整10%Ca-GS速度調(diào)整> mmol/L2ml/hrhr mmol/L1ml/hrhrL不變不變L1ml/hrhr<Lkg推注，2ml/hrkg推注， hr五：技術(shù)要點(diǎn) 1、CRRT開(kāi)始前（ 2hr內(nèi)）測(cè)定基礎(chǔ)離子鈣濃度。若離子鈣 < mmol/L， 考慮在 CRRT前推注 Ca。2、每次更換輸液部位或管路后， 1 2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣濃度；3、血泵停止

6、數(shù)分鐘以上， 須關(guān)閉枸櫞酸泵 （防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi) ） 及鈣泵 （防止過(guò)量鈣進(jìn)入患者體內(nèi) ）；4、任何原因（如診斷、更換導(dǎo)管、 手術(shù)、凝血或更換管路等）停止 CRRT，在重新開(kāi)始時(shí)， 按照停止前的速度設(shè)置枸櫞酸鈉抗凝劑及鈣 。5、適當(dāng)降低血流量，以降低枸櫞酸蓄積六：并發(fā)癥及處理方法1、代謝性酸堿平衡紊亂：主要原因：? 肝功能障礙? 堿負(fù)荷過(guò)多（ HCO3 增加 > 10 mmol /L ）? 枸櫞酸螯合物進(jìn)入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為 HCO3- （每10ml4%枸櫞酸鈉抗 凝劑將代謝出 7ml5%碳酸氫鈉 ）? 置換液中 5%碳酸氫鈉輸入過(guò)量處理方法? 確認(rèn)枸櫞酸鈉輸注部位是否正確 , 有無(wú)直接進(jìn)

7、入患者體內(nèi)? 置換液、 透析液使用無(wú)碳酸氫鈉配方， 經(jīng)外周給碳酸氫鈉并調(diào) 節(jié)速度? 保證有效抗凝情況下，降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速 25%， 2 4小時(shí)后測(cè)定 HCO3若測(cè)定結(jié)果仍不正常，再次降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%? 增加酸負(fù)荷：生理鹽水 (pH2、高鈉血癥：血 Na+上升10mmol/L或> 155 mmol /L處理方法? 確認(rèn)枸櫞酸鈉輸注部位是否正確 , 有無(wú)直接進(jìn)入患者體內(nèi)? 調(diào)整置換液、透析液配方? 保證有效抗凝情況下，降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速 25%，2 4小 時(shí)后測(cè)定血 Na+ 若測(cè)定結(jié)果仍不正常，可輸 5%GS3、低鈣血癥? 沒(méi)有補(bǔ)充足夠 Ca2+? 最危險(xiǎn)4、高鈣血癥：總鈣增加 , 而游離鈣不變或降低 (總鈣/游離鈣 >? 罕見(jiàn)，見(jiàn)于嚴(yán)重肝衰者? Ca-Ci 復(fù)合物積聚5、枸櫞酸蓄積( Citrate Lock)主