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1、心內(nèi)科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)時(shí)間:2013年XX月XX日地點(diǎn):心內(nèi)科醫(yī)生辦公室參力口人員:XXX±任醫(yī)師、XXXX XXX>J主任醫(yī)師、XX主治醫(yī)師、XXX XXX主持人:XXXXTJ主任醫(yī)師記錄人:xxxXS師一、總結(jié)本月工作完成情況XXXXTJ主任醫(yī)師:今天我們召開(kāi)科室質(zhì)量管理小組會(huì)議,研究醫(yī)療質(zhì)量持 續(xù)改進(jìn)工作,我先總結(jié)一下本月工作情況。工作量:XX月份我科共收治XXXA,出院XXX次,好轉(zhuǎn)XXX人,好轉(zhuǎn)率99.0%, 出院患者平均住院日XXX大,(見(jiàn)表1).病人執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,無(wú)推諉病人, 無(wú)投訴。本月工作量增加,主要與我科的病源以農(nóng)民為主,本月,氣溫下降, 心血管疾病危險(xiǎn)性增加

2、,所以病源增加。表1(2)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況:入院患者出院患者12月1751531 月1891971月份出入院診斷符合率XXXX%好轉(zhuǎn)率XXXX%實(shí)際病床使用率XXXX%平 均病床工作日XXX沒(méi),平均住院日XXXX,危重患者搶救成功率XXX% 1月份 共抽查病例50份,其中入院48小時(shí)完成主治醫(yī)師首次查房記錄 50份,24小時(shí) 完入院記錄50份、手術(shù)記錄10份、病例討論記錄5份、交接班記錄、各項(xiàng)檢查 結(jié)果分析記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄完善;12小時(shí)內(nèi)完成查房記錄、更改治療 方案及重要醫(yī)囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄;入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病 程記錄49份(見(jiàn)表2);冠狀動(dòng)脈造影及支架術(shù)均在操作完

3、成后即刻書寫,并即刻完成術(shù)后首次病程記錄。三級(jí)醫(yī)師查房較規(guī)范表2首程 48h主治入院記錄12 月4849501 月495050我科的合理用藥情況:患者實(shí)際,CAG術(shù)后患者基本做到不用抗生素,PCI患者抗生素做到基本不用。見(jiàn)下表:我科室12月藥品比例占住院總費(fèi)用為45.63%,基本藥物占藥品比例為55.86%, 1月份藥品比例占住院總費(fèi)用為 43.58%,基本藥物占藥品比例為 56.78%,總體 藥品比例在下降見(jiàn)下表:1月份我科單病種質(zhì)量控制較上月有了明顯提高,心衰患者和心?;颊叽蠖?能按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診療。這月我們抽查了30份病歷(心衰和心梗各15份)心衰按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的15份,心梗患者按標(biāo)準(zhǔn)

4、走的15份,較上月有進(jìn)步。1 月份臨床路徑執(zhí)行情況較上月有了明顯的提高,但數(shù)量還有待提高。二、整改措施XXX)©任醫(yī)師:根據(jù)以上不足,提出以下整改措施:1,繼續(xù)重點(diǎn)抓病例質(zhì)量(包括會(huì)診單的申請(qǐng),合理用藥情況), 要形成管床醫(yī)生- 上級(jí)醫(yī)師- 質(zhì)控醫(yī)師3 級(jí)質(zhì)控模式,值班醫(yī)師嚴(yán)把每天的出院的大病例、病程。豐富病程記錄的內(nèi)容并按時(shí)完成,堅(jiān)決杜絕乙級(jí)病例的書寫。2,院感治療的準(zhǔn)備要充實(shí),尤其是課件及答題情況。3,繼續(xù)關(guān)注抗菌藥物方面的內(nèi)容:如合理用藥,超限用藥。這個(gè)也應(yīng)形成質(zhì)控醫(yī)師 -上級(jí)醫(yī)師 -住院醫(yī)師3 級(jí)質(zhì)控模式,杜絕類似事情的發(fā)生。4,對(duì)臨床路徑和單病種質(zhì)量控制還應(yīng)該加大力度,在質(zhì)

5、量和數(shù)量上還應(yīng)該上個(gè)新臺(tái)階。臨床科室工作質(zhì)量月查記錄表項(xiàng)目具體內(nèi)容分值扣分得分核查制度(8分)抽查醫(yī)師對(duì)核心制度的知 曉情況8概念不清、掌握不全每人扣1分,不了解、/、掌握每人扣 2分8病歷管理隨機(jī)抽 查(48分)交接班記錄規(guī)范,無(wú)缺項(xiàng)漏 項(xiàng),夜班處置病例中體現(xiàn)8無(wú)交接班記錄的不得分;夜班有處置,病歷中未未體現(xiàn)每例扣 2分;交接班記錄漏項(xiàng)的每例扣2分8入院記錄、病程記錄及時(shí)4未完成不得分4首次病程記錄及時(shí)4未完成不得分打印不及時(shí)每次扣1分4首次病程記錄項(xiàng)目齊全,無(wú) 邏輯錯(cuò)誤。診斷依據(jù)與診斷 密切相關(guān)6缺項(xiàng)及邏輯錯(cuò)誤不得分,診斷依據(jù)與病 例特點(diǎn)雷同/、得分6格式正確,手工簽名及時(shí)4不止確不得分,

6、簽名不及時(shí)每次扣1分3體現(xiàn)三級(jí)查房,記錄規(guī)范4無(wú)三級(jí)查房不得分,內(nèi)容不全扣2分2醫(yī)囑修改有記錄4醫(yī)囑修改無(wú)記錄每例扣2分4檢查結(jié)果將首,閱簽字;異常 檢查結(jié)果有體現(xiàn)4無(wú)首閱簽字每例扣1分;異常檢查結(jié)果 無(wú)體現(xiàn)每例扣2分4病人出院及時(shí)提交病歷2逾期提交不得分2會(huì)診合理,意見(jiàn)有記錄執(zhí)行4發(fā)出會(huì)診無(wú)依據(jù),會(huì)診意見(jiàn)無(wú)記錄、執(zhí) 行,每次扣2分4病例討論(8分)有病例討論,后原始記錄8無(wú)原始記錄扣8分7住院醫(yī)師培訓(xùn) (14 分)培訓(xùn)記錄齊全(培訓(xùn)方案、 帶教教師、住院病歷)5記錄不全不得分5輪轉(zhuǎn)考核認(rèn)真5考核小認(rèn)真小得分5住院醫(yī)生掌握本科應(yīng)知應(yīng) 會(huì)的內(nèi)容4應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容未掌握/、得分4業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(6分)學(xué)習(xí)人

7、員齊全,有題目,有 講稿2達(dá)不到要求酌情扣分2提問(wèn)二人以上均不能答出 學(xué)習(xí)內(nèi)容4一人回答錯(cuò)誤扣2分4科室資料記錄 (10 分)科室資料記錄齊全(科周 會(huì)、科務(wù)會(huì)、藥物不良反應(yīng)、 質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄、危 急值登記等)10記錄不規(guī)范,缺項(xiàng)漏項(xiàng)扣 1分,扣完為 止;無(wú)相關(guān)記錄不得分10其他問(wèn)題(6分)66檢查人員:XXXX 被檢查科室: XXXXX 科 檢查日期:2013年XX月XX 代建軍主任:對(duì)以上不足進(jìn)行分析原因并提出以下整改措施一、原因分析:由于實(shí)習(xí)學(xué)生考研問(wèn)題,很多帶教工作未能做到位,上級(jí)醫(yī)師及住院醫(yī)師 應(yīng)當(dāng)對(duì)轉(zhuǎn)科醫(yī)師的病程記錄做到及時(shí)查看,及時(shí)修改,防止患者、特別是危重 患者的知情同意告知及安全預(yù)警,并對(duì)所管理病人做到三級(jí)醫(yī)師的查房。科主任:XXXX二、整改措施1、應(yīng)對(duì)到科室的實(shí)習(xí)學(xué)生的帶教工作做

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