醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入

1、附件4 :醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位： 主管部門(mén)：申請(qǐng)項(xiàng)目：申請(qǐng)日期：廣東省衛(wèi)生廳二。三年三月填寫(xiě)說(shuō)明1、 申請(qǐng)書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。經(jīng)審查，若填寫(xiě)內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請(qǐng)資格。2、 所有填寫(xiě)入表格的技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)的在編或正式聘用人員。3、 第 9 頁(yè)， （五）綜合技術(shù)情況填寫(xiě)本項(xiàng)目開(kāi)展水平狀況及相關(guān)技術(shù)開(kāi)展情況。 “存活情況”根據(jù)不同項(xiàng)目的技術(shù)準(zhǔn)入要求填寫(xiě)，如：腎臟移植存活率95%/年。4、 第 11 頁(yè)，根據(jù)不同類型的項(xiàng)目填寫(xiě)對(duì)應(yīng)重要相關(guān)科室，如腎臟移植技術(shù)可填“血透室”等。本申請(qǐng)書(shū)一式 10 份，用 A4 紙打印，并

2、于左側(cè)裝訂成冊(cè)。5、 本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)附如下資料：1、可行性報(bào)告2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說(shuō)明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、 職務(wù)、職稱等情況）5、與本項(xiàng)目相關(guān)的知情同意書(shū)模板。6、 專項(xiàng)管理制度。、單位基本情況名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院（）、?？漆t(yī)院（）其它：三級(jí)甲等（）、三級(jí)乙等（）、二級(jí)甲等（）、其它：?jiǎn)挝坏刂粪]政編碼聯(lián)系電話傳真項(xiàng)目聯(lián)系人聯(lián)系電話總占地面積平方米床位數(shù)張?jiān)诰幦藛T人設(shè)置 科室（寫(xiě) 名稱）342、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名性別出生斗三月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼

3、職口聯(lián)系電話何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作 （含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含主要科技成就）：53、項(xiàng)目主要人員（1）姓名性別出生斗三月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作 （含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含主要科技成就）：63、項(xiàng)目主要人員（2）姓名性別出生斗三月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作 （含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含主要科技成就）：73、

4、項(xiàng)目主要人員（3）姓名性別出生斗三月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作 （含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含主要科技成就）：84、項(xiàng)目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)（二） 場(chǎng) 所 情 況獨(dú)立病區(qū) 個(gè)獨(dú)立病床 張其它場(chǎng)所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）名稱；平方米。名稱；平方米。名稱；平方米。名稱；平方米?？偯娣e 平方米（三） 專 用 設(shè) 備 情 況名稱型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái)數(shù)必備設(shè)備應(yīng)用設(shè)備（四） 可開(kāi)展 的檢查 項(xiàng)目（五） 綜 合 技 術(shù) 情 況已開(kāi)展項(xiàng)目開(kāi)展時(shí)間工作量（例/年）手術(shù)成功率 （%）備注（存活情

5、 況）9三、相關(guān)輔助設(shè)施情況（一）工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件 （主要相 關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員 （13人）姓名忸出生 年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù) 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項(xiàng) 目例數(shù)（二）I C U室工作用房面積平方米病床張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件 （主要相 關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員 （13 人）姓名忸出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項(xiàng) 目例數(shù)（三）實(shí)驗(yàn) 檢查科工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件 （主要相 關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員 （13 人）姓名忸出生 年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù) 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項(xiàng) 目例數(shù)10（四） 影像檢 查科名稱工作用房面積平方米衛(wèi)

6、生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件 （主要相 關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員 （13人）姓名忸出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項(xiàng) 目例數(shù)（五） 其它相 關(guān)主要 科室名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件 （主要相 關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員 （13人）姓名忸出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項(xiàng) 目例數(shù)（五） 其它相 關(guān)主要 科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件 （主要相 關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員 （13 人）姓名忸出生 年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù) 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項(xiàng) 目例數(shù)11醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：年 月日單位意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：（公章）年 月日主管部門(mén)意見(jiàn)：（公章）年 月日12專家評(píng)審組意見(jiàn)