二甲醫(yī)院評(píng)審后醫(yī)院感染管理部門整改報(bào)告

1、二甲醫(yī)院評(píng)審后醫(yī)院感染管理部門整改報(bào)告工作中存2017年10月，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家組對(duì)我院醫(yī)院感染管理進(jìn)行評(píng)審驗(yàn)收的在的缺陷進(jìn)行了全面而詳細(xì)的反饋，提出了整改意見，針對(duì)存在的問題積極進(jìn)行認(rèn) 真整改，現(xiàn)將整改情況報(bào)告如下: 普通條款C:G 4.18.2.1輸血科與臨床科室診療需求相稱（此項(xiàng)工作已完善）G 4.18.2.1必備基本設(shè)備：2 C -8 c標(biāo)本儲(chǔ)存專用冰箱（此項(xiàng)工作已完善）G 4.19.1.1醫(yī)院感染管理（5）納入醫(yī)療考核指標(biāo)（此項(xiàng)工作已完善）G 4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員（2）醫(yī)務(wù)部門主要負(fù)責(zé)人知曉崗位職責(zé)（此項(xiàng)工作已完善）G 4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員（2）醫(yī)

2、務(wù)部門主要負(fù)責(zé)人履行工作記錄（此項(xiàng)工作已完善）G 4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員（11）其他部門的主要負(fù)責(zé)人知曉崗位職責(zé)（此項(xiàng)工作已完善）G 4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員（11）其他部門的主要負(fù)責(zé)人履行工作記錄（此項(xiàng)工作已完善）G 4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員領(lǐng)導(dǎo)（此項(xiàng)工作已完善）G 4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員門負(fù)責(zé)人（此項(xiàng)工作已完善）G 4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員染管理部門（此項(xiàng)工作已完善）G 4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知所管轄部門院感特點(diǎn)（1）分管院熟知所管轄部門院感特點(diǎn)（2）職能部熟知所管轄部門院感特點(diǎn)（3）醫(yī)院感

3、熟知所管轄部門院感特點(diǎn)（4）臨床監(jiān)控小組成員（此項(xiàng)工作已完善）G 4.19.1.2重點(diǎn)科室 1 （1）以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度與要求醫(yī)生（此項(xiàng)工作已完善）G 4.19.1.2重點(diǎn)科室 1 （1）以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感 染管理相關(guān)制度與要求護(hù)士（此項(xiàng)工作已完善）G 4.19.1.2重點(diǎn)科室 1 （1）以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度與要求工勤人員（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.1.2重點(diǎn)科室2醫(yī)生（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.1.2重點(diǎn)科室2護(hù)士（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.1.2重點(diǎn)科室2工勤人員（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.1.

4、2重點(diǎn)科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制 度與要求醫(yī)生（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.1.2 重點(diǎn)科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制 度與要求護(hù)士（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.1.2 重點(diǎn)科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制 度與要求工勤人員（此項(xiàng)工作已完善）普通科室1醫(yī)生（此項(xiàng)工作已完善）普通科室1護(hù)士（此項(xiàng)工作已完善）普通科室1工勤人員（此項(xiàng)工作已完善）普通科室2醫(yī)生（此項(xiàng)工作已完善）普通科室2護(hù)士（此項(xiàng)工作已完善）普通科室2工勤人員（此項(xiàng)工作已完善）醫(yī)技科室醫(yī)生（此項(xiàng)工作已完善）醫(yī)技科室護(hù)士（此項(xiàng)工作已完善）醫(yī)技科室工勤人員（此

5、項(xiàng)工作已完善）1）現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)施方案（此項(xiàng)工作已完2）調(diào)查表與分析資料（此項(xiàng)工作已完善）3）調(diào)查方法符合規(guī)X要求（此項(xiàng)工作已4）每年調(diào)查一次（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（善）C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（C、4.19.3.1 開展的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（1）包括醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)X要求的全部項(xiàng)目（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）G 4.19.3.3下列相關(guān)人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案（1）分管院長(zhǎng)（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.3.3下列相關(guān)人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案（2）職能

6、部門負(fù)責(zé)人（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.3.3下列相關(guān)人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案（3）醫(yī)務(wù)人員（此項(xiàng)工作已完善）G 4.19.4.1新生兒科洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施：非手觸式水龍頭（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）C、4.19.5.1 臨床科室1:醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌 控制措施落實(shí)情況（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.5.1 臨床科室2:手衛(wèi)生措施多重耐藥菌控制落實(shí)情況（此項(xiàng)工作已完 善）C、4.19.5.1 臨床科室2:醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌 控制措施落實(shí)情況（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.5.1 臨床科室3:醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多

7、重耐藥菌 控制措施落實(shí)情況（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.5.1 臨床科室4:醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌 控制措施落實(shí)情況（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.5.1 臨床科室5:醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌 控制措施落實(shí)情況（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.5.1 抗菌藥物的合理使用的相關(guān)資料（此項(xiàng)工作藥械科持續(xù)完善）C、4.19.6.2 重點(diǎn)部門1（1）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱（此 項(xiàng)工作持續(xù)完善）C、4.19.6.2重點(diǎn)部門1 （2）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物耐藥率（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）C、4.19.6.2 重點(diǎn)部門 2（1）醫(yī)師知曉前五

8、位的醫(yī)院感染病原微生物名稱（此 項(xiàng)工作持續(xù)完善）C、4.19.6.2重點(diǎn)部門2 （2）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物耐藥率（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）C、4.19.6.2 重點(diǎn)部門 3 （1）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱（此 項(xiàng)工作持續(xù)完善）C、4.19.6.2重點(diǎn)部門3 （2）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物耐藥率（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析資料（此項(xiàng)工作持續(xù)完 善）G 4.19.6.2臨床使用抗菌藥物種類年度分析資料（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）G 4.19.6.2微生物監(jiān)測(cè)種類年度分析資料（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）C、4.19.6.3制度的落實(shí)與知曉情況（

9、1）醫(yī)師知曉I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)X （此項(xiàng)工作藥械科以完善）C、4.19.6.3 制度落實(shí)與知曉情況（2）品種選擇正確（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）C、4.19.6.3 制度落實(shí)與知曉情況（3）用藥時(shí)機(jī)正確（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）C、4.19.6.3 制度落實(shí)與知曉情況（4）術(shù)后應(yīng)用時(shí)間正確（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）C、4.19.7.1C、4.19.7.1已完善）C、4.19.7.1C、4.19.7.1已完善）C、4.19.7.1C、4.19.7.1已完善）C、4.19.7.1C、4.19.7.1已完善）C、4.19.7.1C、4.19.7.1已完善）重點(diǎn)部門1 （6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項(xiàng)工作已

10、完善）重點(diǎn)部門1 （7）相關(guān)人員知曉正確使用防護(hù)用品方法（此項(xiàng)工作重點(diǎn)部門2 （6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項(xiàng)工作已完善）重點(diǎn)部門 2 （7）相關(guān)人員知曉正確使用防護(hù)用品方法（此項(xiàng)工作重點(diǎn)部門3 （6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項(xiàng)工作已完善）重點(diǎn)部門 3 （7）相關(guān)人員知曉正確使用防護(hù)用品方法（此項(xiàng)工作重點(diǎn)部門4 （6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項(xiàng)工作已完善）重點(diǎn)部門 4 （7）相關(guān)人員知曉正確使用防護(hù)用品方法（此項(xiàng)工作重點(diǎn)部門5 （6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項(xiàng)工作已完善）重點(diǎn)部門 5 （7）相關(guān)人員知曉正確使用防護(hù)用品方法（此項(xiàng)工作G 4.19.7.2設(shè)施設(shè)備定期檢測(cè)資料（此項(xiàng)

11、工作設(shè)備科持續(xù)完善）C、4.19.7.2 消毒劑濃度、有效性監(jiān)測(cè)資料（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.7.3消毒供應(yīng)中心工作人員知曉規(guī)X （此項(xiàng)工作已落實(shí)）C、4.19.8.2向自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心上報(bào)的監(jiān)測(cè)資料（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）C、4.20.1.1透析室設(shè)備（9）至少具備 1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦（此項(xiàng)工作正在中請(qǐng)）C、4.20.1.2護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格（此項(xiàng)工作未完成）C、4.20.1.3 透析室設(shè)備（9）至少具備 1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦（此項(xiàng)工作正在中 請(qǐng)）C、4.20.2.2透析病歷有病歷書寫培訓(xùn)與教育記錄（此項(xiàng)工作未開展）C、4.

12、20.2.4透析人員對(duì)緊急意外情況的處理預(yù)案相關(guān)人員均能熟練掌握（此項(xiàng)工作已落實(shí)）C、4.20.3.1針對(duì)醫(yī)院感染緊急情況（1）處理預(yù)案（此項(xiàng)工作已落實(shí)）C、4.20.3.1針對(duì)醫(yī)院感染緊急情況（2）定期演練記錄（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）普通條款 BB、4.19.3.1對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行的（1）追蹤和分析的資料（此項(xiàng)工 作持續(xù)完善）B、4.19.3.1對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行的（2）總結(jié)與反饋資料（此項(xiàng)工作 持續(xù)完善 ）B、4.19.3.1對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行的（3）對(duì)存在問題督促整改資料（此 項(xiàng)工作持續(xù)完善）B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（1）醫(yī)院感染

13、暴發(fā)確定（此項(xiàng)工作已完善）B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（2）醫(yī)院感染暴發(fā)指揮系統(tǒng)（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（3）重點(diǎn)科室醫(yī)院感染暴發(fā)演練（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（3）重點(diǎn)人員醫(yī)院感染暴發(fā)演練（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）B、4.19.3.3醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練（1）效果評(píng)價(jià)報(bào)告（此項(xiàng)工作已完善）B、4.19.3.3醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練（2）對(duì)存在問題改進(jìn)的相關(guān)資料（此項(xiàng)工作已完善）B、4.19.3.3對(duì)上報(bào)疑似或暴發(fā)事件的核查資料（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）B、4.19.5.1微生物實(shí)驗(yàn)室方便查詢（ 此項(xiàng)工作持續(xù)完善）B、4.19.5.2相關(guān)

14、部門和臨床科室的溝通資料信息通報(bào)渠道暢通（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）B、4.19.5.2 相關(guān)部門和臨床科室的溝通資料對(duì)存在問題分析與反饋記錄（此項(xiàng)工作持B、4.19.5.2相關(guān)部門和臨床科室的溝通資料持續(xù)改進(jìn)措施記錄（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）B、4.19.6.2職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥（1）監(jiān)測(cè)資料（此項(xiàng)工作持續(xù)改 進(jìn)）B、4.19.6.2職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥（2）干預(yù)資料（此項(xiàng)工作持續(xù)改 進(jìn)）B、4.19.6.2 職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥（3）干與措施資料（此項(xiàng)工作持 續(xù)改進(jìn)）B、4.19.6.3手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī) X要求（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）B、4.19

15、.8.2專人負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）B、4.19.8.2 專人負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息（1）專職人員操作熟練（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）B、4.19.8.2專人負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息（2）信息經(jīng)過審核（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）B、4.19.8.2專人負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息（3）監(jiān)測(cè)資料真實(shí)、準(zhǔn)確（此項(xiàng)工作持續(xù) 改進(jìn)）B、4.20.2.4針對(duì)意外情況與并發(fā)癥（1）演練記錄（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）B、4.20.2.4針對(duì)意外情況與并發(fā)癥（2）每月有總結(jié)分析（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）B、4.20.2.4針對(duì)意外情況與并發(fā)癥（3）改進(jìn)措施（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）核心條款BB、4.19.3.2科室對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)

16、、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)自查（2）專科ICU對(duì)自查中存在問題的總結(jié)、分析（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）B、4.19.3.2科室對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)自查（3）新生兒科自查資料（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）B、4.19.3.2科室對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)自查（3）新生兒科對(duì)自查中存在問題的總結(jié)、分析（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）B、4.19.3.2科室對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)自查（3）新生兒科改進(jìn)措施（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）普通條款A(yù)A、 4.19.1.2 數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)醫(yī)院感染管理部門對(duì)醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）臨床科室1 數(shù)據(jù)或?qū)嵗w

17、現(xiàn)臨床科室對(duì)本部門醫(yī)院感染與預(yù)防與控制工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）臨床科室2 數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)臨床科室對(duì)本部門醫(yī)院感染與預(yù)防與控制工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)（此項(xiàng)工作未開展）A、 4.19.3.1 信息系統(tǒng)能對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)與分析（此項(xiàng)工作未開展）A、 4.19.3.1 監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)決策提供支持作用，并取得效果（此項(xiàng)工作未開展）對(duì)存在問題改進(jìn)與成效追蹤的相關(guān)資料（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）A、 4.19.5.1 微生物實(shí)驗(yàn)室可以進(jìn)行耐藥模式分析（此項(xiàng)工作未開展）A、 4.19.5.1 微生物實(shí)驗(yàn)室可以進(jìn)行同源性分析（此項(xiàng)工作未開展）A、 4.19.5

18、.2 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告系統(tǒng)能夠與時(shí)向臨床科室報(bào)告信息的快捷獲得（此項(xiàng)工作未開展）A、 4.19.5.2 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持醫(yī)院感染管理部門信息系統(tǒng)能與時(shí)查詢多重耐藥菌檢測(cè)結(jié)果的快捷獲得（此項(xiàng)工作未開展）A、 4.19.5.2 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持臨床科室信息系統(tǒng)能與時(shí)查詢多重耐藥菌檢測(cè)結(jié)果的快捷獲得（此項(xiàng)工作未開展）A、4.19.5.2定期向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株與其藥敏情況（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）A、4.19.6.2多部門對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）A、4.19.6.2效果評(píng)價(jià)資料顯示工作有成效（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）A、4.19.6.3住院病歷記錄的預(yù)

19、防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定留5% （此項(xiàng)工作持續(xù)完善）A、4.19.7.1重點(diǎn)部門1（ 2）消毒與隔離工作制度落實(shí)到位（此項(xiàng)工作已完善）A、4.19.7.1重點(diǎn)部門2（2）消毒與隔離工作制度落實(shí)到位（此項(xiàng)工作已完善）A、4.19.7.1重點(diǎn)部門3（2）消毒與隔離工作制度落實(shí)到位（此項(xiàng)工作已完善）A、4.19.7.1重點(diǎn)部門4（2）消毒與隔離工作制度落實(shí)到位（此項(xiàng)工作已完善）A、4.19.7.1重點(diǎn)部門5（2）消毒與隔離工作制度落實(shí)到位（此項(xiàng)工作已完善）A、 4.19.7.2 以下部門聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)記錄（1）設(shè)備管理部門（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）A、 4.19.7.2 以下部門聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)記錄（2）藥事管理部門（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）A、 4.19.7.2 以下部門聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)記錄（3）醫(yī)院感染管理部門（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）A 、 4.19.8.2 本單位