教學藥歷的寫作

1、教學藥歷的寫作教學藥歷的寫作內容提要內容提要藥歷及其基本內容藥歷及其基本內容教學藥歷格式教學藥歷格式教學藥歷寫作要求教學藥歷寫作要求藥歷寫作常見問題藥歷寫作常見問題2藥歷概述藥歷概述藥歷藥歷 是由臨床藥師記錄的關于發(fā)現(xiàn)、分析、觀察和解決患者藥物相關問題的技術檔案 是臨床藥師在參與患者臨床用藥實踐過程中形成的 對患者藥物治療過程的記錄 臨床藥師對藥物治療過程的干預、評估記錄 臨床藥師對患者的用藥指導和教育記錄 是為患者進行個體化藥物治療的重要依據(jù) 是臨床藥師進行規(guī)范化藥學服務的具體體現(xiàn) 是開展藥學服務工作的必備資料3藥歷概述藥歷概述藥歷書寫藥歷書寫 臨床藥師在參與患者臨床用藥實踐過程中通過查房（

2、藥學查房、醫(yī)學查房）、閱讀醫(yī)師書寫的病歷等藥物治療活動獲得的有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為4藥歷的基本內容藥歷的基本內容患者基本情況：患者基本情況： 患者姓名、性別、年齡、職業(yè)以及與疾病相關的婚姻狀況、身高體重或體重指數(shù)、家族史、藥物過敏史、病案號或病區(qū)病床號、“醫(yī)?！焙唾M用情況、生活習慣（吸煙、攝鹽、嗜酒、愛好等）和聯(lián)系方式（電話、郵址、網(wǎng)址等）；病史摘要：病史摘要： 入出院時間、既往病史、體格檢查、臨床診斷、非藥物治療情況、既往用藥史、主要實驗室檢查數(shù)據(jù)、出院或轉歸；5藥歷的基本內容藥歷的基本內容用藥記錄：用藥記錄： 藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、起始和停藥時間、

3、聯(lián)合用藥、不良反應；藥物治療干預措施：藥物治療干預措施： 記錄藥學監(jiān)護計劃、用藥中的問題、藥學干預內容、藥物濃度監(jiān)測數(shù)據(jù)、藥物治療中建設性意見；結果評價：結果評價： 包括藥學干預和意見的被采納情況，及提高用藥的有效性、安全性、經(jīng)濟性和患者用藥依從性的結果，分析討論，對患者進行健康教育內容，缺短藥品的信息。 6教學藥歷格式教學藥歷格式教學藥歷首頁 藥物治療日志 藥物治療總結 臨床帶教老師評語藥學帶教老師評語7教學藥歷格式教學藥歷格式 教學藥歷首頁教學藥歷首頁 建立日期：建立日期： 年年 月月 日日 建立人：建立人：_ 姓名姓名性別性別出生日期出生日期 年年 月月 日日住院號住院號住院時間住院時間

4、 年年 月月 日日出院時間出院時間 年年 月月 日日籍貫籍貫民族民族工作單位工作單位家庭電話家庭電話手機號手機號聯(lián)系地址聯(lián)系地址 郵編郵編身高身高(cm)體重體重(kg)體重指數(shù)體重指數(shù)(體表面積）體表面積）血型血型血壓血壓mmHg體表面積體表面積不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）主訴主訴：現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 起病情況、主要癥狀、病情的發(fā)展與演變、診療經(jīng)過、一般情況。起病情況、主要癥狀、病情的發(fā)展與演變、診療經(jīng)過、一般情況。 既往病史既往病史和和既往用藥史：既往用藥史： 填寫本次入院以前的內容，包括預防接種及傳染病史、手術外傷史及輸血史、過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。填寫本

5、次入填寫本次入院以前的內容，包括預防接種及傳染病史、手術外傷史及輸血史、過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。填寫本次入院以前患者所有藥物使用的情況，包括藥店購買的非處方藥及偶爾使用的中草藥制劑。盡量包括用藥的途徑及用藥劑量。院以前患者所有藥物使用的情況，包括藥店購買的非處方藥及偶爾使用的中草藥制劑。盡量包括用藥的途徑及用藥劑量。89教學藥歷格式教學藥歷格式 教學藥歷首頁教學藥歷首頁伴發(fā)疾病與用藥情況：伴發(fā)疾病與用藥情況： 入院時仍需治療的伴隨疾病的癥狀、時間及演變過程，用藥情況，各伴隨癥狀之間尤其是與主入院時仍需治療的伴隨疾病的癥狀、時間及演變過程，用藥情況，各伴隨癥狀之間尤其是與主要癥狀之間關系要

6、癥狀之間關系個人史：個人史： 職業(yè)和工作環(huán)境有無毒物、粉塵、放射性物品接觸史、生活習慣及嗜好：（煙、酒、麻醉毒職業(yè)和工作環(huán)境有無毒物、粉塵、放射性物品接觸史、生活習慣及嗜好：（煙、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康狀況、性生活狀況；月經(jīng)史、生育史。品），使用量及年限；婚史、配偶健康狀況、性生活狀況；月經(jīng)史、生育史。過敏史：過敏史： 含藥物、食物及其它物品過敏史；既往發(fā)生的藥物不良反應與處置手段、結果。含藥物、食物及其它物品過敏史；既往發(fā)生的藥物不良反應與處置手段、結果。家族史：家族史： 記錄與疾病及藥物治療相關的內容，記錄與疾病及藥物治療相關的內容，包括：包括：明確家族性疾病的危險因

7、素明確家族性疾病的危險因素體格檢查：體格檢查： 填寫入院查體的情況。填寫入院查體的情況。輔助檢查：輔助檢查： 填寫本次起病后的常規(guī)檢查、特殊檢查。填寫本次起病后的常規(guī)檢查、特殊檢查。入院診斷入院診斷：出院診斷：出院診斷：10教學藥歷格式教學藥歷格式 教學藥歷首頁教學藥歷首頁初始治療方案初始治療方案：包括藥名、用量、給藥途徑、用法。包括藥名、用量、給藥途徑、用法。初始治療方案分析：初始治療方案分析：1.根據(jù)本次入院診斷所設計的初始治療藥物與治療方案分析根據(jù)本次入院診斷所設計的初始治療藥物與治療方案分析；2.分析步驟：診斷依據(jù)，病史特點，治療原則，治療方案評價（理論用藥、實際用藥的特點、結分析步驟

8、：診斷依據(jù)，病史特點，治療原則，治療方案評價（理論用藥、實際用藥的特點、結論、給藥方案評價）；論、給藥方案評價）；3.分析內容應具備針對性、科學性、和諧性。分析內容應具備針對性、科學性、和諧性。初始藥物治療方案監(jiān)護計劃：初始藥物治療方案監(jiān)護計劃：1.根據(jù)初始治療方案所制定的藥物治療監(jiān)護計劃；根據(jù)初始治療方案所制定的藥物治療監(jiān)護計劃；2.監(jiān)護監(jiān)護內容內容：治療療效治療療效，對患者依從性的評估和建議對患者依從性的評估和建議，藥物不良反應、藥物不良反應、相互作用、注意事項（相互作用、注意事項（對對治療窗窄治療窗窄/不良反應大不良反應大/長期應用的藥物進行血藥濃度檢測等長期應用的藥物進行血藥濃度檢測等

9、）；3.有可操作性的預防和處置方法；有可操作性的預防和處置方法；4.確定監(jiān)護的時間點確定監(jiān)護的時間點（監(jiān)護周期）（監(jiān)護周期）。用藥教育：用藥教育：對患者和護士的用藥指導。對患者和護士的用藥指導。藥物不良反應及處置史：藥物不良反應及處置史： 系指本次入院治療中發(fā)生的藥物不良反應與處置手段、結果。系指本次入院治療中發(fā)生的藥物不良反應與處置手段、結果。11教學藥歷格式教學藥歷格式 藥物治療日志藥物治療日志藥藥 物物 治治 療療 日日 志志1.藥物治療日志的記錄內容：藥物治療日志的記錄內容： （1）首次日志記錄入院時間、入院診斷；）首次日志記錄入院時間、入院診斷； （2）患者住院期間病情變化與用藥變更

10、的情況（含治療過程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、治療方案、會診）患者住院期間病情變化與用藥變更的情況（含治療過程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、治療方案、會診情況）；情況）； （3）對變更后的藥物治療方案的評價分析意見與藥物治療監(jiān)護計劃；）對變更后的藥物治療方案的評價分析意見與藥物治療監(jiān)護計劃； （4）用藥監(jiān)護計劃的執(zhí)行情況與結果（包括藥師參與情況與結果）；）用藥監(jiān)護計劃的執(zhí)行情況與結果（包括藥師參與情況與結果）； （5）出院帶藥情況，）出院帶藥情況，出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導，治療需要的隨訪計劃和應自行檢測的指標。出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導，治療需要的隨訪計劃和應自行檢測的指標。2.患者入院后的第一次藥物

11、治療記錄，應當在患者入院后患者入院后的第一次藥物治療記錄，應當在患者入院后48小時內完成。小時內完成。3.每次記錄應有學員簽名。每次記錄應有學員簽名。4.一般每一般每3天書寫記錄天書寫記錄1次，危重病人隨時書寫記錄，并注明記錄時間（年、月、日），危重病人要記錄次，危重病人隨時書寫記錄，并注明記錄時間（年、月、日），危重病人要記錄時刻。時刻。（1）病情變化、藥物療效的體現(xiàn)：癥狀、體征、檢驗指標.（2）檢驗指標、檢查結果的分析；（3）治療方案的變更及監(jiān)護點的調整；（4）藥師建議/干預；（5）有無不良反應及其處置；（6）有無相互作用及其處置；（7）患者教育； .l患者的一般情況；l主要檢驗指標；l出

12、院帶藥；l出院指導： 藥物的正確服用方法 常見ADR和藥物/食物相互作用 監(jiān)測指標和監(jiān)測周期 自我監(jiān)測內容 .12藥物治療日志的內容編排格式藥物治療日志的內容編排格式*月月*日（日（D4） 患者一般情況患者一般情況 檢驗指標檢驗指標 治療方案的變更治療方案的變更 停用停用. 改改/加用加用. 用藥分析用藥分析 藥師建議藥師建議 用藥監(jiān)護用藥監(jiān)護 患者教育患者教育用表格進行歸納用表格進行歸納 藥物變更情況藥物變更情況 檢驗指標檢驗指標 血壓、血糖等數(shù)據(jù)血壓、血糖等數(shù)據(jù)13教學藥歷格式教學藥歷格式 藥物治療總結藥物治療總結藥藥 物物 治治 療療 總結總結藥物治療總結應包括：藥物治療總結應包括： 1

13、.出院時對完整治療過程的總結性分析意見；出院時對完整治療過程的總結性分析意見； 內容包括：對治療原則和治療方案的反思，對藥學監(jiān)護、用藥指導的總結。內容包括：對治療原則和治療方案的反思，對藥學監(jiān)護、用藥指導的總結。 2.藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結；藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結； 內容包括：向醫(yī)療團隊成員或患者提供的涉及藥物治療的意見內容包括：向醫(yī)療團隊成員或患者提供的涉及藥物治療的意見/建議建議/指導指導/咨詢；參與效果；咨詢；參與效果；能否進一步提高。能否進一步提高。 3.患者于本次治療過程中出現(xiàn)的藥物相關性事件的描述，包括藥物不良反應與處置，藥物患者于本次治療過程中出現(xiàn)

14、的藥物相關性事件的描述，包括藥物不良反應與處置，藥物/藥藥物或藥物物或藥物/食物相互作用等。食物相互作用等。藥歷寫作的要求藥歷寫作的要求藥歷藥歷基本基本要求要求 客觀、客觀、真實真實、準確、準確、及時及時（同步）、（同步）、完整完整 藥歷書寫應當使用醫(yī)藥學術語藥歷書寫應當使用醫(yī)藥學術語 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 應當使用藥品通用名稱應當使用藥品通用名稱 藥歷書寫應當表述準確，語句通順，標點正確藥歷書寫應當表述準確，語句通順，標點正確14藥歷寫作的要求藥歷寫作的要求對藥歷對藥歷內容內容的要

15、求的要求 描述出本病例的主要特點描述出本病例的主要特點 對本病例藥物治療的原則及其所依據(jù)的治療指南有簡單記錄對本病例藥物治療的原則及其所依據(jù)的治療指南有簡單記錄 對治療方案中所選藥物與疾病治療目標間的關系有簡單記錄對治療方案中所選藥物與疾病治療目標間的關系有簡單記錄 對病情變化與治療用藥變化有準確的記錄與描述對病情變化與治療用藥變化有準確的記錄與描述15藥歷寫作的要求藥歷寫作的要求對對分析與討論分析與討論的要求的要求 個體化與針對性個體化與針對性 所選藥物的藥理學原理與生物藥劑學和藥動學特征所選藥物的藥理學原理與生物藥劑學和藥動學特征 所選藥物組合的目的與存在的問題所選藥物組合的目的與存在的問

16、題 所選藥物給藥途徑與劑型間關系及特殊劑型使用指導所選藥物給藥途徑與劑型間關系及特殊劑型使用指導 治療效果及不良反應的判斷與分析治療效果及不良反應的判斷與分析 特殊人群治療方案的調整特殊人群治療方案的調整 治療方案調整的依據(jù)與分析治療方案調整的依據(jù)與分析 所選藥物在本病例應用時對病人教育計劃要點所選藥物在本病例應用時對病人教育計劃要點 所選藥物在本病例應用時的監(jiān)護要點所選藥物在本病例應用時的監(jiān)護要點16藥歷寫作的要求藥歷寫作的要求對對總結總結的要求的要求 對本例患者本次治療過程的簡要回顧對本例患者本次治療過程的簡要回顧 對發(fā)生的治療事件的回顧對發(fā)生的治療事件的回顧 參加本次治療的收獲與體會參加

17、本次治療的收獲與體會 體現(xiàn)這次治療過程的總結而不是體現(xiàn)這類疾病或藥物的總結體現(xiàn)這次治療過程的總結而不是體現(xiàn)這類疾病或藥物的總結 體現(xiàn)藥物治療事件的回顧而不是體現(xiàn)使用藥物的回顧體現(xiàn)藥物治療事件的回顧而不是體現(xiàn)使用藥物的回顧 體現(xiàn)藥師做了什么而不是應該做什么體現(xiàn)藥師做了什么而不是應該做什么1718藥歷寫作中的常見問題藥歷寫作中的常見問題日志時間未按要求日志時間未按要求 日志時間間隔、治療方案有重大調整或病情危重搶救時記錄日志時間間隔、治療方案有重大調整或病情危重搶救時記錄大段摘抄說明書、抄指南、抄藥理等大段摘抄說明書、抄指南、抄藥理等完全依賴醫(yī)療病程記錄，拷貝或照抄完全依賴醫(yī)療病程記錄，拷貝或照抄不能體現(xiàn)個體化不能體現(xiàn)個體化 治療方案分析、藥學監(jiān)護計劃、用藥教育，等治療方案分析、藥學監(jiān)護計劃、用藥教育，等理論與實際脫節(jié)理論與實際脫節(jié)前后無呼應前后無呼應 監(jiān)護計劃、不良反應監(jiān)護計劃、不良反應 19藥歷寫作中的常見問題藥歷寫作中的常見問題病史描述：病史描述：不完整不完整用藥分析：用藥分析：摘抄，無重點，無針對性，理論不能聯(lián)系實際摘抄，無重點，無針對性，理論不能聯(lián)系