科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃提綱如下：一、科室年度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃撰寫提綱。1、指導(dǎo)思想以病人為中心，加強(qiáng)科室自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安 全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，提高整體醫(yī)療水平和服務(wù)能力，構(gòu)建和諧醫(yī) 患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、價(jià)廉、便捷的醫(yī)療服務(wù)。2、質(zhì)量與安全管理的基本原則以病人為中心，質(zhì)量為核心的原則；全程、全員參與的全面質(zhì)量與安全管理原則；質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)的原則。3、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)：（1）臨床科室主要質(zhì)量指標(biāo)（據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（以下簡(jiǎn)稱 < 細(xì)則）等設(shè)置但不限于：主要質(zhì)量指標(biāo)（樣表）項(xiàng)目指標(biāo)要求（根據(jù)醫(yī)院規(guī)

2、定填寫）計(jì)劃完成值平均住院日（低于近三年平均值）治愈好轉(zhuǎn)率（高于近三年平均值）病床周轉(zhuǎn)率85%-93%搶救成功率> 84%入出院診斷符合率（高于近三年平均值）病床使用率> 93%醫(yī)院感染率< 10%手衛(wèi)生檢杳合格率100%醫(yī)院感染漏報(bào)率0傳染病漏報(bào)率0藥品費(fèi)用比率（根據(jù)醫(yī)院要求定）住院抗菌藥物使用率（根據(jù)醫(yī)院要求定）門診處方抗菌藥物使用比率（根據(jù)醫(yī)院要求定）國(guó)家基本藥物使用金額比率（根據(jù)醫(yī)院要求定）成份輸血率100%輸血病程書與合格率100%終末病歷甲級(jí)率95%環(huán)節(jié)病歷甲級(jí)率> 95%丙級(jí)病歷率0%門診處方書寫合格率> 95%門診病歷書寫合格率> 90%三基

3、考試合格率100%出院病人滿意度> 95%技術(shù)操作規(guī)范合格率100%醫(yī)療差錯(cuò)/事故/意外發(fā)生率< %設(shè)備運(yùn)行完好率100%搶救物品完好率100%住院患者壓瘡發(fā)生數(shù)（可避免）0醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生數(shù)0因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡數(shù)0疑難、危重病例討論率100%（以下為手術(shù)科室部分）非計(jì)劃二次手術(shù)發(fā)生率< %手術(shù)安全核查率100%無(wú)菌切口感染率0術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（可避免）0手術(shù)過(guò)程中異物遺留數(shù)0深靜脈血栓發(fā)生數(shù)（可避免）0患者走失數(shù)0運(yùn)送患者發(fā)生意外數(shù)0產(chǎn)傷發(fā)生數(shù)（產(chǎn)科）0（其他?？瀑|(zhì)量指標(biāo)）（2）麻醉科指標(biāo)見(jiàn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，包括但不限于：麻 醉總例數(shù)（分全麻、脊柱麻、其

4、他）、實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)（分住院、門診及術(shù)后 鎮(zhèn)痛）、實(shí)施心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件例數(shù)、麻 醉分級(jí)管理例數(shù)等；麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率、復(fù)蘇室病歷記錄完整率等。（3）重癥醫(yī)學(xué)科參照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，包括但不限于： 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出與標(biāo)準(zhǔn)符合率、抗菌藥物合理使用率、疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率、呼吸機(jī)相 關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等。（4） 急診科參照急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求、三級(jí)綜 合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 款制定指標(biāo)，包括但不限于：急診診療例數(shù)與死亡例數(shù)、進(jìn)入搶救室總例數(shù)與死亡例數(shù)、急診分科與急診就診例數(shù)比等。（5）特殊科室血液凈化、手術(shù)室

5、、供應(yīng)室、放射科、檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科、 放療科、影像介入科、藥學(xué)部、疼痛科、病理科、輸血科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、中 醫(yī)科、高壓氧等醫(yī)技科室圍繞三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，制定本科室的質(zhì)量控制、指標(biāo)。4、臨床路徑與單病種管理（臨床科室）（包括切不限于開展臨床路徑的病種數(shù)， 臨床路徑管理覆蓋率， 臨床路徑指 標(biāo)的控制計(jì)劃、單病種指標(biāo)控制計(jì)劃等）5、醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)、落實(shí)（含核心制度的培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)督自查，醫(yī)療臺(tái)賬的書寫管理等）6、具體措施及工作重點(diǎn) 科室成立質(zhì)量與安全管理工作小組，小組成員及工作職責(zé) 科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)的計(jì)劃和安排 科室對(duì)質(zhì)量與安全管理不到位問(wèn)題的處理 附件：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

6、XXXX年 X 月 X 日科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員組長(zhǎng)：（科主任） 副組長(zhǎng)：（科副主任、護(hù)士長(zhǎng)） 成員：（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士）二、質(zhì)量與安全管理小組下設(shè)管理小組1、病案質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)：成員：（要求醫(yī)生護(hù)士都要有）2、臨床路徑管理小組組長(zhǎng)：成員：（要求醫(yī)生護(hù)士都要有）個(gè)案管理員：3、單病種管理小組組長(zhǎng)：成員：（要求醫(yī)生護(hù)士都要有）個(gè)案管理員：4、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組組長(zhǎng)：組員：（要求醫(yī)生護(hù)士都要有）個(gè)案管理員：三、科室質(zhì)量與安全管理小組成員工作職責(zé)：1、在院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管 理委員會(huì)、主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展科

7、室質(zhì)量與安全管理工作。2、按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)診療規(guī)范、流 程開展各項(xiàng)診療工作。3、科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)，為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管 理工作的第一責(zé)任人， 全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作， 管理和協(xié)調(diào)科室 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的工作。負(fù)責(zé)建立科室質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、措 施、考核及進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。4、科副主任擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管 理工作的實(shí)施、 推進(jìn)，對(duì)質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)反饋內(nèi)容及科室質(zhì)控與安全問(wèn)題進(jìn)行分析、 制 定改進(jìn)措施，撰寫季度、年度質(zhì)控與安全管理工作總結(jié)， 定期、及時(shí)向組長(zhǎng)匯報(bào)。5、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的

8、成員在科室領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下進(jìn)行科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全有關(guān)內(nèi)容的日常記錄， 監(jiān)督科室各種質(zhì)量與安全記錄的完整性、 及時(shí) 性、準(zhǔn)確性，并經(jīng)常與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門保持聯(lián)絡(luò)。6、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組個(gè)案管理員按分工具體落實(shí)科室醫(yī)療質(zhì)量 與安全工作，協(xié)助組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)完成各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理任務(wù)，其中：（1）病案質(zhì)量個(gè)案管理員工作職責(zé)：按照病歷管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室病歷進(jìn) 行自查，并定期總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，匯報(bào)給科主任；協(xié)助科主任定期組織科室 醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)或集中學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范。 對(duì)于科室內(nèi)病歷書寫過(guò)程中存在的問(wèn) 題及主管部門檢查反饋回來(lái)的問(wèn)題， 及時(shí)上報(bào)科主任， 并及時(shí)與科主任協(xié)調(diào)商定 改進(jìn)措施；

9、 按時(shí)上交主管部門要求完成的各類報(bào)表、 數(shù)據(jù)，完成醫(yī)務(wù)部交給的 其他任務(wù)。（2）臨床路徑管理小組個(gè)案管理員工作職責(zé)：負(fù)責(zé)實(shí)施小組與委員會(huì)、 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)； 牽頭臨床路徑文本的起草， 指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析病人 變異情況； 指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施， 加強(qiáng)與患者的溝通； 根據(jù)臨 床路徑實(shí)施情況， 定期匯總、 分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議、 并向 實(shí)施小組報(bào)告。 按時(shí)上交主管部門要求完成的各類報(bào)表、 數(shù)據(jù)，完成醫(yī)務(wù)部交 給的其他任務(wù)。（3）單病種質(zhì)量控制個(gè)案管理員的職責(zé)：指導(dǎo)每日單病種、重點(diǎn)病種患 者診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治療醫(yī)師、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；及 時(shí)網(wǎng)上直報(bào)衛(wèi)生部的單病種質(zhì)量報(bào)告系統(tǒng)； 根據(jù)病案信息科每月匯總的單病種、 重點(diǎn)病種評(píng)價(jià)指標(biāo)， 進(jìn)行以上病種的實(shí)施效果評(píng)價(jià)與分析， 每季度、每半年書寫 總結(jié)分析報(bào)告，有持續(xù)改進(jìn)措施。（4）抗菌藥物個(gè)案管理員工作職責(zé)：按照抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)， 對(duì)科室抗菌藥物使用進(jìn)行自查