戈謝病一例病例分享

1、病史介紹 患兒楊詩(shī)茵，女， 3歲7月，因“發(fā)現(xiàn)肝脾腫大10天”于2013-04-13入院。 患兒10天前因“腹膨隆”到中山市東升醫(yī)院就診時(shí)發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，無(wú)皮膚黃染、皮疹，無(wú)嘔吐及腹瀉，無(wú)發(fā)熱，無(wú)抽搐，無(wú)浮腫，無(wú)明顯多飲、多尿。 既往史：足月小樣兒，生長(zhǎng)遲緩，智力正常，運(yùn)動(dòng)少。1歲始出現(xiàn)腹脹，逐漸加重，可疑“甲狀腺功能減低癥”病史。家族中無(wú)類似病史。 體查：生命體征平穩(wěn)，體重10Kg，身長(zhǎng)83cm，均-3SD。精神、反應(yīng)尚可，全身皮膚未見(jiàn)皮疹、黃染及皮下出血，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺（-）。腹平軟，肝右肋下5cm，脾過(guò)前正中線約2cm、臍水平線下約3cm，均質(zhì)中邊頓，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)（-）。

2、門診輔助檢查（今年） 我院（18/1）骨齡=2歲；甲功FT4 9.64pmol/L，TSH 7.66mIU/L；血常規(guī)：HB 98g/L，PLT 87x109/L。地貧基因未見(jiàn)異常。 東升（24/1）甲功FT4 3.84pmol/L，TSH 100mIU/L；21/3FT4 18.12pmol/L，TSH 3.37mIU/L。21/3血常規(guī)提示W(wǎng)BC 4.1X109/L，HB 97g/L，PLT 64x109/L。3/4彩超：脾臟增大，請(qǐng)結(jié)合臨床，餐后膽囊，肝臟未見(jiàn)明顯異常。 入院后輔助檢查： 心電圖示：竇性心律， 左室高電壓，ST段改變； 上腹部CT：肝臟體積增大，肝下緣大右腎下極水平；肝裂

3、無(wú)增寬，表面光滑，肝實(shí)質(zhì)密度正常，未見(jiàn)明顯異常密度影，肝內(nèi)、外膽管無(wú)明顯擴(kuò)張， 脾臟體積明顯增大，其下緣達(dá)骨盆水平，左腎受壓；膽囊、胰腺、雙腎未見(jiàn)明顯異常； 血?dú)?、乳酸、血氨、血糖、肝功能、腎功、尿酸、血脂、甲功、血清銅、感染8項(xiàng)、尿常規(guī)均正常； 凝血：PT 14.9s，APTT 61.8s； 血常規(guī)：WBC 4.03x109/L，N 1.6x109/L , HGB 97g/L , PLT 53x109/L，RETIC 2.33% 。病例特點(diǎn)（15/4前） 女，3歲，慢性起病； 腹部膨隆2年，發(fā)現(xiàn)肝脾腫大10天； 無(wú)發(fā)熱、嘔吐，無(wú)皮下出血、黃疸等； 血常規(guī)提示小細(xì)胞性貧血，血小板進(jìn)行性下降；

4、肝功能、尿酸、血脂、血糖、乳酸、血?dú)?、血氨、尿酮體、血清銅均正常； CT提示肝脾腫大明顯，以脾臟腫大為主，密度均勻正常，未見(jiàn)脂肪肝。肝脾腫大查因 慢性白血??？ 脂質(zhì)沉積癥：戈謝?。ǜ哐┎。?、尼曼-匹克?。胯b別診斷關(guān)鍵：病理 骨髓 肝組織15/4骨髓見(jiàn)大量典型戈謝細(xì)胞 文獻(xiàn)上的典型戈謝細(xì)胞戈謝病 戈謝?。℅aucher disease，GD）是溶酶體貯積病（Lysosomal storage disease,LSD）中最常見(jiàn)的一種，為常染色體隱性遺傳病。 本病是由于溶酶體中-葡糖腦苷脂酶(-glucocerebrosidase，GBA)活性顯著降低或缺乏, 導(dǎo)致葡萄糖腦苷脂在單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)大量

5、積蓄, 并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。 臨床表現(xiàn) 生長(zhǎng)發(fā)育落后 脾、肝腫大 骨骼病變 肺受累 血細(xì)胞減少 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 其它：眼、皮膚分型 根據(jù)起病急緩和內(nèi)臟受累程度及有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀將本病分為三型： 型即慢性(非神經(jīng))型：最常見(jiàn)，兒童與成人均可發(fā)病，以學(xué)齡前兒童最多。 型又稱為急性(神經(jīng))型：多在1歲內(nèi)發(fā)病，以34個(gè)月為多見(jiàn)。 型即亞急性(神經(jīng))型：較少見(jiàn)，常在2歲左右時(shí)發(fā)病，又分三個(gè)亞型。診斷 貧血、肝脾腫大等臨床表現(xiàn)； 血常規(guī)：可正常，脾亢者全血細(xì)胞減少或僅血小板減少 骨髓：片尾找到戈謝細(xì)胞，并行糖原和酸性磷酸酶染色（ ACP 強(qiáng)陽(yáng)性, PAS 強(qiáng)陽(yáng)性） 酶學(xué)（確診依據(jù)）：白細(xì)胞或皮膚成纖維

6、細(xì)胞中GBA活性測(cè)定 基因分析 鑒別診斷 尼曼匹克病(鞘磷脂貯積癥) ：臨床表現(xiàn)同GD相似，尼曼匹克細(xì)胞胞漿由于含有大量磷脂小滴而呈泡沫狀。其ACP 陰性,PA S 陰性。 海藍(lán)組織細(xì)胞增生癥：臨床表現(xiàn)也類似于GD, 但骨髓中有大量海藍(lán)組織細(xì)胞, 其胞漿中可見(jiàn)大量深藍(lán)色粗大顆粒，甚至可充滿整個(gè)胞漿。其ACP 陰性, PA S 強(qiáng)陽(yáng)性。 慢性粒細(xì)胞白血病、血小板減少性紫癜及一些結(jié)締組織病的骨髓中可偶見(jiàn)少數(shù)類戈謝細(xì)胞（paragaucher-cell）, 需注意鑒別。 治療 對(duì)癥、支持治療 酶替代療法（ERT）基因重組的酶制劑-伊米苷酶(imiglucerase) （對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)受累及合并嚴(yán)重肺疾

7、病的患者效果不理想 ） 葡萄糖腦苷脂合成抑制劑：N-丁基-脫氧野尻霉素(N-butyl-deoxynojirimycin) 血干細(xì)胞移植（無(wú)報(bào)告） 基因治療 產(chǎn)前診斷 對(duì)有該病家族史的孕婦，可測(cè)定培養(yǎng)羊水細(xì)胞或絨毛細(xì)胞中的-葡糖腦苷脂酶活性或DNA分析進(jìn)行產(chǎn)前診斷。 預(yù)后 型GD：進(jìn)展緩慢，脾切除后可長(zhǎng)期存活，智力正常，唯生長(zhǎng)發(fā)育落后。酶替代治療效果顯著，預(yù)后良好。脾切除后，戈謝細(xì)胞在肝和骨髓中沉積加快，故早期可死于肝功能衰竭、感染、出血等。 型GD：多于發(fā)病后1年內(nèi)死于繼發(fā)感染，少數(shù)可存活2年以上。 型GD：多由于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較重，常死于感染等并發(fā)癥。由于酶替代治療，預(yù)后有較大的改觀。 體會(huì)

8、 對(duì)血細(xì)胞減少、肝脾腫大患者需注意遺傳代謝病。 肝脾重度腫大需考慮沉積癥，其中脾臟腫大為主的首先考慮戈謝病，肝臟腫大為主的首先考慮糖原累積病。謝謝！病例特點(diǎn)（15/4前） 女，3歲，慢性起?。?腹部膨隆2年，發(fā)現(xiàn)肝脾腫大10天； 無(wú)發(fā)熱、嘔吐，無(wú)皮下出血、黃疸等； 血常規(guī)提示小細(xì)胞性貧血，血小板進(jìn)行性下降； 肝功能、尿酸、血脂、血糖、乳酸、血?dú)?、血氨、尿酮體、血清銅均正常； CT提示肝脾腫大明顯，以脾臟腫大為主，密度均勻正常，未見(jiàn)脂肪肝。鑒別診斷關(guān)鍵：病理 骨髓 肝組織戈謝病 戈謝病（Gaucher disease，GD）是溶酶體貯積?。↙ysosomal storage disease,LSD）中最常見(jiàn)的一種，為常染色體隱性遺傳病。 本病是由于溶酶體中-葡糖腦苷脂酶(-glucocerebrosidase，GBA)活性顯著降低或缺乏, 導(dǎo)致葡萄糖腦苷脂在單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)大量積蓄, 并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。 分型 根據(jù)起病急緩和內(nèi)臟受累程度及有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀將本病分為三型： 型即慢性(非神經(jīng))型：最常見(jiàn)，兒童與成人均可發(fā)病，以學(xué)齡前兒童最多。 型又稱為急性(神經(jīng))型：多在1歲內(nèi)發(fā)病，以34個(gè)月為多見(jiàn)。 型即亞急性(神經(jīng))型：較少見(jiàn)，常在2歲左右時(shí)發(fā)病，又分三個(gè)亞型。預(yù)后 型GD：進(jìn)展緩慢，脾切除后可長(zhǎng)期存活，智力正常，