急性膽囊炎護(hù)理查房初稿

1、主要內(nèi)容 護(hù)理查房病史簡(jiǎn)介護(hù)理膽囊結(jié)石相關(guān)知識(shí)手術(shù)相關(guān)知識(shí)病史簡(jiǎn)介n床號(hào) 06床n姓名 許雪生n性別 男n年齡 65歲n診斷 急性結(jié)石性膽囊炎護(hù)理查房病史簡(jiǎn)介 主訴 中上腹痛6小時(shí) 護(hù)理查房病史簡(jiǎn)介 現(xiàn)病史 患者因6小時(shí)前無(wú)明顯誘因下感中上腹痛，呈持續(xù)性隱痛，感癥狀逐漸加劇，出現(xiàn)腰背部及前胸部疼痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)皮膚、鞏膜發(fā)黃。病史簡(jiǎn)介 既往史： 闌尾切除病史40余年，20余年前行“胃大部分切除術(shù)”。 否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“心臟病”。病史簡(jiǎn)介 生命體征 T36.5 P 70次/分 R20次/分 BP148/85mmHg 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：WBC8.3*10E9/L，N

2、77.4%， Hb126g/L，CRP1mg/L。大生化：無(wú)明顯異常 影像學(xué)檢查： B超：膽囊炎 膽囊多發(fā)結(jié)石； 全腹CT：膽囊結(jié)石；左腎囊性灶護(hù)理查房病史簡(jiǎn)介 入院后給予抗炎補(bǔ)液、解痙止痛治療，密切觀察病情及腹部體征，必要時(shí)給予急診手術(shù)治療病史簡(jiǎn)介 治療經(jīng)過(guò)： 入院后予心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥治療。08-05患者在全麻下行開腹膽囊切除術(shù)，術(shù)后帶入頸內(nèi)靜脈置管、鎮(zhèn)痛泵、肝下引流管、留置尿管各一根，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、吸氧、護(hù)胃、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。 現(xiàn)在病情： 訴切口疼痛輕，進(jìn)食少量稀飯后無(wú)明顯腹痛腹脹，無(wú)惡心嘔吐，肛門排氣已恢復(fù)。查體：生命體征尚平穩(wěn)，腹軟，無(wú)肌緊張，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，腸鳴音4次

3、/分，切口尚干燥，無(wú)滲液滲血，肝下引流管拔除。 護(hù)理查房病史簡(jiǎn)介 術(shù)后檢查結(jié)果 2014-08-10復(fù)查血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞5.40*10E9/L，中性粒細(xì)胞(%)71.3%，血紅蛋白106g/L，超敏C反應(yīng)蛋白40.96mg/L，小生化：白蛋白(Alb)30.5g/L，余正常。 護(hù)理查房護(hù)理現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理查房術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷 舒適的改變：與切口疼痛及各種引流管的放置有關(guān) 自理能力下降：與術(shù)后臥床、切口疼痛，引流管放置有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、引流管放置有關(guān) 知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí) 潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺、多臟器功能不全或衰竭護(hù)理查房舒適的改變：與切口

4、疼痛及各種引流管的放置有關(guān)目標(biāo) 病人術(shù)后不適得到減輕，得到良好休息措施a.提供舒適環(huán)境b.禁食、胃腸減壓、指導(dǎo)病人深呼吸放松c.遵醫(yī)囑給予消炎、解痙止痛藥物d.做好切口及引流管護(hù)理e.鼓勵(lì)患者表達(dá)自已想法，盡可能滿足患者合理要求 評(píng)價(jià)：患者舒適需求基本得到滿足護(hù)理查房自理能力下降：與術(shù)后臥床、切口疼痛，引流管放置有關(guān)目標(biāo)：病人的需求得到滿足措施I.四送到床頭，滿足病人的日常生活需要II.口腔護(hù)理，會(huì)陰擦洗III.向患者講授床頭鈴的使用方法，以便需求能得到滿足IV.按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者需求V.同時(shí)鼓勵(lì)患者在力所能及情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性 評(píng)價(jià)：病人住院期間的基本需求能得到滿足護(hù)

5、理查房有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、引流管放置有關(guān)目標(biāo)：病人住院期間皮膚完整措施I.向病人及家屬說(shuō)明預(yù)防皮膚破損、壓瘡的重要性及措施II.協(xié)助患者修剪指（趾）甲III.溫水擦洗，保持皮膚清潔干燥IV.做好各種引流管周圍皮膚的護(hù)理 評(píng)價(jià)：住院期間病人的皮膚完整護(hù)理查房知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)措施I.經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求II.根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)III.講解各種引流管的目的，及簡(jiǎn)單的護(hù)理注意事項(xiàng)IV.講解疼病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮評(píng)價(jià)：患者了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合

6、治療護(hù)理護(hù)理查房潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺、多臟器功能不全或衰竭目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施：I.加強(qiáng)病情觀察，監(jiān)測(cè)生命體征變化，尿量及引流物量、顏色及性質(zhì)II.加強(qiáng)腹部切口及引流管的護(hù)理III.及時(shí)查看各種檢查結(jié)果，如血常規(guī)、生化、淀粉酶IV.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持V.及時(shí)傾聽患者主訴 評(píng)價(jià)：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥護(hù)理查房健康教育I.飲食宜少量多餐，每天以4-5餐為好II.少吃動(dòng)物油，多吃植物油，少吃動(dòng)物內(nèi)臟等含膽固醇高的食物，多吃水果III.忌食辣椒、濃茶、咖啡IV.注意勞逸結(jié)合，避免勞累過(guò)度V.心情愉快，情緒穩(wěn)定，多樂觀開朗VI.如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸，請(qǐng)及時(shí)隨診護(hù)理查房膽囊結(jié)石相關(guān)知識(shí)解剖

7、生理 膽囊位于腹部右側(cè)，肝臟下面 膽囊儲(chǔ)存肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)護(hù)理查房解剖生理 圖片護(hù)理查房病因 膽道感染：膽汁淤滯、細(xì)菌、寄生蟲感染 膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤 代謝因素：主要與脂質(zhì)代謝有關(guān) 膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽汁淤滯有利于結(jié)石形成 致石基因護(hù)理查房膽石類型膽固醇結(jié)石 80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，X線不顯影膽色素結(jié)石 75%位于膽管，以膽紅素為主，外觀呈棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，X線不顯影混合性結(jié)石 60%位于膽囊，40%位于膽管，由膽固醇、膽紅素及鈣鹽組成，因含鈣鹽X多顯影（陽(yáng)性結(jié)石 )護(hù)理查房臨床表現(xiàn)癥狀I(lǐng).膽絞痛：脂餐誘發(fā)

8、，陣發(fā)性，向背部放射II.胃腸癥狀：腹脹，惡心、嘔吐、噯氣III.感染中毒癥狀：體溫及白細(xì)胞升高，寒戰(zhàn)高熱，中毒性休克IV.繼發(fā)性病變：Mirizzi綜合征、膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸護(hù)理查房臨床表現(xiàn)體征 Murphy征 可捫及腫大膽囊 腹膜刺激癥 黃疸 護(hù)理查房輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高 B超：首選 CT MRI或MRCP護(hù)理查房治療 非手術(shù)治療（內(nèi)科保守治療） 禁食、胃腸減壓 補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡 解痙止痛對(duì)癥治療 抗感染 溶石及排石治療護(hù)理查房治療手術(shù)治療 ：膽囊切除術(shù)（首選）適應(yīng)癥I. 膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀I(lǐng)I. 嵌頓在膽囊頸或膽囊管處，可致急性發(fā)作I

9、II. 膽囊炎或膽囊壞疽穿孔IV. 慢性膽囊炎致膽囊萎縮，無(wú)功能V. 膽石充滿膽囊，膽囊已無(wú)功能護(hù)理查房治療手術(shù)方式I. 開腹膽囊切除術(shù)II. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)III. 小切口膽囊切除術(shù)護(hù)理查房手術(shù)相關(guān)知識(shí)開腹膽囊切除手術(shù)適應(yīng)癥I.有癥狀的膽囊結(jié)石II.急性非結(jié)石性膽囊炎III.急性膽囊炎癥狀、體征嚴(yán)重、經(jīng)非手術(shù)治療不能緩解，反而病情加重者。IV.膽囊壞疽、穿孔者V. 膽囊畸形、憩室、扭轉(zhuǎn)等并伴有明顯腹痛等癥狀者VI.直徑0.6cm的膽囊息肉，或近期13個(gè)月出現(xiàn)增大趨勢(shì)的膽囊息肉VII. 病變局限于膽囊黏膜內(nèi)的膽囊癌（Nevin期：黏膜內(nèi)原位癌）護(hù)理查房 是一門新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)方法，是未來(lái)手術(shù)

10、方法發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)。LC是在電視腹腔鏡窺視下，通過(guò)腹壁的3-4個(gè)小戳空，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。 。 護(hù)理查房腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì) I.腹腔鏡手術(shù)是真正微創(chuàng)手術(shù)的代表，創(chuàng)傷大為減小，手術(shù)過(guò)程和術(shù)后恢復(fù)輕松，痛苦少II.腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相應(yīng)神經(jīng)的損傷，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)腹壁薄弱和腹壁切口疝，不會(huì)因?yàn)楦贡诩∪怦：刍绊戇\(yùn)動(dòng)功能，不會(huì)因?yàn)楦贡谏窠?jīng)切斷引起相應(yīng)皮膚麻木III.腹壁戳孔?。?-10mm不等）、分散而隱蔽，愈合后不影響美觀。戳孔感染遠(yuǎn)比傳統(tǒng)開刀的切口感染或脂肪液化少IV.腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器擾亂小，避免了空氣和空氣中塵埃細(xì)菌對(duì)腹腔的剌激和污染。術(shù)

11、中以電切電凝操作為主，對(duì)血管先凝后斷，止血徹底，出血極少，手術(shù)結(jié)束前沖洗徹底，保持腹腔清潔。因而術(shù)后腸功能恢復(fù)快，可較早進(jìn)食，又大大減少了術(shù)后腸粘連的因素V.一般采用全麻，各項(xiàng)監(jiān)護(hù)完備，安全性大為增加VI.術(shù)后可早期下床，睡眠姿勢(shì)相對(duì)隨意，大大減輕了家屬陪伴護(hù)理的強(qiáng)度。病史簡(jiǎn)介 主訴 中上腹痛6小時(shí) 護(hù)理查房病史簡(jiǎn)介 既往史： 闌尾切除病史40余年，20余年前行“胃大部分切除術(shù)”。 否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“心臟病”。術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷 舒適的改變：與切口疼痛及各種引流管的放置有關(guān) 自理能力下降：與術(shù)后臥床、切口疼痛，引流管放置有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、引流管放置有關(guān) 知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí) 潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺、多臟器功能不全或衰竭護(hù)理查房知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)措施I.經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求II.根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)III.講解各種引流管的目的，及簡(jiǎn)單的護(hù)理注意事項(xiàng)IV.講解疼病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮評(píng)價(jià)：