常見疾病與治療——泄瀉

1、第七節(jié)第七節(jié) 泄泄 瀉瀉中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脾胃系病證一、定義： 泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。 大便溏薄而勢緩者稱為泄 大便清稀如水而勢急者稱為瀉 現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉。 二、歷史沿革 (一)病名 本病首載于內(nèi)經(jīng)，素問氣交變大論中有“鶩溏”、 “飧泄”、“注下等病名。 宋代以后統(tǒng)稱為泄瀉。 （二）治法 李中梓在醫(yī)宗必讀泄瀉中提出了著名的治瀉九法，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學(xué)上的里程碑。葉天士在臨證指南醫(yī)案泄瀉中提出久患泄瀉，“陽明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)振動”，故以甘養(yǎng)胃，以酸制肝，創(chuàng)泄木安土之法。 三、病因病機(jī) （一）、病因1感受外邪2飲食所傷3、情志失調(diào)

2、 4病后體虛5稟賦不足感受外邪 寒濕困脾腸中濕熱 飲食所傷 脾胃失調(diào)食濕相和 瀉由脾濕 情志失調(diào) 脾胃失和肝郁乘脾 病后體虛 腎陽不足中焦虛寒 濕由脾虛 脾虛濕盛 闌門無能 分清泌濁水反為濕 谷反為滯清濁相混泄瀉二、病機(jī)二、病機(jī)小結(jié) 基本病機(jī)變化為脾胃受損，濕困脾土,腸道功能失司。 病位在腸，脾失健運(yùn)是關(guān)鍵，同時(shí)與肝、腎密切相關(guān)。 病理因素與濕邪關(guān)系最大，但可夾寒、夾熱、夾滯。生理情況下： 1、脾主運(yùn)化，喜燥惡濕 2、大小腸司泌濁、傳導(dǎo) 3、肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾運(yùn) 4、腎主命門之火，能暖脾助運(yùn)，腐熟水谷 病理情況： 若脾運(yùn)失職，小腸無以分清泌濁，大腸無法傳 化，水反為濕，谷反為滯，合污而下，則發(fā)生

3、 泄瀉。日久脾病及腎，腎陽虧虛，脾失溫煦， 不能腐熟水谷，可成命門火衰之五更泄瀉。 四、診查要點(diǎn)（一）、診斷依據(jù) 1以大便糞質(zhì)稀溏為診斷的主要依據(jù)。 2常兼有腹脹、腹痛、腸鳴、納呆。 3起病或急或緩。暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的 病史。遷延日久，時(shí)發(fā)時(shí)止者，常由外邪、飲食或情志 等因素誘發(fā)。（二）、病證鑒別 1、泄瀉與痢疾 不 同相 同泄瀉大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥。 兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證痢疾腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。 2泄瀉與霍亂 泄瀉大便稀溏，次數(shù)增多為特征，一般預(yù)后良好。 兩 者均 大便 次數(shù) 增多?；魜y上吐下瀉并作的，來勢急驟，

4、變化迅速，病情兇險(xiǎn)，起病時(shí)先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭，所瀉之物多為黃色糞水，或吐下如米泔水；常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。 （三）、相關(guān)檢查1、糞便檢查比較重要，顯微鏡下糞檢包括觀察血細(xì)胞數(shù)及 病原體；糞便培養(yǎng)可找出病原菌等。 2、慢性泄瀉可行結(jié)腸內(nèi)窺鏡、小腸鏡檢查； 3、慢性腹瀉可考慮做結(jié)腸鋇劑灌腸及全消化道鋇餐檢查， 以明確病變部位 4、腹部B超或CT檢查有助于胰腺病變、腹腔淋巴瘤等疾病 的診斷。 5、一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性腎功能不

5、全等也 可引起腹瀉，可進(jìn)行相關(guān)檢查有助于明確診斷。五、辨證論治（一）、辨證要點(diǎn)1、凡病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不 利者，多屬實(shí)證；2、凡病程較長，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多屬虛證。3、糞質(zhì)清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒濕之證；4、糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬濕熱證。5、久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當(dāng)，或勞倦過度即 復(fù)發(fā)，多以脾虛為主；6、泄瀉反復(fù)不愈，每因情志不遂而復(fù)發(fā)，多為肝郁克脾之證；7、五更泄瀉，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽不足。8、泄瀉而飲食如常，說明脾胃未敗，多為輕證，預(yù)后良好；9、瀉而不能食，形體消瘦，或暑濕化火，暴泄無度，或久

6、泄 滑脫不禁，均屬重證。（二）、治療原則泄瀉的治療大法為運(yùn)脾化濕。 1、急性泄瀉多以濕盛為主，重在化濕，佐以分利，再根據(jù)寒 濕和濕熱的不同，分別采用溫化寒濕與清化濕熱之法。夾 有表邪者，佐以疏解；夾有暑邪者，佐以清暑；兼有傷食 者，佐以消導(dǎo)。 2、久瀉以脾虛為主，當(dāng)以健脾。因肝氣乘脾者，宜抑肝扶脾。 因腎陽虛衰者，宜溫腎健脾。中氣下陷者，宜升提。久泄 不止者，宜固澀。暴瀉不可驟用補(bǔ)澀，以免關(guān)門留寇；久 瀉不可分利太過，以防劫其陰液。若病情處于虛寒熱兼夾 或互相轉(zhuǎn)化時(shí)，當(dāng)隨證而施治。 （三）、證治分類 1、暴瀉 （1）、寒濕內(nèi)盛證 主證：泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴 兼證：兼外感風(fēng)寒

7、，則惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛。 舌脈：舌苔白或白膩，脈濡緩。 證機(jī)概要：寒濕內(nèi)盛，脾失健運(yùn)，清濁不分。 治法：散寒化濕。 代表方：藿香正氣散加減 （2）濕熱傷中證 主證：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐， 氣味臭穢。兼證：肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。 證機(jī)概要：濕熱壅滯，損傷脾胃，傳化失常。治法：清熱利濕。代表方：葛根芩連湯加減。 （3）食滯腸胃證 主證：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減 兼證：脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食 舌脈：舌苔垢濁或厚膩，脈滑。證機(jī)概要：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。治法：消食導(dǎo)滯。 代表方：保和丸加減。 2、久瀉（1

8、）脾胃虛弱證 主證：大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)，食少，食后脘悶不舒， 稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加兼證：面色萎黃，神疲倦怠舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：脾虛失運(yùn)，清濁不分。治法：健脾益氣，化濕止瀉。 代表方：參苓白術(shù)散加減。 （2）腎陽虛衰證 主證：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜 暖，瀉后痛安， 兼證：形寒肢冷，腰膝酸軟 舌脈：舌淡苔白，脈沉細(xì)。 證機(jī)概要：命門火衰，脾失溫煦。 治法：溫腎健脾，固澀止瀉。 代表方：四神丸加減。 （3）肝氣乘脾證 主證：每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時(shí)，發(fā)生腹痛泄瀉， 腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作， 兼證：素有胸脅脹悶，噯氣食少， 舌脈：舌淡紅

9、，脈弦。 證機(jī)概要：肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)。 治法：抑肝扶脾。 代表方：痛瀉要方加減。 六、預(yù)防調(diào)護(hù) 1、起居有常，注意調(diào)暢情志，保持樂觀心志，慎防風(fēng)寒濕邪侵襲。 2、飲食有節(jié)，宜清淡、富營養(yǎng)、易消化食物為主。 3、急性泄瀉病人要給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食辛熱炙博、肥甘厚味、葷腥油膩食物；某些對牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄瀉而耗傷胃氣，可給予淡鹽湯、飯湯、米粥以養(yǎng)胃氣。若虛寒腹瀉，可予淡姜湯飲用，以振奮脾陽，調(diào)和胃氣。 例： 男，41歲，10月以來，每日腹瀉，有時(shí)失禁遺褲，初為水瀉，一天20多次，近變?yōu)辁F溏，一天四至七次不等。便前腸鳴漉漉，無腹痛感，納食尚佳。脈細(xì)帶弦，舌質(zhì)

10、紅，苔黃白厚膩。診斷為脾陽不運(yùn)而濕不化，直趨大腸為瀉，瀉久傷陰，陰虛生熱，且現(xiàn)水不涵木現(xiàn)象。治法仍宜溫養(yǎng)中焦為主，稍佐開清，如果因舌紅而用苦寒，勢必脾陽更傷而下陷。方藥，黨參，黃芪，山藥，訶子，炮姜，炙草，紅棗、葛根，升麻。服4劑后，苔膩化薄，舌質(zhì)不紅，腸鳴減少，原方去升，葛，加破故紙。又服八劑，自覺周身有力，糞便轉(zhuǎn)厚，但一天仍四、五次，接用附子理中合赤石脂余糧湯復(fù)方。 腹瀉的證候分析，大多表達(dá)在病名方面如前所說，有從病因分的，如寒瀉、火瀉、暑瀉、濕瀉、水瀉、痰瀉、食瀉、虛瀉，有從發(fā)病的內(nèi)臟分的，如脾泄、胃泄、腎泄、大腸泄、小腸泄，又有從瀉下物和瀉下時(shí)的不同情況分的，如飧泄、溏泄、鶩泄、湍泄、

11、洞泄、滑泄、痛瀉、五更瀉等。這里盡管由于分析的角度不同，存在著片面性，但總的來看，前人對腹瀉的認(rèn)識是比較全面的，而且想從不同的臨床表現(xiàn)來表達(dá)不同證候的特征，都是臨床研究的重要資料。應(yīng)注意幾個(gè)問題：一是發(fā)病的原因和內(nèi)臟有密切關(guān)系，不能把它分割，二是發(fā)病的原因可能一個(gè)也可能兩個(gè)，并在病程中又會引起另一種因素，三是發(fā)病有主臟，也能影響它臟。這樣，從腹瀉的全部和本質(zhì)來考慮分析證候，既要簡明，又要細(xì)致，不宜籠統(tǒng)，也不宜瑣碎，以期臨床上易于掌握和運(yùn)用。 一、實(shí) 證 腹瀉的病因以濕為主，主臟在腸胃。胃中積濕不化，挾糟粕并趨大腸，則為大便不實(shí)而瀉下，故內(nèi)經(jīng)上說：“濕勝則濡瀉”。濕為陰邪，性偏于寒，主證為腹內(nèi)隱

12、痛，或作水聲，瀉下稀薄，或如鴨溏，小便短少不黃，舌苔白膩，脈象濡緩。治宜溫化滲利，用胃苓湯加減，處方如蒼術(shù)、厚樸、陳皮、枳殼、茯苓、車前、澤瀉、砂蔻仁。濕重者腸鳴如雷，瀉下多水，稱為“水瀉”，可加干姜。又有所謂“痰瀉”，瀉下稀溏挾有痰沫，系濕聚成飲，仍屬濕瀉范圍，可結(jié)合二陳湯以治之。受寒腹瀉為寒邪直中腸胃，致使傳化失職，水谷不能停留，內(nèi)經(jīng)所謂：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！卑l(fā)病多急，主證為瀉下清谷，腸鳴切痛，舌苔薄自，脈象沉遲或沉緊。此證不同于傷寒的由表傳里，故少外感證狀。治宜溫散分利，用藿香正氣散加減，處方如藿香、紫蘇、厚樸、木香、半夏曲、陳皮、烏藥、茯苓、大腹皮、煨姜。嚴(yán)重

13、的泄瀉不止，四肢不溫，宜暫用四逆湯逐寒回陽。也有伴見寒熱、頭痛的，可于前方加入荊、防。 濕濁挾熱致瀉，屬于濕熱下利。腹痛即瀉，瀉下粘穢呈黃褐色，小便短黃，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)。治宜清化淡滲，用芩芍湯合四苓湯加減，處方如黃芩、白芍、豬苓、赤苓、白術(shù)、枳殼有從外感傳變挾有身熱表證的，稱為“臥熱利”，可加葛根、黃連。“火瀉”亦稱“熱瀉”，痛一陣，瀉一陣，瀉下稀水，有后重感，口干喜冷，脈象滑數(shù)，治法相同。夏季感受時(shí)邪，腸胃不和，瀉下稀薄，肛門覺熱，煩渴尿赤，稱為“暑瀉”，其實(shí)亦屬濕熱交阻，可酌加藿香、連翹、六一散之類。 傷食后腸胃消化薄弱，不能泌別水谷，稱為“食瀉”。腹痛瀉后輕減，穢氣極重，伴有脘痞，噯

14、噫食臭，納呆厭惡。脈滑，舌苔厚膩。治宜消導(dǎo)和中，用保和丸加減，處方如神曲、山查、萊菔子、蔻仁、陳皮、半夏、澤瀉、大腹皮此證多與受寒有關(guān)，所謂寒食交阻，如見舌膩厚膩白滑，腹痛較劇，瀉后隱痛不休，可加烏藥、煨姜。同時(shí)亦易引起寒熱，可加紫蘇、連翹。二、虛 證 虛證腹瀉的主因亦不離濕，但主要由于脾陽虛弱，不能運(yùn)化，不同于實(shí)證的先受濕邪。內(nèi)經(jīng)所謂：“脾病者，虛則腹痛腸鳴，飧泄食不化?！敝髯C為腹痛綿綿隱隱，喜溫喜按，瀉下稀薄，脈象濡弱，舌苔薄膩。治宜溫運(yùn)健中，用理中湯合參苓白術(shù)散加減，處方如黨參、白術(shù)、山藥、扁豆、炮姜、茯苓，砂仁、炙草。瀉不止或伴見手足不溫，可加附予以益火生土。、 脾虛中氣不振，亦能致瀉

15、。主證為瀉下溏薄，或僅軟而不成形，腹微痛或不痛，或食后有脹滯感即欲大便，常伴神疲倦怠，肛門不收等證。治宜補(bǔ)中益氣，用調(diào)中益氣湯加減，處方如黃芪、黨參、白術(shù)，陳皮、炙草、藿香、升麻、姜、棗。 命門火衰不能溫脾化濕，因而引起腹瀉，稱為“腎泄”，主證為黎明時(shí)腸鳴作痛，瀉下稀水，瀉后即安，故亦稱“五更瀉”、“雞鳴瀉”，常伴下肢畏寒，腹部不耐寒冷，脈象沉細(xì)無力治宜溫腎厚腸，用四神丸加味，處方如肉果、補(bǔ)骨脂、五味于、吳萸、山藥、扁豆、茯苓、炮姜。凡虛證腹瀉，久瀉不止，均可結(jié)合固澀法，如石榴皮、赤石脂、禹余糧等。 肝旺脾弱，亦能形成腹瀉。主證為腹痛作脹，瀉下溏薄，挾有矢氣，常因情志不和反復(fù)發(fā)作，脈象多弦治宜

16、抑木扶土，用痛瀉要方加味，處方如白芍、防風(fēng)、陳皮、白術(shù)、枳殼、茯苓、香附、沉香曲、佛手。經(jīng)久不愈，能使肝火偏旺傷陰，瀉下如醬，粘滯不暢，口干口苦，胸膈煩悶，舌質(zhì)紅，脈細(xì)弦數(shù)，可加石斛、黃芩、竹茹、烏梅。木土不和而久利，寒熱錯(cuò)雜，亦可用烏梅丸止之。 病例 男，四十二歲一九五八年曾患腹瀉半年，每天四次至七次，多粕液便去年又便溏，一天六、七次，經(jīng)西醫(yī)治療有好轉(zhuǎn)(診斷為腸痙攣，用考地松)目前每至天明必瀉，食后亦瀉，瀉前腸鳴腹脹，繞臍作痛，矢氣甚多，瀉下溏糞，無里急后重感伴見納食呆鈍，口唇干燥，手足心熱，小便有氣味脈象濡滑，右手獨(dú)大，舌苔浮黃厚膩曾服四神丸、參苓白術(shù)散和單方海參等，似有小效，并不明顯經(jīng)考

17、慮后，認(rèn)為脾虛中氣不振，濕濁極重，張景岳所謂“水反為濕，谷反為滯”。不宜單純補(bǔ)脾，亦不宜溫腎固腸處方用藿香、蒼白術(shù)，厚樸、砂仁、木香、烏藥、枳殼、神曲、煨姜調(diào)氣逐濕，稍佐葛根、黃連升清和胃三劑后，大便次數(shù)不減，但俱能成形，為近年來所少有。因脈舌無變化，仍守原意三診時(shí)每天僅在早晚前后便薄兩次，食欲稍增，肝脾部位偶有脹痛，舌苔化而未凈，接于升陽益胃湯調(diào)理方內(nèi)黃芪本為主藥，因畢竟?jié)裰?，且多脹氣暫時(shí)不用。處方：黨參、蒼白術(shù)、葛根、厚樸、柴胡、黃連、半夏、木香、青陳皮、澤瀉。 （二）、病證鑒別 1、泄瀉與痢疾 不 同相 同泄瀉大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥。 兩者均為大便次數(shù)增多、

18、糞質(zhì)稀薄的病證痢疾腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。 五、辨證論治（一）、辨證要點(diǎn)1、凡病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不 利者，多屬實(shí)證；2、凡病程較長，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多屬虛證。3、糞質(zhì)清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒濕之證；4、糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬濕熱證。5、久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當(dāng)，或勞倦過度即 復(fù)發(fā)，多以脾虛為主；6、泄瀉反復(fù)不愈，每因情志不遂而復(fù)發(fā)，多為肝郁克脾之證；7、五更泄瀉，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽不足。8、泄瀉而飲食如常，說明脾胃未敗，多為輕證，預(yù)后良好；9、瀉而不能食，形體消瘦，或暑濕化火，暴泄無度，或久泄 滑脫不禁，均屬重證。（三）、證治分類 1、暴瀉 （1）、寒濕內(nèi)盛證 主證：泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴 兼證：兼外感風(fēng)寒，則惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛。 舌脈：舌苔白或白膩，脈濡緩。 證機(jī)概要：寒濕內(nèi)盛，脾失健運(yùn)，清濁不分。 治法：散寒化濕。 代表方：藿香正氣散加減 （2）濕熱傷中證 主證：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐， 氣味臭穢。兼證：肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。 證機(jī)概要：濕熱壅滯，損傷脾胃，傳化失常。治法：