急慢性胃炎人衛(wèi)8版

1、 組織學(xué)組織學(xué)：胃黏膜對損害的反應(yīng)涉及：胃黏膜對損害的反應(yīng)涉及上皮損傷上皮損傷，粘粘膜炎癥膜炎癥，和，和微血管的異常改變微血管的異常改變。 胃炎胃炎（gastritisgastritis）：）：指的是胃粘膜對胃內(nèi)各種刺激的指的是胃粘膜對胃內(nèi)各種刺激的炎癥炎癥反應(yīng)。可以伴有反應(yīng)?？梢园橛猩掀ぜ?xì)胞的損傷上皮細(xì)胞的損傷和和微血管的異常微血管的異常改變改變。 胃病胃病(gastropathy)(gastropathy)：指的是任何原因引起的胃粘膜病指的是任何原因引起的胃粘膜病變，表現(xiàn)為變，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞的損傷上皮細(xì)胞的損傷和和微血管的異常改變微血管的異常改變，粘，粘膜的炎癥很輕或缺如。膜的炎癥很輕或缺

2、如。 胃炎的分類：急性胃炎和慢性胃炎。胃炎的分類：急性胃炎和慢性胃炎。 急性胃炎急性胃炎急性胃炎定義：也稱糜爛性胃炎、出血性急性胃炎定義：也稱糜爛性胃炎、出血性胃炎、急性胃粘膜病變，在胃鏡下可見到胃炎、急性胃粘膜病變，在胃鏡下可見到胃粘膜糜爛出血。胃粘膜糜爛出血。 病因及發(fā)病機(jī)理：一、應(yīng)激：嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、多器官功能衰竭，敗嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、多器官功能衰竭，敗血癥大面積燒傷、均可引起急性胃粘膜病變。嚴(yán)重者血癥大面積燒傷、均可引起急性胃粘膜病變。嚴(yán)重者可引起上消化道大出血。出血一般發(fā)生在應(yīng)激情況開可引起上消化道大出血。出血一般發(fā)生在應(yīng)激情況開始后始后5 51010天。出血時不伴疼痛。出血是間歇性的

3、，有天。出血時不伴疼痛。出血是間歇性的，有時兩次間隔數(shù)天，可能由于病灶分批出現(xiàn)，同時有舊時兩次間隔數(shù)天，可能由于病灶分批出現(xiàn)，同時有舊病灶愈合和新病灶形成。病灶愈合和新病灶形成。 機(jī)制：應(yīng)急導(dǎo)致胃粘膜微循環(huán)障礙、缺氧，分泌減少；也可增加胃酸分泌，大量氫離子反滲。最終損傷血管和粘膜引發(fā)糜爛和出血。胃液胃液胃粘液層胃粘液層被覆上皮被覆上皮細(xì)胞細(xì)胞柯林（Curling）潰瘍：燒傷引起的急性潰瘍，發(fā)生在燒傷恢復(fù)期，潰瘍是單個的，位于十二指腸，較深，常穿透腸壁導(dǎo)致穿孔。庫欣（庫欣（Cushing）潰瘍）潰瘍：腦腦外傷、腦腫瘤或外傷、腦腫瘤或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)引起的顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)引起的CushingCus

4、hing潰瘍潰瘍, ,發(fā)發(fā)生在食管、胃或十二指腸，能穿透胃腸壁生在食管、胃或十二指腸，能穿透胃腸壁。有胃酸和胃蛋白酶分泌亢進(jìn)，血清胃泌。有胃酸和胃蛋白酶分泌亢進(jìn)，血清胃泌素含量升高。素含量升高。 二、藥物：非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-non-steroidal anti-inflammatory drug,NSAIDinflammatory drug,NSAID），如阿司匹林、樸熱息痛），如阿司匹林、樸熱息痛、吲哚美辛等；、吲哚美辛等；損傷機(jī)制：損傷機(jī)制：這些藥直接損傷胃粘膜。（次要）這些藥直接損傷胃粘膜。（次要）NSAIDNSAID有抑制有抑制環(huán)氧合酶環(huán)

5、氧合酶(COX)(COX)的作用，使胃粘膜的作用，使胃粘膜前列腺素前列腺素的分泌減少，而的分泌減少，而前列腺素有維護(hù)粘膜屏障前列腺素有維護(hù)粘膜屏障和抑制胃酸分泌的作用和抑制胃酸分泌的作用，其結(jié)果使胃粘膜屏障功能，其結(jié)果使胃粘膜屏障功能減退，胃酸分泌增加，胃粘膜損害。（主要）減退，胃酸分泌增加，胃粘膜損害。（主要）環(huán)氧合酶有環(huán)氧合酶有COX-1COX-1（生理性的）、（生理性的）、COX-2COX-2（炎癥誘導(dǎo)性的）。（炎癥誘導(dǎo)性的）。COX-1COX-1在細(xì)胞中恒量表達(dá)，有助于上皮細(xì)胞的修復(fù)。在細(xì)胞中恒量表達(dá)，有助于上皮細(xì)胞的修復(fù)。COX-2COX-2受炎癥誘導(dǎo)表達(dá)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。受炎癥

6、誘導(dǎo)表達(dá)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。非特異性的非甾體抗炎藥：如阿司匹林。主要目的是抑制非特異性的非甾體抗炎藥：如阿司匹林。主要目的是抑制COX-2COX-2減輕炎癥反應(yīng)，同時也抑制了減輕炎癥反應(yīng)，同時也抑制了COX-1COX-1，導(dǎo)致維持再生的，導(dǎo)致維持再生的前列腺素前列腺素E E分泌不足，粘膜修復(fù)障礙，導(dǎo)致糜爛和出血。分泌不足，粘膜修復(fù)障礙，導(dǎo)致糜爛和出血。特異性非甾體抗炎藥：如塞來昔布。但是增加心血管事件，幾特異性非甾體抗炎藥：如塞來昔布。但是增加心血管事件，幾大了心梗和腦梗的風(fēng)險。大了心梗和腦梗的風(fēng)險。三、酒精：三、酒精： 具有親酯性和溶脂能力，直接破壞胃粘膜。具有親酯性和溶脂能力，直接破壞胃

7、粘膜。 五、五、上述上述6大因素導(dǎo)致大因素導(dǎo)致胃粘膜屏障功能胃粘膜屏障功能破壞，胃腔內(nèi)氫離子逆破壞，胃腔內(nèi)氫離子逆向彌散進(jìn)入胃粘膜內(nèi)。導(dǎo)致胃粘膜損害、糜爛和出血。向彌散進(jìn)入胃粘膜內(nèi)。導(dǎo)致胃粘膜損害、糜爛和出血。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 可有上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振；重可有上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振；重癥可有嘔血（占上消化道出血癥可有嘔血（占上消化道出血10%-210%-20 0%，僅次于消化，僅次于消化性潰瘍）性潰瘍）、黑便、脫水；輕癥者可無癥狀，僅在胃鏡、黑便、脫水；輕癥者可無癥狀，僅在胃鏡檢查時被發(fā)現(xiàn)。門脈高壓性胃病可有門靜脈高壓或慢檢查時被發(fā)現(xiàn)。門脈高壓性胃病可有門靜脈高壓

8、或慢性肝病的癥狀。性肝病的癥狀。 診斷： 1 1、上述臨床表現(xiàn)，尤其是急性上消化道出血。、上述臨床表現(xiàn)，尤其是急性上消化道出血。 2 2、明確的病因：近期服用、明確的病因：近期服用NSAIDNSAID藥物、嚴(yán)重疾病狀態(tài)、大藥物、嚴(yán)重疾病狀態(tài)、大量飲酒。量飲酒。 3 3、由于胃粘膜修復(fù)很快，當(dāng)臨床提示本病時，應(yīng)盡早行胃鏡、由于胃粘膜修復(fù)很快，當(dāng)臨床提示本病時，應(yīng)盡早行胃鏡檢查確診。檢查確診。 急診內(nèi)鏡檢查：急診內(nèi)鏡檢查：（1-21-2天）天）鏡下可見彌漫分布的多發(fā)性糜鏡下可見彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血和淺表潰瘍。特點(diǎn)是爛、出血和淺表潰瘍。特點(diǎn)是多發(fā)性多發(fā)性、多部位多部位、形態(tài)不規(guī)形態(tài)不規(guī)則則、大

9、小不一大小不一、病變較淺病變較淺。其中應(yīng)激所致的胃粘膜病變以。其中應(yīng)激所致的胃粘膜病變以胃體、胃底胃體、胃底為主；為主；NSAIDNSAID或乙醇所致以或乙醇所致以胃竇胃竇為主。為主。 預(yù)防和治療： 1 1、在應(yīng)激狀態(tài)下，除積極治療原發(fā)病外，應(yīng)常、在應(yīng)激狀態(tài)下，除積極治療原發(fā)病外，應(yīng)常規(guī)給予規(guī)給予H2H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，或粘膜保護(hù)受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，或粘膜保護(hù)劑。劑。 2 2、對服用、對服用NSAIDNSAID的患者，應(yīng)視情況給予的患者，應(yīng)視情況給予H2H2受體拮受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，或粘膜飽護(hù)劑米索前列醇預(yù)抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，或粘膜飽護(hù)劑米索前列醇預(yù)防。盡量停用防。盡量停

10、用NSAIDNSAID。 3 3、對已發(fā)生急性胃粘膜病變，首選質(zhì)子泵抑制劑、對已發(fā)生急性胃粘膜病變，首選質(zhì)子泵抑制劑和粘膜保護(hù)劑口服治療。和粘膜保護(hù)劑口服治療。 4 4、對已發(fā)生上消化道大出血者，應(yīng)進(jìn)行綜合治療、對已發(fā)生上消化道大出血者，應(yīng)進(jìn)行綜合治療，包括：監(jiān)測生命體征、出血情況，積極補(bǔ)充血容，包括：監(jiān)測生命體征、出血情況，積極補(bǔ)充血容量，靜脈止血治療等。量，靜脈止血治療等。 H+奧美拉唑GH2MPPK+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平壁細(xì)胞膜上有3種受體:組胺受體組胺受體, ,膽堿能受體膽堿能受體, ,胃泌胃泌素受體素受體,分別接受組胺.乙酰膽堿和胃泌素的激活.壁細(xì)胞表面受體一旦被相應(yīng)物質(zhì)結(jié)合后,細(xì)

11、胞內(nèi)第二信使便激活，從而影響壁細(xì)胞頂端的分泌性膜結(jié)構(gòu)，最后導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)+ K+ ATP酶（質(zhì)子泵）激活，使+增加。慢性胃炎慢性胃炎 病因：病因： （幽門螺桿菌）（幽門螺桿菌）HpHp感染：感染：HpHp特點(diǎn)： 十二指腸十二指腸胃反流胃反流 膽汁反流性胃炎膽汁反流性胃炎致病機(jī)制：胃腸慢性炎癥、消化不良及動力異致病機(jī)制：胃腸慢性炎癥、消化不良及動力異常，常，胃粘膜屏障破壞胃粘膜屏障破壞, ,常見部位：常見部位：胃竇部（三）、自身免疫（三）、自身免疫： VitB12吸收吸收惡性貧血（巨幼細(xì)胞性貧血）惡性貧血（巨幼細(xì)胞性貧血） 臨床分類：臨床分類： 1、 （按解剖部位分類（按解剖部位分類慢性胃竇炎（B

12、型胃炎）：多由HP引起，其他見于膽汁反流、NSAID、吸煙、飲酒引起；慢性胃體炎（A型胃炎）：少見，主要由自身免疫引起，常有遺傳素質(zhì)參與發(fā)病，約20%可伴有甲狀腺炎，白斑??；2.按內(nèi)鏡及組織學(xué)分類按內(nèi)鏡及組織學(xué)分類慢性胃炎：慢性胃炎： 1.慢性非萎縮性胃炎 2.慢性萎縮性胃炎：（1）多灶萎縮性胃炎多灶萎縮性胃炎 特點(diǎn)：胃竇為主,HP+,B型 （2）自身免疫性胃自身免疫性胃 特點(diǎn)：胃體部,自身免疫+,A型 3.特殊類型胃炎 非萎縮（淺表）性胃炎：非萎縮（淺表）性胃炎： 紅白相間以紅為主；黏膜充血、水腫；少許糜爛及出血點(diǎn)。 活檢提示淺表性胃炎 萎縮性胃炎：萎縮性胃炎： 粘膜蒼白或紅白相間以白為主，

13、花斑樣，可粘膜蒼白或紅白相間以白為主，花斑樣，可見粘膜下血管紋理，有時出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，易發(fā)生糜見粘膜下血管紋理，有時出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，易發(fā)生糜爛和出血。爛和出血。 活檢提示萎縮性胃炎活檢提示萎縮性胃炎 慢性胃炎的組織學(xué)變化：慢性胃炎的組織學(xué)變化： 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): : 診斷：診斷： （二）對癥治療：二）對癥治療： 適度抑制或中和胃酸，緩解癥狀、保護(hù)胃粘膜; 惡性貧血者： 缺鐵性貧血：硫酸亞鐵缺鐵性貧血：硫酸亞鐵 惡性貧血：惡性貧血： VitB12VitB12（甚至終生注射）、葉酸、葉酸 嚴(yán)重者：嚴(yán)重者： 輸血輸血 （三）癌前狀態(tài)處理： 近年大樣本的臨床研究提示，口服選擇性COX-2抑制劑塞來昔布對胃粘

14、膜重度炎癥、腸化、萎縮及異型增生的逆轉(zhuǎn)有一定益處;也可適量補(bǔ)充復(fù)合維生素等。 對藥物不能逆轉(zhuǎn)的局灶中、重度不典型增生，在確定沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可在胃鏡下行粘膜下剝離術(shù)，并應(yīng)視病情定期隨訪。 對藥物不能逆轉(zhuǎn)的灶性重度不典型增生伴有局部淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。（四）患者教育： 攝食要多樣化，注意補(bǔ)充多種營養(yǎng)物質(zhì)； 不吃霉變食品； 少吃熏制、腌制、富含硝酸鹽或亞硝酸鹽的食品，多吃新鮮食品； 避免進(jìn)食過于粗糙、濃烈、辛辣食物，避免大量長期飲酒，及時戒煙； 保持良好心理狀態(tài)及充分睡眠。預(yù)后：預(yù)后： 慢性非萎縮性胃炎預(yù)后良好； 腸上皮化生通常難以逆轉(zhuǎn)； 部分萎縮性胃炎可以改善或逆轉(zhuǎn)； 不典型增生雖也

15、可逆轉(zhuǎn)，但重度者易轉(zhuǎn)變?yōu)榘?對有胃癌家族史、食物營養(yǎng)單一、常食熏制或腌制食品的患者，需警惕腸上皮化生、萎縮及不典型增生向胃癌的進(jìn)展。 作業(yè)：作業(yè)：1.1.急診胃鏡選擇的時間為（急診胃鏡選擇的時間為（ ） 2.2.簡述急性胃炎的病因簡述急性胃炎的病因 3.3.慢性胃炎的分類慢性胃炎的分類 急性胃炎急性胃炎 病因及發(fā)病機(jī)理：一、應(yīng)激：嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、多器官功能衰竭，敗嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、多器官功能衰竭，敗血癥大面積燒傷、均可引起急性胃粘膜病變。嚴(yán)重者血癥大面積燒傷、均可引起急性胃粘膜病變。嚴(yán)重者可引起上消化道大出血。出血一般發(fā)生在應(yīng)激情況開可引起上消化道大出血。出血一般發(fā)生在應(yīng)激情況開始后始后5 51010天。出血時不伴疼痛。出血是間歇性的，有天。出血時不伴疼痛。出血是間歇性的，有時兩次間隔數(shù)天，可能由于病灶分批出現(xiàn)，同時有舊時兩次間隔數(shù)天，可能由于病灶分批出現(xiàn)，同時有舊病灶愈合和新病灶形成。病灶愈合和新病灶形成。庫欣（庫欣（Cushing）潰瘍）潰瘍：腦腦外傷、腦腫瘤或外傷、腦腫瘤或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)引起的顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)引起的CushingCushing潰瘍潰瘍, ,發(fā)發(fā)生在食管、胃或十二指腸，能穿透胃腸壁生在食管、胃或十二指腸，能穿透胃腸壁。有胃酸和胃蛋白酶分泌亢進(jìn)，血清胃泌。有胃酸和胃蛋白酶分泌亢進(jìn)