兒童矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位伴Ⅲ度房室阻滯的VDD生理性起搏(附一例.

1、兒童矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位伴皿度房室阻滯 的VDD生理性起搏(附一例報(bào)告) 李莉 錢劍安 * 朱家麟 張新波 舒榮文 李建紅 王華 摘要 一例11歲矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(SLL)的女性患兒有暈厥史10年，超聲心動(dòng) 圖證實(shí)心內(nèi)無分流，動(dòng)態(tài)心電圖及電生理檢查均證實(shí)為川度房室阻滯，竇房結(jié) 功能正常。安置VDD生理性起搏器，感知與起搏電極間距為13 cm, P波振幅2.2 mV、心房感知0.75 mV、心室起搏閾值0.4 V。術(shù)后觀察心房感知率98% 給心內(nèi)無分流的心臟畸形患兒安置起搏器要充分考慮生理和生長(zhǎng)發(fā)育的需要， 如合理選擇起搏器類型和電極長(zhǎng)度，進(jìn)行電生理檢查測(cè)定心尖至高位右房的距 離，同時(shí)熟悉復(fù)雜心臟畸

2、形影像學(xué)的知識(shí)對(duì)保證安置術(shù)的成功十分必要。 關(guān)鍵詞先天性心臟病矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位房室阻滯單電極 VDD起搏VDD Physiological Pacing in Children With Complete Atrioventricular Block and Corrected Transposition of Great Arteries Li Li,Qian Jianan,Zhu Jialin,et al (Changhai Hospital,Second Military Medical University,PLA,Shanghai,200433)Abstract A 11-year-

3、old schoolgirl with the complete atrioventricular(AV) block and corrected transposition of great arteries was successfully treated with single lead VDD pacemaker.She had suffered chronic fatigue,reccurrent syncope,bradycardia for 10 years.Echocardiography confirmed the diagnosis showing no intracard

4、ia shunt.Complete AV block was evaluated by 24-hour ambulatory electrocardiogram and electrophysiological study.The 13 cm singlepass VDD lead was chosen according to intracardia electrodes distance between sensing and pacing.Atrial sensitivity was 0.75 mV,and ventricular pacing threshold was 0.4 V.T

5、he percentage of P wave sensing was 98%.Conclusion ：In order to make operation successful,many facts should be considered such as growing up of child,choice of pacemaker system,and X-ray knowledge of complex cardiamorphology.Key words Congenital heart disease Corrected transposition of great arterie

6、s Atrioventricular blockSingle-pass lead Pacing,VDD兒童先天性心臟病 (簡(jiǎn)稱先心病 )伴完全性房室阻滯，安置生理性起搏器對(duì) 其生長(zhǎng)發(fā)育有重要意義13。我們于1997年7月給一例矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 (SLL)、心內(nèi)無分流伴完全性房室阻滯的兒童安置了VDD起搏器，獲得成功。1 資料與方法1.1 病例資料 女性、11歲、身高138 cm,主訴心跳慢、乏力，有暈厥發(fā)作 10年。臨床診斷為SLL、心內(nèi)無分流。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律、完全性 房室阻滯伴交界性逸搏心律（3356 bpm）。1.2 心內(nèi)電生理檢查 送入 3 根 4 極 6 F 導(dǎo)線電極經(jīng)半

7、奇靜脈上行達(dá)上腔靜脈 轉(zhuǎn)入右房，分別置于高位右房、His束及功能性右室心尖部。AA間距600700 ms時(shí)相性不齊，VV間距1 300 ms、勻齊，房室無固定聯(lián)系。右室心尖部 700 ms S1S1刺激示室房分離。竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間正常。起搏導(dǎo)線電極在心尖距高位 右房電極 13.5 cm（ 圖 1）。1.3 起搏系統(tǒng)、電極位置及參數(shù)所用8168型VDD起搏器系Medtronic公司的產(chǎn)品，4極電極型號(hào)為ZE0022818V長(zhǎng)53 cm。心室起搏、心房感知均為雙 極，心室電極尖端至心房感知電極距離為13 cm。由于SLL解剖畸形，心室導(dǎo)線尖端在脊柱右側(cè)功能性右室（解剖左室）的心尖部，X線影像顯示右側(cè)

8、房室瓣 二尖瓣位置呈橫向下移。于右房上、中 1/3 交界處反復(fù)測(cè)試，右房感知電極在 靠近房間隔時(shí)感知良好（圖2）。P波振幅2.2 mV、心房感知0.75 mV、心室起搏 閾值0.4 V，心室腔內(nèi)心電圖呈rS形，ST段弓背向上抬高2.9 mV。圖1 SLL患兒VDD起搏導(dǎo)線電極在心尖距高位右房電極 13.5 cm圖2 VDD起搏的心室與心房電極2 結(jié)果起搏器埋置后，起搏功能良好，P波感知率平均為98%3 討論3.1 兒童心房感知與生理性起搏器的選擇 對(duì)于完全性房室阻滯伴心源性腦缺 血綜合征的兒童，安置永久心臟起搏器是必要的?？紤]到兒童的發(fā)育和成長(zhǎng)， 應(yīng)選擇合適的生理性起搏器類型和電極型號(hào)。本例完

9、全性房室阻滯患者竇房結(jié)功能正常、房室結(jié)無逆?zhèn)鞴δ埽仓?VDD起搏器是最佳選擇。因其既可維持房 室順序收縮又能起到頻率應(yīng)答的作用。而且單根電極既能感知心房又起搏心 室，還無心房電極脫位之慮。由于本例患者正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，且心臟畸形心 室反位，遂根據(jù)電生理檢查時(shí)心尖到高位右房感知的距離選擇了 13 cm 長(zhǎng)的電 極。此類電極有11，13，15cm三種規(guī)格，國內(nèi)常用的是13 cm。如果患兒測(cè)距 不足13 cm,則應(yīng)選用11 cm長(zhǎng)的電極方能保證心房感知。但隨著年齡的增長(zhǎng) 是否需要更換電極仍需隨訪觀察。3.2 SLL解剖特點(diǎn) SLL使心臟位置及傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生改變，在起搏器安置前，必須對(duì)其解剖影像學(xué)及其

10、傳導(dǎo)系統(tǒng)有詳盡的了解。SLL由于房室間隔錯(cuò)位留下了空隙，房室束不能自Koch三角的正常房室結(jié)（后結(jié)）位置下行入心室，在此情 況下便有一個(gè)發(fā)自前結(jié)的傳導(dǎo)束穿過房室環(huán)后繞行于肺動(dòng)脈的右前方，然后分 為左、右束支 4。本例患者在右側(cè)房室環(huán) （二尖瓣環(huán) ）處未能標(biāo)測(cè)到 His 束電位，這與其房室結(jié)和His束的位置變異有關(guān)。SLL的室間隔近于矢狀位，主動(dòng) 脈圓錐將主動(dòng)脈和三尖瓣隔開，肺動(dòng)脈瓣與二尖瓣相連。在X 線影像正位片中心室電極置于解剖左室，心尖部在脊柱右側(cè)，如不能了解瓣口和心尖位置發(fā)生 的影像學(xué)變化，埋置導(dǎo)線電極時(shí)易造成間隔的損傷。也由于此解剖變異，欲了 解心尖與高位右房的間距，需事先作電生理檢查

11、進(jìn)行預(yù)測(cè)。作者單位：第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院胸心外科 ( 上海 200433)* 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院參考文獻(xiàn)1 Yesil M,Bayata S,Postaci N,et al.New onset complete heart block and corrected transposition of great arteries in the seventh decade.Paceing Clin Electrophysiol,1997,20(1),1342 Blanch P,Gomez Hospital JA,Serrano M,et al.The follow-up of transposition of the great arteries corrected by Senning's technic.Rev Esp Cardiol,1995,48(1),423 Rhodes LA,Wernovsky G,Keane JF,et al.Arrhythmias and intracardiac conduction after the arterial switch operation.