RBRVS在醫(yī)院獎(jiǎng)金分配和績(jī)效考核中的應(yīng)用

1、RBRVS在醫(yī)院獎(jiǎng)金分配和績(jī)效考核中的應(yīng)用績(jī)效管理很敏感，涉及到醫(yī)院內(nèi)外各階層人員的利益，同時(shí)也很復(fù)雜。河南省人民醫(yī)院有五種以 上的技術(shù)崗位，崗位都得有相對(duì)獨(dú)立的計(jì)量和考評(píng)體系，因此績(jī)效很棘手。結(jié)合河南省人民醫(yī)院的績(jī) 效體系建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，河南省人民醫(yī)院的總會(huì)計(jì)師李建軍分享了基于RBRVSW分配制度改革體會(huì)?？?jī)效改革策略目前薪酬分配結(jié)構(gòu)基本上就是基本工資加績(jī)效工資，基本工資是全國(guó)各地的公立醫(yī)院都是嚴(yán)格的執(zhí)行國(guó)家政策，沒(méi)有很大的差別。最大的差別就是績(jī)效工資，因?yàn)榭?jī)效工資沒(méi)有頂層設(shè)計(jì)的規(guī)范和指 導(dǎo)。過(guò)去多少醫(yī)院都是以收支余核算為導(dǎo)向的利益驅(qū)動(dòng)的分配模式。這個(gè)分配模式是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委命令要禁止的，要改變?cè)蹅儌?/p>

2、統(tǒng)的醫(yī)院的利益分配模式。政策要求 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委兩年前就提出了，公立醫(yī)院發(fā)展要堅(jiān)持堅(jiān)持公益性。結(jié)合等級(jí)評(píng)審，要求醫(yī)院 首先是發(fā)展方式要轉(zhuǎn)變， 從原來(lái)的粗放經(jīng)營(yíng)要變成質(zhì)量、 效益轉(zhuǎn)變。醫(yī)生的工作量如何更科學(xué)的計(jì)量、 更科學(xué)的去核算，必須借助信息化。投資的方向要向薪酬分配進(jìn)行轉(zhuǎn)變。目前國(guó)內(nèi)的大醫(yī)院，尤其是 在中國(guó)地區(qū)，人民成本占整個(gè)業(yè)務(wù)支出比重都是在20%25%左右，與國(guó)家衛(wèi)生部的要求35%40%差距還是很大的，因此在這方面，薪酬分配應(yīng)該說(shuō)是醫(yī)院管理的重點(diǎn)。社會(huì)要求 看好病，是院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。要看好病，就要提高秩序，保留你的質(zhì)量，解決好 疑難重癥的問(wèn)題。作為醫(yī)院的績(jī)效分配，制度的設(shè)計(jì)要圍繞看好

3、病去做文章。作為公立醫(yī)院，要建立一個(gè)適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬分配制度，應(yīng)該從這三個(gè)方面把握： 第一，分配的導(dǎo)向，一定要提公益性。第二，分配的結(jié)構(gòu)要把握公平性。第三，分配體系要體現(xiàn)科學(xué)。如何構(gòu)建科學(xué)的效分配體系 ？薪酬分配制度是我們公立醫(yī)院整個(gè)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的核心制度，涉及到醫(yī)院的發(fā)展，涉及到職工的福利，涉 及到患者，涉及到公眾利益，醫(yī)改當(dāng)中一定要把公益性貫徹到始終。一、 公益性第一，激勵(lì)的導(dǎo)向要向工作量、工作質(zhì)量或者效率掛鉤。這就要堅(jiān)決改變傳統(tǒng)的那種核算模式，也就 是說(shuō)醫(yī)務(wù)人員薪酬的多少與他收治病人的多少、收治病種的疑難程度、技術(shù)程度應(yīng)該正相關(guān)，同時(shí)與 他資源的消耗、效率要相關(guān)。第二，要堅(jiān)持總量持續(xù)發(fā)展。

4、在公立醫(yī)院的績(jī)效分配當(dāng)中這是一個(gè)核心的原則。處理總量控制主要要 處理好獎(jiǎng)金總量與醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的關(guān)系，也就是說(shuō)醫(yī)院的獎(jiǎng)金總量的增長(zhǎng)，我的體會(huì)，那就是不能高 于核心工作量的增長(zhǎng)，這個(gè)核心工作量，那就是醫(yī)院的病人增了，收治病人數(shù)、門診量，這個(gè)增長(zhǎng)， 不能高，再一個(gè)就是績(jī)效獎(jiǎng)金占業(yè)務(wù)支出的比重要合理，占收支結(jié)余的比重要合理。也就是說(shuō)作為公 立醫(yī)院，不能我月初搶先進(jìn)行薪酬激勵(lì)，應(yīng)該是我這個(gè)醫(yī)院有結(jié)余我才激勵(lì)，如果沒(méi)有結(jié)余嚴(yán)格來(lái)講 是不能激勵(lì)的。這就要求我們公立醫(yī)院要精細(xì)化管理，要降低成本，調(diào)整運(yùn)營(yíng)結(jié)構(gòu)，有更多的結(jié)余用 于職工福利的改善。第三，要堅(jiān)持按勞分配和按要求分配相結(jié)合的原則。在這里邊我想重點(diǎn)的說(shuō)一

5、下就是，效率優(yōu)先，兼 顧公平，這是整個(gè)社會(huì)分配的一個(gè)普遍原則，作為我們公立醫(yī)院，我們醫(yī)院要激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)技 術(shù)管理，這三個(gè)要素可以提高創(chuàng)造價(jià)值活力，我們國(guó)家提出來(lái)要激勵(lì)資本、勞動(dòng)、技術(shù)、管理，作為 我們醫(yī)院主要是勞動(dòng)技術(shù)管理這個(gè)要素的價(jià)值要充分體現(xiàn)出來(lái)。在我們這個(gè)分配要體現(xiàn)我們醫(yī)療、教學(xué)、科研要協(xié)調(diào)發(fā)展。同時(shí)，作為醫(yī)院的發(fā)展要兼顧質(zhì)量和技術(shù)、效率效益、資源的消耗，包括服務(wù) 的滿意度等多個(gè)資料要良性運(yùn)行。體現(xiàn)公益性的第四個(gè)方面，作為區(qū)域性的大型綜合醫(yī)院，一定要支撐或者支持分級(jí)診療體系的建立，作為大型綜合醫(yī)院，要結(jié)合自身的功能定位和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，要建立本級(jí)醫(yī)院優(yōu)先發(fā)展病種和項(xiàng)目， 同時(shí)要把限制

6、發(fā)展的這些病種和項(xiàng)目一定要制定出來(lái)， 這個(gè)清單拉出來(lái)之后在咱們績(jī)效核算當(dāng)中、 工作量核算當(dāng)中，對(duì)我這個(gè)層級(jí)醫(yī)院優(yōu)先發(fā)展的項(xiàng)目再進(jìn)行扶持，進(jìn)行鼓勵(lì)，對(duì)那種限制化，禁止發(fā)展的，你比如說(shuō)我省人民醫(yī)院對(duì)這種常見(jiàn)病，膽囊炎，作為省級(jí)醫(yī)院我是不鼓勵(lì)的，因此我在績(jī)效當(dāng)中給的是很低的。二、公平性行業(yè)的公平一定要呼吁，內(nèi)部的公平主要是解決好這幾個(gè)方面的問(wèn)題：第一，確定醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技等主要技術(shù)崗位的分配計(jì)算。醫(yī)院不同類的技術(shù)人員受教育的類別、成長(zhǎng)周期， 包括價(jià)值貢獻(xiàn)的差異都是不一樣的。 因此在績(jī)效工資當(dāng)中應(yīng)該是從頂級(jí)設(shè)計(jì)的層面要很好的體現(xiàn)出來(lái)。我院的做法是：像臨床醫(yī)生和護(hù)理相比，最好是在 1.5 到 2 倍 ;

7、 同時(shí)要醫(yī)技和臨床的分配計(jì)算，要分類建立臨床醫(yī)生、臨床護(hù)理、醫(yī)技，包括醫(yī)輔，就是這些崗位的核算系統(tǒng)和考評(píng)體系。新的方案就要求臨床醫(yī)生，要制定分別體現(xiàn)他勞動(dòng)價(jià)值的分配體系。第二，在科室二次分配當(dāng)中要把握好分配級(jí)層。我院為例：科主任是臨床醫(yī)生的 1.5 倍，科主任，包括三級(jí)醫(yī)生，是普通醫(yī)生的 2 倍以上，至少得2 倍，護(hù)士長(zhǎng)是護(hù)士的 1.5 倍，醫(yī)院整個(gè)臨床實(shí)行一個(gè)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，就是三級(jí)二級(jí)和一級(jí)醫(yī)師，這個(gè)種類，它這個(gè)級(jí)層一般應(yīng)該是在 1.5： 1.5： 1 。第三，分配體系的建立。原則上要選好、選準(zhǔn)，和國(guó)家大的方針、和我們公立醫(yī)院發(fā)展方向要一致。第四，建立技術(shù)框架。績(jī)效不能一蹴而就，是一個(gè)持續(xù)

8、的過(guò)程，要把技術(shù)框架搭建起來(lái)，支持系統(tǒng)的調(diào)整和改進(jìn)。比如臨床醫(yī)生，工作量可以按收治的病人數(shù)、手術(shù)臺(tái)次還有診療項(xiàng)目進(jìn)行核算。首先通過(guò)相對(duì)價(jià)值比率，解決醫(yī)院臨床醫(yī)生、臨床護(hù)理包括醫(yī)技的工作量如何科學(xué)的計(jì)量和核算的問(wèn)題。三、 科學(xué)性工作業(yè)績(jī)和醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)過(guò)程中的效率、質(zhì)量，包括他的服務(wù)滿意度和資源的消耗情況，資源消耗情況都需要去考核。應(yīng)用 KPI 和平衡計(jì)分卡量工具，光看績(jī)效指標(biāo)或者平衡計(jì)分卡就解決了醫(yī)院不同的考核對(duì)象在完成績(jī)效工作量過(guò)程當(dāng)中如何評(píng)價(jià)它的質(zhì)量與安全、 經(jīng)濟(jì)效益， 他的醫(yī)療效率、 費(fèi)用控制，包括他的資源消耗、成本節(jié)約的情況?；赗BRVSS行醫(yī)院績(jī)效改革基于相對(duì)價(jià)值比率的績(jī)效方案不是唯

9、一的，需要醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，包括核心部門通過(guò)方案匹配，選擇一個(gè)適合本院發(fā)展的方案。臨床醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、行政等五類人員，他的績(jī)效體現(xiàn)在三個(gè)方面，一是體現(xiàn)在醫(yī)院的戰(zhàn)略，二是工作量，三是運(yùn)營(yíng)情況。第一種方案，采用加塊原則，績(jī)效作為一塊，戰(zhàn)略作為一塊，工作量作為一塊，運(yùn)營(yíng)作為一塊。第二種方案，以工作量核算作為基礎(chǔ)，把戰(zhàn)略績(jī)效和運(yùn)營(yíng)績(jī)效作為考核的指標(biāo)，我們醫(yī)院采取的是第二種方案。第三種方案，把工作績(jī)效和戰(zhàn)略放在一塊兒，做一個(gè)基礎(chǔ)獎(jiǎng)金，然后讓成本這一塊、運(yùn)營(yíng)這一塊作為一個(gè)減項(xiàng)作為一個(gè)可控成本。獎(jiǎng)金計(jì)算出來(lái)之后，然后把可控成本做一個(gè)減項(xiàng)。方案一，采取了加塊的原理，可以很方便的跟傳統(tǒng)的核算模式進(jìn)行對(duì)接。弊端

10、是戰(zhàn)略導(dǎo)向更明確，激勵(lì)的力度太小;方案二，目前也是我們醫(yī)院正在做的這樣一個(gè)方法，優(yōu)勢(shì)就是戰(zhàn)略指標(biāo)、管理導(dǎo)向非常明確，比如說(shuō)醫(yī)院想重點(diǎn)發(fā)展哪些東西，指標(biāo)一調(diào)整就圍繞這個(gè)指標(biāo)，肯定就形成一個(gè)指揮棒，同時(shí)，它實(shí)行醫(yī)護(hù)的分類考核; 方案三，波動(dòng)太大，因?yàn)榭煽爻杀静▌?dòng)很大，造成獎(jiǎng)金有時(shí)候多，有時(shí)候少，和核心工作量還不匹配。基于這三個(gè)方案的比較我們確定第二種方案，就是績(jī)效獎(jiǎng)金，績(jī)效工作量點(diǎn)數(shù)，全讓它減單價(jià)，再乘上他的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，特別是考核指標(biāo)，分成三塊。如何計(jì)算 KPI?工作量點(diǎn)數(shù)如何計(jì)量、核算、統(tǒng)計(jì)， KPI 如何計(jì)算。如何將醫(yī)務(wù)人員的工作量客觀的計(jì)量出來(lái)，同時(shí)對(duì)診療項(xiàng)目進(jìn)行扶持。我院現(xiàn)有的診療項(xiàng)目有

11、八九千項(xiàng)，我們把核心工作量基于RBRVS的理論框架進(jìn)行梳理，依據(jù)國(guó)家的收入分級(jí)以及診療項(xiàng)目的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等綜合因素，對(duì)醫(yī)生的執(zhí)行項(xiàng)目、護(hù)理的執(zhí)行項(xiàng)目要確定點(diǎn)數(shù)。臨床醫(yī)生的執(zhí)行項(xiàng)目在兩千項(xiàng)左右，可以借鑒RBRVS再結(jié)合醫(yī)院的情況。護(hù)理項(xiàng)目有四百多項(xiàng)，依據(jù)RBRVS用路，按照項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)管理對(duì)這四百多個(gè)項(xiàng)目重新浮點(diǎn)數(shù)。浮點(diǎn) 數(shù)制定的原則非常重要，代表著醫(yī)院的導(dǎo)向。首先對(duì)急危重癥、新項(xiàng)目新技術(shù)要給予提高點(diǎn)數(shù)，對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病或者限制性的病種就要降低點(diǎn)數(shù)。在我院，膽囊切除的點(diǎn)數(shù)不到 10 點(diǎn)，肝膽手術(shù)的點(diǎn)數(shù)可能是 90 多。鼓勵(lì)發(fā)展的病種和項(xiàng)目要適當(dāng)?shù)奶岣唿c(diǎn)數(shù)，借助儀器設(shè)備完成的檢查類項(xiàng)目要適當(dāng)?shù)慕?/p>

12、低點(diǎn)數(shù)，資源類的治療項(xiàng)目，比如說(shuō)吸氧、床位費(fèi)都要降低。對(duì)臨床操作的技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)比較高的診療項(xiàng)目，點(diǎn)數(shù)要相對(duì)高一些。技術(shù)、勞動(dòng)含量高的診療項(xiàng)目，點(diǎn)數(shù)也要相對(duì)高一些。藥品、可收費(fèi)材料不計(jì)算工作量。外科醫(yī)生的工作量包含兩部分，執(zhí)行項(xiàng)目加上手術(shù)臺(tái)次的點(diǎn)數(shù)。其中，手術(shù)臺(tái)次按照外科的專業(yè)技術(shù)難度進(jìn)行分級(jí)，比如說(shuō)肝膽科做一臺(tái)手術(shù)的點(diǎn)數(shù)是50 點(diǎn) ;心外科或者神經(jīng)外科做一臺(tái)手術(shù)的點(diǎn)數(shù)可能是 80 點(diǎn)。內(nèi)科醫(yī)生工作量和臨床護(hù)理的工作量以出院人次來(lái)核算。 臨床醫(yī)務(wù)人員的工作量分兩部分， 執(zhí)行項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)加上出院人次和手術(shù)臺(tái)次的點(diǎn)數(shù)，其中，執(zhí)行項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)在6070 ，出院人次和手術(shù)臺(tái)的點(diǎn)數(shù)是 30 左右。比如說(shuō)臨

13、床醫(yī)生、外科醫(yī)生，作為神經(jīng)外科、心外科，做一臺(tái)手術(shù)就是50 點(diǎn)，作為骨科和肝膽科是35 點(diǎn) ;再比如說(shuō)作為內(nèi)科醫(yī)生，相對(duì)來(lái)講心內(nèi)科、 呼吸內(nèi)科急危重癥較多， 收治病人的難度要高一些，因此它的系數(shù)、點(diǎn)數(shù)也高一些。護(hù)理的項(xiàng)目也就是四百多項(xiàng)，但是這個(gè)護(hù)理項(xiàng)目是比較復(fù)雜的。一級(jí)護(hù)理的點(diǎn)數(shù)是4.48 。一級(jí)護(hù)理是按天收費(fèi)，河南收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是五塊錢，獎(jiǎng)金體現(xiàn)的是4.48X5,就是將近二十五塊錢。護(hù)理和傳統(tǒng)的項(xiàng)目是完全顛覆的， 完全依據(jù)技術(shù)難度、 勞動(dòng)強(qiáng)度重新評(píng)價(jià)。 比如氧氣吸入， 一天或者一個(gè)小時(shí)幾塊錢，點(diǎn)數(shù)是 0.08 ，獎(jiǎng)金就幾毛錢。點(diǎn)單價(jià)的確定， 就是把所有的診療項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)確定之后， 先把工作量統(tǒng)計(jì)出來(lái)

14、， 再根據(jù)醫(yī)院 2011 年、2012 年歷史的數(shù)據(jù)，基于獎(jiǎng)金模型進(jìn)行測(cè)算。這項(xiàng)工作單單依靠醫(yī)院自身的力量是很難的，我院依靠項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)和項(xiàng)目顧問(wèn)，進(jìn)行了將近三個(gè)月的測(cè)算。點(diǎn)單價(jià)在醫(yī)院就是一個(gè)杠桿，用于把握公平和公正。各科室內(nèi)部醫(yī)生都是一樣的，同一護(hù)理分級(jí)或者同一專業(yè)的點(diǎn)單價(jià)也是一樣的。比如說(shuō)神經(jīng)內(nèi)科，不管在醫(yī)院哪個(gè)院區(qū)，點(diǎn)單價(jià)也是一樣的。最后，建立關(guān)鍵績(jī)效考核指標(biāo)，今年我院從八個(gè)一級(jí)指標(biāo)，十二個(gè)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行考核。這個(gè)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)考核，關(guān)鍵就是根據(jù)醫(yī)院管理的導(dǎo)向把指標(biāo)定下來(lái)，然后要確定強(qiáng)度和考核的辦法。剛啟動(dòng)時(shí)光扣不獎(jiǎng)，今年開(kāi)始選擇了兩到三個(gè)指標(biāo)雙向推進(jìn)，有獎(jiǎng)有罰、重在改進(jìn)?？?jī)效方案，按月核算，還

15、要進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。舉一個(gè)例子說(shuō)明，外科獎(jiǎng)金怎么核算。科室的執(zhí)行項(xiàng)目是六千三百六十二，手術(shù)臺(tái)次一共做了三十四臺(tái)，乘以點(diǎn)數(shù)是一千二，所以科室的點(diǎn)數(shù)就是七千五百六十四。工作量是四千三和一千多基本上就是1 ： 3 這樣一個(gè)結(jié)構(gòu)。工作量點(diǎn)數(shù)有了，點(diǎn)單價(jià)是現(xiàn)成的，再結(jié)合考核的結(jié)果，最終，外科某個(gè)月臨床醫(yī)生的獎(jiǎng)金就是七萬(wàn)三千二百五十三?？?jī)效分配改革效果績(jī)效方案運(yùn)行了兩年多， 分配的結(jié)果完全支持方案設(shè)計(jì)的原則和思路， 也支持了作為公立醫(yī)院的公益發(fā)展方向。另外，醫(yī)院臨床護(hù)理占到了整個(gè)工作人員的50%，這是去年衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所，122 家醫(yī)院里我院臨床護(hù)理的績(jī)效方案排在前十位的，職工的滿意度也是比較高的，對(duì)職業(yè)的忠誠(chéng)度大大的提高了。大型