介入科醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、介入科醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首 位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責 明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。2.1 科室設置的質(zhì)量管理與改進組織要與醫(yī)院功能任務相適應， 人員組成合 理，職責與權(quán)限范圍清晰， 能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。2.2 科主任作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人， 應認真履行質(zhì)量管理與改進 的領導與決策職能；其它領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；2.3 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部

2、門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職 能。2.4 科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2.5 各級責任人應明確自己的職權(quán)和崗位職責， 并應具備相應的質(zhì)量管理與 分析技能。3 、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際， 建立切實可行的質(zhì)量管理方案。3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、 系統(tǒng)的書面計劃， 能夠監(jiān)督各部 門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理，3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括： 建立質(zhì)量管理目標、 指標、計劃、措施、 效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4 、健全規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格

3、落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核 心制度：4.1 核心制度包括首診負責制度、 三級醫(yī)師查房制度、 分級護理制度、 疑難 病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制 度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。4.2 對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理5 、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管 理與改進的意識和參與能力， 嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)； 醫(yī)務人員 “基 礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。6 、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級 上報。通過檢查、分析、評價、

4、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全 的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。7 、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯 與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。8 、加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導對患 者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。9 、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象 的不良事件報告系統(tǒng)， 能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷， 用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、 運行機制 與程序的改進工作。10 、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎上， 逐步形成結(jié)果 性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價

5、體系。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（ 一 ） 基礎醫(yī)療質(zhì)量管理基礎醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、 財務管理、 醫(yī)院的管理制度、 醫(yī)院環(huán) 境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī) 療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、 常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。2、人力資源管理：按照二級醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安 排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務，充分調(diào)動人員的積極性。3、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。交費縮短時間，未檢查完或門診 病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立投訴

6、意見箱，為病人導醫(yī)，診費 公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（ 二 ） 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來 的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行， 很難對醫(yī)療服務進行檢查， 即合格后 校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量， 且醫(yī)療服務對象是人， 服務過程中出 現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須 嚴格自覺履行好， 否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。 每個崗位人員履行好 職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng) 常開

7、展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。 科主任、護士長是科室質(zhì)量管理負責 人，要狠抓落實。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。、抓好三級醫(yī)師查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論、手術(shù)審批、 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實。、抓好查對工作。、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況 隨時抽查。、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫， 經(jīng)常隨機抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況。、做好病歷書寫和管

8、理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按 時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行， 工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。(11) 、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。(12) 、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃 價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。(13) 、病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止

9、病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（ 三 ） 終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，各科選常見多發(fā)病疾病順位排列前 10 種疾病作為單病種。、規(guī)范診療方案。、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平 均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度 1 次，并督促整 改。2、質(zhì)量指標管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī) 院質(zhì)量指標院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行 管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率” 、“入出院診斷符合率”、“術(shù)

10、前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率” 、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感 染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息， 使醫(yī)療機構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許 范圍內(nèi)，分基礎質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量 管理小組負責醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務質(zhì)量， 提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效 率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、 評價改進效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責：（1）、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護士長）

11、及科室質(zhì)量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的 督促檢查與整改。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設備、 ）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán) 境、設備進行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務副院長負責安排、組織檢 查。2、醫(yī)療質(zhì)量控制目的： 及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題， 督促整改， 促進醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：（1）、上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級 醫(yī)（護）師進行檢查和控制。（2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查 病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、 隨機抽查、 定期檢查相

12、結(jié)合對各科 進行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到 質(zhì)量改進，從而提高和確保質(zhì)量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人 頭。（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目 的，促進質(zhì)量提高。（7）、環(huán)節(jié)管理為主， 平時掌握與隨即抽查為主， 終未質(zhì)量管理與定期檢查 為輔。4、不合格醫(yī)療服務的處理：（1）、醫(yī)務人員在直接或間接為患者服務時， 如違反了相應的規(guī)章制度或技 術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、 醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務。

13、（2）、不合格醫(yī)療服務處理程序： 科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務， 應及時指出當事人的錯誤， 提出批評教育， 并予以糾正， 防止不合格醫(yī)療服務的 擴大和造成不良后果。 醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務或平常了解掌 握的不合格醫(yī)療服務， 應給科室質(zhì)量控制小組或當事人指出。 具有共性的不合格 醫(yī)療服務通過職工大會、 周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓班等形式糾正、 教育，并跟蹤檢驗。 對不合格醫(yī)療服務予以登記，按差錯事故登記報告處理程序處理。 醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、 醫(yī)技及其它部門應對不合格原因進行分析， 查找影響因素，防止再次發(fā)生 對不合格醫(yī)療服務當事人

14、和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。 當醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴， 應要求科室責任人立即調(diào)查， 查找原 因，確定糾正、 處理辦法后 3 日內(nèi)交回， 對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部 門追蹤。 患者提出的醫(yī)療糾紛， 醫(yī)務科負責接待， 予以登記， 對投訴內(nèi)容責成相關(guān) 科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓方案（一）培訓目的： 全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學習氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務意識、規(guī) 范意識，提高技術(shù)水平、服務技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。 我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務為手段，以病 人滿意

15、為目標”。實行全面質(zhì)量管理： 即全員參與質(zhì)量管理， 實行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì) 量管理。（二）培訓內(nèi)容：1、全員培訓：醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；診療護理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；醫(yī)療流程管理；醫(yī)療服務質(zhì)量包括服務基本技能、溝通技巧、 醫(yī)療糾紛處理；職業(yè)道德建設。2、三基訓練：各級醫(yī)務人員要認真學習基本知識、基本理論、基本技能、 院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。由醫(yī)務處負責組織三基訓練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落 實。醫(yī)院每季度 1 次，科室每周 1 次，二線科室每 2周 1 次，準確填寫培訓記錄 表，留講課與訓練資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必

16、須100%參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經(jīng)醫(yī)院同意） 。培訓與獎懲掛鉤，醫(yī) 務處負責督促。四、醫(yī)療質(zhì)量目標管理（一）、門診、急診工作1、門診日志登記登記率 100%，登記合格率 >95%2、門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷 100%書寫，門診輸液留院病歷書寫 100%，書寫合格 率>95%5、傳染病登記與報告3 天內(nèi)報告率 98%，漏報率 0%，報告合格3、各種檢查單書寫合格率>95%4、處方書寫合格率>95%率 >95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率 100%6、門、急診入出院診斷符合率 >90%7、入院病人分科收

17、入準確率>98%8、無菌技術(shù)操作合格率>95%9、繼續(xù)醫(yī)學教育合格率100% ，三基訓練合格率 >95%，補考合格率 100%10、病員滿意度>95%11、急救電話登記率 100%五分鐘急救出車率>98%急救病人登記登記率 100%，登記合格率 >95%急救藥品、機械、物品備齊率 100%二）、住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室1、甲級病歷率> 90%2、搶救成功率>80%3、三日確診率>95%4、入出院診斷準確率 >95%5、手術(shù)前后診斷準確率 >95%6、臨床與病理診斷準確率 >90%7、治愈好轉(zhuǎn)率>95%8、處方書寫

18、合格率>95%9、傳染病登記與報告三日內(nèi)報告率 98%，報告合格率 >95%，漏報率 >0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率 100%10、檢查單書寫合格率>95%11、分科收治病人與及時轉(zhuǎn)科率 100%12、會診準時率100%13、疑難死亡病例討論率>95%14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%15、基礎護理合格率>90%16、護理文書書寫合格率>95%17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率018、搶救室工作 搶救藥品、機械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù) 量備齊率 100%，器械正常運進 100%，無過期搶救藥品19、醫(yī)護人員值班對急重病掌握 100%20、醫(yī)

19、患溝通溝通率 100%，溝通記錄率 >98%21、繼續(xù)醫(yī)學教育合格率 > 98% ，科室 2 周一次，院科學習參學率 >95%，三基訓練合格率>98%，補考合格率 100%22、醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率 100%，二級事故發(fā)生率0,三四級事故V 0.5/萬，醫(yī)療糾紛V 3/萬23、病員滿意度> 95%醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案一、指導思想 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù) 改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、 技術(shù)操作規(guī)范、 常規(guī)、標準，加強基礎質(zhì)量、 環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進

20、機制， 提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的核心競爭力， 特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案。二、組織領導 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方 案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理做出評估， 制定改進措施。 院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一 責任人。醫(yī)務處、護理部、質(zhì)控科、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導、檢 查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進措施?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理， 制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施 和考核辦法， 督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范， 對科室的醫(yī)療質(zhì)量進 行檢查和考核。各科主任是科室質(zhì)量管理的第一責任

21、人。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與” 、“全過程監(jiān)控”制度，每一位職工既是 醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）強化醫(yī)療業(yè)務管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費用。1 、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度， 如首診醫(yī)師負責制度、 三 級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級 制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫 基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、新技術(shù) 準入制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2 、加強

22、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。3 、規(guī)范臨床檢查、 診斷、治療、使用藥物和植 （介）入類醫(yī)療器械行為， 優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。4 、優(yōu)化服務流程，改善服務環(huán)境，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。5 、進一步細化醫(yī)務人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標準和措施， 認真落 實醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度， 規(guī)范醫(yī)療服務行為， 提高醫(yī)務人員職業(yè)道德素 質(zhì)和醫(yī)療服務水平。6 、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評價控制體系， 強化醫(yī)療服務質(zhì)量管理， 進一步完 善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進機制。7 、加強應急管理，定期開展應急演練。8 加強全員培訓，醫(yī)務人員“三基”必須人人達標。9 加強全員質(zhì)量和安全教育， 提高全員質(zhì)量管

23、理與改進的意識和參與能 力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（二）加強手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。1 、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進行 評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。2 、實行手術(shù)資格準入、分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度、手術(shù)安 全核查與風險評估制度。加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理， 重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應癥、 風險評估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。3 、建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制， 麻醉工作程序規(guī)范， 術(shù)前麻醉準備充 分；加強對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護， 實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察， 麻醉意 外處理及時。（三）嚴格執(zhí)行查對

24、制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。1 、建立健全患者識別制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、手術(shù)查對制 度、操作查對制度、三查七對制度，并在實際工作中認真執(zhí)行，準確識別患者；2 、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進行患者識別；3 、建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù) 前患者確認制度；4 、手術(shù)責任者應按照上述制度的要求，與患者（家屬）進行主動溝通， 準確識別患者；5 、建立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與 ICU 之間的管理流程 和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；6 、建立健全手術(shù)（麻醉）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉）與 ICU 之

25、間的管理流 程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；7 、建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范， 詳細規(guī)定患者的識 別和交接措施，并建立識別和交接記錄；8 、建立健全腕帶標識制度；9 、腕帶標識清楚，包括患者的病區(qū)、床號、住院號、性別、年齡、診斷 等信息；10 、對于手術(shù)，昏迷，神志不清， 無自主能力的重癥患者使用腕帶標識， 作為各項診療操作前辨識患者的一種方法；11 、在重癥監(jiān)護病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用 腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法；12 、患者佩戴腕帶標識應準確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。（四）嚴格

26、執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù) 式發(fā)生錯誤。1 、建立健全手術(shù)前確認制度與工作流程；2 、建立手術(shù)患者及物品交接記錄表，登記并記錄 , 手術(shù)所需必要的文件 資料及物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等） ，手術(shù)室護士與病區(qū)護士 做好交接；3 、制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標識的制度與規(guī)范；4 、手術(shù)醫(yī)生應在術(shù)前對患者手術(shù)部位進行體表標識， 并與患者共同確認 及核對；5 、手術(shù)室護士在接病人時與病區(qū)護士及患者三方核對， 再次確認手術(shù)部 位體表標識；6 、手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護士、患者在麻醉開始前，應進行四方核 對，再次確認手術(shù)部位及體表標識。（五）著力落實醫(yī)院感染管

27、理各項措施。 貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié) 的醫(yī)院感染控制工作， 有效預防和控制醫(yī)院感染， 開展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活 動。（六）以貫徹實施醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法為重點，認真做好醫(yī) 療技術(shù)臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。1 、認真貫徹醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法 、實施醫(yī)療技術(shù)準入制度， 促進醫(yī)療技術(shù)臨床合理應用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（1）院長作為醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理的第一責任人， 負責建立健全本院 醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規(guī)章制度， 建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。 對開展的第一 類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核， 嚴格管理； 同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)

28、臨床應 用前第三方技術(shù)審核的準備和申請工作。（2）對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進行全面清理： 一是尚不成熟或存在較多倫 理問題的； 二是須由衛(wèi)生行政部門準入方可臨床應用的； 三是未取得相關(guān)診療科 目的。3）落實手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對手術(shù)醫(yī) 師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核、確認，授予相應的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。2 、認真貫徹實施處方管理辦法 、抗菌藥物臨床應用指導原則 、關(guān) 于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知 及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用 管理有關(guān)問題的通知 ，積極推進臨床合理用藥。（1）臨床藥學室要認真落實處方點評制度， 對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常 預警，對不合理用藥及時予以

29、干預。（ 2）按照抗菌藥物臨床應用指導原則 和抗菌藥物分級管理制度 ， 嚴格各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實采取措施推進合理用藥工作。（3）以嚴格控制 I 類切口手術(shù)預防用藥為重點， 進一步加強圍手術(shù)期抗 菌藥物預防性應用的管理。 加強臨床微生物檢測、 抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥 監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。（4）認真做好合理用藥監(jiān)測工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案的要求，認 真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。（七）加強臨床檢驗的質(zhì)量控制。1 、貫徹落實 病原微生物實驗室生物安全管理條例 、醫(yī)療機構(gòu)臨床實

30、驗室管理辦法 等有關(guān)規(guī)定， 開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。 特殊 實驗室取得審批許可。2 、嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、 維護規(guī) 程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。3 、提供 24 小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。4 、對開展的臨床檢驗項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。（八）根據(jù)病原微生物實驗室生物安全管理條例 、人間傳染的高致病 性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法 、醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室 管理辦法等有關(guān)規(guī)定， 對醫(yī)院內(nèi)實驗室生物安全、 質(zhì)量控制和管理進行全面檢 查，重點檢查制度建設、 硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)

31、行落實等方面情況。（九）貫徹執(zhí)行臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范 ，進一步規(guī) 范臨床用血管理，保證臨床用血安全。（十）單病種質(zhì)量管理改進。繼續(xù)開展對全院共 40項單病種的質(zhì)量管理， 將單病種質(zhì)量管理改進評價 指標進行量化，由科室控制，醫(yī)教科組織考核。（十一）貫徹落實病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 ，強 化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，及時進行病歷質(zhì)量評比活動。爭取消除丙級病歷。（十二）優(yōu)化服務環(huán)境和流程，提高服務效率。1 、門診有就診咨詢及其他便民服務。服務環(huán)境和設施清潔、溫馨，服務 標識規(guī)范、 醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、 布局合理， 積極推行復診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。2 、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務流程合 理、便捷、連貫。3 、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時 間。4 、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提， 合理有效的縮短平均住院日與手 術(shù)前平均住院日。（十三）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實