中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)

1、中央靜脈穿刺置管把持慣例之巴公井開(kāi)創(chuàng)作一.時(shí)間：二O二一年七月二十九日2 .適應(yīng)癥1 .監(jiān)測(cè)中央靜脈壓CVP ;2 .快速補(bǔ)液、輸血或給血管活性藥物；3 .胃腸外營(yíng)養(yǎng)；4 .拔出肺動(dòng)脈導(dǎo)管；5 .進(jìn)行血液透析、濾過(guò)或血漿置換；6 .使用可招致周?chē)o脈硬化的藥物；7 .無(wú)法穿刺外周靜脈以建立靜脈通路；8 .特殊用途如心導(dǎo)管檢查、裝置心臟起搏器等；3 .禁忌證1 .出血傾向禁忌行鎖骨下靜脈穿刺；2 .局部皮膚感染選擇其他深靜脈穿刺部位；3 .胸廓畸形或有嚴(yán)重肺部疾患如肺氣腫等,禁忌行鎖骨下 靜脈穿刺；4 .術(shù)前準(zhǔn)備1 .置管前應(yīng)明確適應(yīng)癥,檢查患者的出凝血功能.對(duì)清醒 患者,應(yīng)取得患者配合,并予適

2、當(dāng)鎮(zhèn)靜.準(zhǔn)備好除顫器及 有關(guān)的急救藥品.2 .準(zhǔn)備穿刺器具：包括消毒物品、深靜脈穿刺手術(shù)包、穿刺針、引導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、深靜脈導(dǎo)管單腔、雙腔 時(shí)間：二O二一年七月二十九日或三腔、縫合針線(xiàn)等,以及肝素生理鹽水生理鹽水 100ml+肝素6250U和局麻藥品1%M多卡因或 1犍 魯卡因.5 .頸內(nèi)靜脈穿刺置管把持步伐1 .患者去枕仰臥位,最好頭低15° 30Trendelenburg體位,以堅(jiān)持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè).2 .頸部皮膚消毒,術(shù)者穿無(wú)菌手術(shù)衣及手套,鋪無(wú)菌單,顯 露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下緣.檢查導(dǎo)管完好性和各腔通透性 .3 .確定穿刺點(diǎn)：文獻(xiàn)

3、報(bào)道頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有13種之多,但經(jīng)常使用中間徑路或后側(cè)徑路根據(jù)穿刺點(diǎn)與胸鎖 乳突肌的關(guān)系.中間徑路定位于胸鎖乳突肌胸骨頭、 鎖骨頭及鎖骨形成的三角極點(diǎn),環(huán)狀軟骨水平定位,距鎖骨上34橫指以上.后側(cè)徑路定位于胸鎖乳突肌鎖骨 頭后緣、鎖骨上 5cm或頸外淺靜脈與胸鎖乳突肌交點(diǎn) 的上方.4 .確定穿刺點(diǎn)后局部浸潤(rùn)麻醉頸動(dòng)脈外側(cè)皮膚及深部組 織,用麻醉針試穿刺,確定穿刺方向及深度.5 .左手輕柔捫及頸動(dòng)脈,中間徑路穿刺時(shí)針尖指向胸鎖關(guān) 節(jié)下前方,針體與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行,針軸與額平面呈45 60角,如能摸清頸動(dòng)脈搏動(dòng),那么按頸動(dòng)脈平行方向穿刺.后側(cè)徑路穿刺時(shí)針尖瞄準(zhǔn)胸骨上切 跡,緊貼胸鎖乳

4、突肌腹面,針軸與矢狀面及水平面呈45°角,深度不超越57cm.穿刺針進(jìn)入皮膚后堅(jiān)持負(fù)壓 直至回抽出靜脈血.6 .從注射器尾部導(dǎo)絲口拔出引導(dǎo)絲如用普通注射器那么 撤去注射器,從針頭處拔出引導(dǎo)絲,將穿刺針沿引導(dǎo) 絲革除.可用小手術(shù)刀片與皮膚平行向外側(cè)以免損傷 頸動(dòng)脈破皮使之概況擴(kuò)年夜.7 .繃緊皮膚,沿引導(dǎo)絲拔出擴(kuò)張管,輕輕旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張 致頸內(nèi)靜脈,固定好引導(dǎo)絲近端將擴(kuò)張管撤出.8 .沿引導(dǎo)絲拔出導(dǎo)管成人置管深度一般以1315cm為宜,革除引導(dǎo)絲,用肝素生理鹽水注射器與導(dǎo)管各腔 末端連接進(jìn)行試抽,在抽出回血后,向?qū)Ч軆?nèi)注入23ml 肝素生理鹽水,取下注射器,擰上肝素帽.將導(dǎo)管固定處 與

5、皮膚縫合固定,應(yīng)用敷料覆蓋.9 .攝X線(xiàn)胸片以明確不透 X線(xiàn)的導(dǎo)管的位置,并排除氣胸 導(dǎo)管尖規(guī)矩確位置應(yīng)處于上腔靜脈與右房交界處.確定導(dǎo)管尖端沒(méi)有扭曲和未貼在上腔靜脈管壁上.6 .鎖骨下靜脈穿刺置管把持步伐1 .患者去枕仰臥位,肩后墊高,最好頭低15 -30 Trendelenburg 體位,以堅(jiān)持靜脈充盈和減少空氣 栓塞的危險(xiǎn)性,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè).2 .鎖骨中下部皮膚消毒,術(shù)者穿無(wú)菌手術(shù)衣及手套,鋪無(wú) 菌單.檢查導(dǎo)管完好性,用肝素生理鹽水沖刷各腔檢查 通透性并封閉.3 .確定穿刺點(diǎn)：文獻(xiàn)報(bào)道有7種穿刺徑路,經(jīng)常使用鎖骨下徑路.鎖骨下徑路穿刺點(diǎn)定位于鎖骨中、內(nèi) 1/3端交 界處下方1cm處.4 .確

6、定穿刺點(diǎn)后局部浸潤(rùn)麻醉鎖骨中下方皮膚及深部組織,可用麻醉針試穿刺,確定穿刺方向及深度.5 .右手持針,堅(jiān)持穿刺針體與額平面平行,左手食指放在 胸骨上凹處定向,穿刺針進(jìn)入皮膚后堅(jiān)持負(fù)壓,針尖指向內(nèi)側(cè)稍上方,確定穿刺針觸及鎖骨骨膜后,堅(jiān)持穿刺針緊貼在鎖骨后,瞄準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針,直至回抽出 靜脈血,一般進(jìn)針深度為35cm.6 .置管步伐同頸內(nèi)靜脈置管步伐69.7 .股靜脈穿刺置管把持步伐1 .患者下肢輕度外展,膝蓋稍彎曲.2 .腹股溝韌帶上、下部皮膚消毒,術(shù)者穿無(wú)菌手術(shù)衣及手 套,鋪無(wú)菌單.檢查導(dǎo)管完好性,注入肝素生理鹽水檢查 各腔通透性并封閉.3 .確定穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)定位在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方23

7、cm,股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè) 0.51cm.4 .確定穿刺點(diǎn)后局部浸潤(rùn)麻醉腹股溝下肢動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)皮膚及深部組織,可用麻醉針試穿刺,確定穿刺方向及 深度.5 .穿刺針體與皮膚呈30° 45°角,針尖瞄準(zhǔn)對(duì)側(cè)耳進(jìn)針, 穿刺方向與股動(dòng)脈平行,進(jìn)入皮膚后穿刺針堅(jiān)持負(fù)壓,直至回抽出靜脈血.6 .置管步伐同頸內(nèi)靜脈置管步伐69.8 .考前須知1 .在抗凝治療或有凝血障礙的病人中,因鎖骨下出血后壓迫止血困難,因此此時(shí)行鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)視為禁 忌.2 .顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采用 Trendelenburg 體位.3 .頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針深度一般為3.54.5cm,以不超越鎖骨為度.

8、4 .鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)針過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持針尖緊貼于鎖骨后 緣以預(yù)防氣胸.5 .股靜脈穿刺時(shí),切不成盲目用穿刺針向腹部方向無(wú)限制 地進(jìn)針,以免將穿刺針穿入腹腔,引起并發(fā)癥.6 .注意判斷動(dòng)態(tài)脈,插管過(guò)程中需注意回血的顏色及觀(guān)察 穿刺針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動(dòng).如不能判定是否誤入動(dòng)脈,可將穿刺抽取的血液與同時(shí)抽取的動(dòng)脈 血標(biāo)本比力血氧飽和度或顏色,當(dāng)病人吸入高濃度氧時(shí)飽和度之間的分歧通常很明顯.另外,導(dǎo)管與壓力換能器或自由流動(dòng)的靜脈輸液袋相連后可通過(guò)壓力來(lái)判定.誤穿動(dòng)脈那么退針壓迫515分鐘,假設(shè)系導(dǎo)管損傷動(dòng)脈應(yīng)予加壓包扎.7 .“J形引導(dǎo)絲的彎曲方向必需和預(yù)計(jì)的導(dǎo)管走向一致并保證引導(dǎo)絲置入過(guò)程順暢,否那么會(huì)呈現(xiàn)引導(dǎo)絲打折或 導(dǎo)管異位的情況.有時(shí)可能呈現(xiàn)血管癟陷使引導(dǎo)絲不能 置入,那么可選用套管針穿刺,見(jiàn)到回血后,先將套管順入 血管,在經(jīng)套管下引導(dǎo)絲.8 .置入導(dǎo)管時(shí)必需首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出,以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴(yán)重后果.9 .頸內(nèi)或鎖骨下靜脈導(dǎo)管拔出困難時(shí),可行Valsalva手 法將口鼻閉住,關(guān)閉聲門(mén),強(qiáng)行呼氣,以增加胸內(nèi)壓, 從而減少靜脈回流以增年夜靜脈口徑.10 .置管后各導(dǎo)管尾部均要回抽見(jiàn)血以證實(shí)開(kāi)