藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中質(zhì)量調(diào)整生命年的價(jià)值

1、 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中質(zhì)量調(diào)整生命年的價(jià)值探析 胡光 徐國成 成本效用分析（Cost utility Analysis,CUA）是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法之一，在評價(jià)藥物治療方案所產(chǎn)生的效果時(shí)，采用質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）這個(gè)合成指標(biāo)，將根本不同的結(jié)果轉(zhuǎn)換成同一維度，使各個(gè)備選方案具有可比性。QALY綜合了生命的質(zhì)量和數(shù)量兩個(gè)維度,具有很大的發(fā)展前景,特別是它作為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的產(chǎn)出指標(biāo)在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域里具有較高的價(jià)值。 一、質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）的理論價(jià)值 1. QALY通過期望效用理論（Expected Utility，EU）對衛(wèi)生資源合理配置進(jìn)行決策 QALY的理論基礎(chǔ)是期望效用理論（EU）。期望效用

2、理論（EU）是決策科學(xué)的經(jīng)典。該理論認(rèn)為，假如決策者選擇風(fēng)險(xiǎn)決策備選方案，方案的過程符合效用公理，那么他一定是選擇期望效用值最大的那項(xiàng)備擇方案。期望效用值可以用備擇方案的結(jié)果發(fā)生的概率P與該備擇方案的效用值U的函數(shù)來表示，期望效用越大意味著這個(gè)結(jié)果發(fā)生的概率越大。按照該理論進(jìn)行決策分析，應(yīng)根據(jù)決策者的效用函數(shù)（曲線）來計(jì)算各方案可能結(jié)果的加權(quán)期望效用值，并以最大的期望效用值作為選擇方案的依據(jù)。QALY作為整合生存時(shí)間與機(jī)體能力的內(nèi)涵性描述標(biāo)準(zhǔn)，它是20世紀(jì)60年代 Weinstein MC等學(xué)者為了揭開未來健康的神秘面紗而提出的健康狀態(tài)效用值的測算指標(biāo)。他們應(yīng)用期望效用理論，證實(shí)了QALY最大

3、化準(zhǔn)則的合理性，其基本構(gòu)思是：健康或健康的改善能夠根據(jù)人們在不同健康狀態(tài)上所處的時(shí)間長短來進(jìn)行測量或評價(jià)，隨著時(shí)間的變化患者在不同健康狀態(tài)之間轉(zhuǎn)換,并且每一種健康狀態(tài)都有其對應(yīng)的價(jià)值，這個(gè)價(jià)值被定義為在相關(guān)時(shí)間段內(nèi)的價(jià)值加權(quán)時(shí)間用質(zhì)量進(jìn)行加權(quán)的生命年表示，即QALYs 宗欣，吳晶. 質(zhì)量調(diào)整生命年:基礎(chǔ)知識J.中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2009（5）：77.。當(dāng)然，決策分析是規(guī)范性技術(shù)，在規(guī)范模型中得到廣泛而系統(tǒng)的應(yīng)用，有著較完整的方法體系，已形成了“決策分析”學(xué)科。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本效用分析（CUA）中，決策者會選擇QALY值大，成本小的方案配置衛(wèi)生資源，其理論價(jià)值較大。2. QALY通過超福利主義思想成

4、為衛(wèi)生政策的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是以有限的藥物資源實(shí)現(xiàn)人類健康狀況最大限度改善的科學(xué)。QALY作為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中效用的評價(jià)指標(biāo)，是在偏好的前提下追求生命數(shù)量的增加與生命質(zhì)量的提高，它的目標(biāo)就是實(shí)現(xiàn)健康水平的最大化。超福利主義思想是以阿瑪?shù)賮?#183;森(Amartya Sen)非福利主義思想為前提。森認(rèn)為，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)始終以“ 效用價(jià)值論”作為衡量經(jīng)濟(jì)福利的基礎(chǔ)是不全面的，因?yàn)閭€(gè)人效用的測量值取決于個(gè)人的特征及其所處的環(huán)境, 而不僅僅取決于其對自身滿意程度的主觀感受，同時(shí)還要考慮健康等這些非效用的信息。同時(shí)他認(rèn)為，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究只注重效用、財(cái)富等純經(jīng)濟(jì)的問題,有關(guān)人類生存質(zhì)量、健康等問題不應(yīng)被排

5、除在研究視野之外，因此，生存質(zhì)量、健康等非經(jīng)濟(jì)因素就成為社會福利的主要衡量因素。 美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家馬丁費(fèi)爾德斯坦（Martin Feldstein）提出：國家整體健康水平最大化是醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療資源分配的目標(biāo)，而不是個(gè)人在衛(wèi)生服務(wù)中獲得的效用為目標(biāo)。這一觀點(diǎn)已成為衛(wèi)生領(lǐng)域里爭論的焦點(diǎn)，并逐漸形成了衛(wèi)生領(lǐng)域規(guī)范研究的超福利主義流派。其中，超福利主義的代表人物卡爾耶（Culyer）進(jìn)一步改進(jìn)了阿瑪?shù)賮?#183;森(Amartya Sen)在 20 世紀(jì) 80 年代開發(fā)的“能力中心觀”，采用人的可行能力替代個(gè)人的效用辦法去衡量社會福利。為此，Culyer繼承了阿瑪?shù)賮?#183;森(Amartya Se

6、n)的超福利主義思想，提出了健康應(yīng)該是評估衛(wèi)生領(lǐng)域政策的最具相關(guān)性的標(biāo)準(zhǔn)。他認(rèn)為，效用不是社會福利函數(shù)中唯一要素，健康才是對衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行規(guī)范分析時(shí)需考慮的主要因素,而最大化健康結(jié)果的衡量標(biāo)準(zhǔn)是質(zhì)量調(diào)整生命年 ( QALY)，它可作為社會政策的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。超福利主義觀點(diǎn)是利用傳統(tǒng)的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)分析衛(wèi)生領(lǐng)域里的問題，但它又否定了傳統(tǒng)的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)對衛(wèi)生領(lǐng)域分析的思想,它將個(gè)人非商品消費(fèi)的特征或?qū)ι鐣顟B(tài)的判斷融入在個(gè)人福利(效用)的確定之中,例如幸福感、疼痛、身體活動能力等,也包括人與人的關(guān)系、人與社會的關(guān)系、人與自然的關(guān)系等，因此，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)或藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)所追求的就是給定預(yù)算情況下最大化 (加權(quán))的

7、健康產(chǎn)出，從而使QALY成為社會健康產(chǎn)出的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。二、質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）的實(shí)踐價(jià)值QALY是一個(gè)集身體健康、心理健康與社會健康于一體的多維概念, 它既考慮了由治療方案給患者帶來的生存質(zhì)量，又考慮生存時(shí)間，是一個(gè)集“質(zhì)”與“量”與一體的綜合指標(biāo)，在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中應(yīng)用廣泛。1. QALY賦予生命健康以內(nèi)在價(jià)值目前，在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)或藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域里，關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)出有兩種不同觀點(diǎn)：一種是傳統(tǒng)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)，關(guān)注效用，另一種是決策者觀點(diǎn)，注重健康。由于單純用效用價(jià)值評價(jià)醫(yī)療保健產(chǎn)出結(jié)果是不全面的，因?yàn)樗鼰o法解釋在實(shí)施醫(yī)療保健過程中，除疼痛等心理感受之外的非效用信息，如生存質(zhì)量與健康等因素，因

8、此，健康效用做為醫(yī)療保健的產(chǎn)出目標(biāo)較為合理，這也符合決策者觀點(diǎn)與超福利主義思想。傳統(tǒng)的衡量一個(gè)地區(qū)健康水平基本上采用人口平均期望壽命、孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率等指標(biāo)，這些指標(biāo)的缺陷就是不能全部涵蓋人群健康水平，因?yàn)?，現(xiàn)代健康的涵義已不僅僅指軀體沒有疾病或虛弱，而是指個(gè)體在身體、精神、社會方面處于一種完好的狀態(tài)。同樣，死亡率、嬰兒死亡率和期望壽命等指標(biāo)也不能成為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中效用指標(biāo), 因?yàn)檫@類指標(biāo)無法全面反映慢性疾病、失能和損傷等對人群健康的損害。隨著科技的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對健康理解的深度與廣度有所增加，評估健康結(jié)果的方法、指標(biāo)不斷被開發(fā)出來，其中，QALY是評估個(gè)體或群體健康結(jié)果的重要指

9、標(biāo)之一，它能夠整合不同健康狀態(tài)的評分值和相應(yīng)壽命，通過系列計(jì)算模型與數(shù)學(xué)計(jì)算公式的測算最終獲得QALYs值。QALYs的計(jì)算公式是:，Wi為各種健康狀態(tài)的效用值權(quán)重，Yi為生存年數(shù)。QALYs是用健康滿意的生活年數(shù)來衡量患者實(shí)際的生命年數(shù), 就是個(gè)人在自己的價(jià)值觀念上給生命價(jià)值賦值的一種方法，其中健康效用值,即效用值權(quán)重是反映個(gè)體健康狀態(tài)的一個(gè)綜合指數(shù),其域值范圍為0表示死亡，1表示完全健康，在01之間,可理解為任何疾病狀態(tài)與完全健康狀態(tài)間的轉(zhuǎn)換系數(shù),疾病狀態(tài)越糟糕,效用值越低,當(dāng)某一狀態(tài)比死亡還差時(shí),效用值為負(fù)。因此，QALY對醫(yī)療保健的最終目標(biāo)健康進(jìn)行量化，賦予其價(jià)值，使其在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與藥

10、物經(jīng)濟(jì)學(xué)中具有重大的實(shí)踐意義。2. QALY能有效評價(jià)臨床治療方案成本效用分析（CUA）是比較治療方案的成本投入量和經(jīng)QALYs所產(chǎn)生的健康當(dāng)量進(jìn)行比較的一種分析方法，它使用QALYs作為項(xiàng)目健康產(chǎn)出的評價(jià)單位，克服了將項(xiàng)目健康產(chǎn)出簡單的貨幣化帶來的問題，也可以比較具有不同種類健康產(chǎn)出項(xiàng)目的成本投入量，使干預(yù)效果的評價(jià)更為適用、合理。通常情況下，成本效用分析（CUA）是比較同一種疾病不同藥物治療方案的成本和效用，即減少一個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年或傷殘調(diào)整生命年的損失所消耗的成本何種方案最低；或者，比較不同藥物治療方案之間效用增量和成本增量的比值是否具有經(jīng)濟(jì)性，以此為標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)不同治療方案的優(yōu)劣。但是，

11、近年來的臨床實(shí)踐表明：該評價(jià)方法利用QALY作為效用評價(jià)指標(biāo)，不僅能評價(jià)治療方案所產(chǎn)生的積極治療效果，也能評價(jià)治療過程中的不良反應(yīng)所產(chǎn)生的消極治療效果，特別適用于慢性病和腫瘤的臨床研究分析，使不同疾病的治療方案的比較成為可能，在國際臨床用藥研究中受到大力推崇 張琦,顧海.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本-效用分析中效用指標(biāo)的確定J. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào) 2006,12(21):119.。如，學(xué)者張方等研究急性缺血性腦卒中兩種治療方案：丁苯酞氯化鈉注射液組（A）與奧扎格雷鈉注射液組（B）的成本效用分析,研究結(jié)果表明：A組主觀心理的滿足程度和患者生命質(zhì)量比B組具有明顯的優(yōu)勢,如果價(jià)格合理,患者的依從性會明顯優(yōu)于對照組

12、B。從兩組的成本效用分析（CUA）發(fā)現(xiàn),從患者角度出發(fā)，利用歐洲五維健康量表（EQ5D）測量出QALY為結(jié)果，A組具有明顯的經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢，每一個(gè)QALY的獲得節(jié)約成本多于B組，增量分析后發(fā)現(xiàn),B組要比A組增加一個(gè)QALY需要增加更多的成本 張 方,傅書勇等. 急性缺血性腦卒中兩種治療方案的成本-效用分析J.中國新藥雜志,2011,20（11）：1042.。再如，對于腫瘤病人接受化學(xué)治療而產(chǎn)生的副作用(血細(xì)胞減少、嘔吐等)，利用成本效用分析（CUA）既要計(jì)算處理這些副作用而花費(fèi)的治療成本，還要計(jì)算這些副作用對病人生命質(zhì)量產(chǎn)生的不良影響，顯然，成本效用分析（CUA）較之其它分析方法更全面，因?yàn)樗褂?/p>

13、了QALY這個(gè)集生命數(shù)量與質(zhì)量于一體的指標(biāo)，更真實(shí)地反映了成本與結(jié)果之間的關(guān)系，對于治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。 3. QALY能有效評價(jià)疾病預(yù)防與控制措施優(yōu)劣成本效用分析（CUA）在預(yù)防傳染病傳播危險(xiǎn)行為、擴(kuò)大免疫規(guī)劃等干預(yù)方案具有明顯作用，它采用健康產(chǎn)出綜合指標(biāo)QALY，其應(yīng)用范圍較為廣泛，特別是對減少人類免疫缺陷病毒（HIV）傳播危險(xiǎn)行為干預(yù)方案進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)具有重要意義。利用成本效用分析（CUA）評價(jià)減少美國黑人男性青少年傳播危險(xiǎn)因素干預(yù)的經(jīng)濟(jì)效益 Steven D. Pinkerton, David R. Hollgrave, and John B. Jemmott Econo

14、mic evaluation of HIV risk reduction intervention in Arican-American male adotescents. AIDS and Behavior,2000, 2(3):189一201.，其中，干預(yù)的結(jié)果就是健康水平用效用值（QALY）值的大小。學(xué)者Steven D. Pinkerton等人建立一個(gè)干預(yù)HIV數(shù)學(xué)模型：Bernoulli Process，通過此模型對調(diào)研資料進(jìn)行模式化的試驗(yàn)，其中每次性交活動都被認(rèn)為是一次單獨(dú)的試驗(yàn)，以對HIV感染減少的人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。根據(jù)受試者感染HIV狀況測算出損失的QALYs值。學(xué)者Rehle T

15、M在非洲采礦地區(qū)進(jìn)行了預(yù)防HIV/ STD 傳播的隨機(jī)對照干預(yù)試驗(yàn),血清檢測的結(jié)果證實(shí)了模型計(jì)算的結(jié)果,充分說明了這種方法的科學(xué)性和可行性，此方法通過收集干預(yù)試驗(yàn)中參與者自我報(bào)告的詳細(xì)行為數(shù)據(jù),利用數(shù)學(xué)模型估計(jì)干預(yù)方案減少感染HIV 的人數(shù)，與血清檢測相比，這種方法方便、可行、準(zhǔn)確，節(jié)省了成本,此方法還可以拓展分析靜脈吸毒行為的干預(yù)胡志,馬穎,秦俠等. 成本效用分析在艾滋病行為干預(yù)效果評價(jià)中的應(yīng)用. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2004 ,(6) :31 33.。在疾病控制上，成本效用分析（CUA）對疾病控制效果提供量化依據(jù)。QALY作為效用指標(biāo)，通過建立包括干預(yù)、經(jīng)濟(jì)學(xué)費(fèi)用和結(jié)果的模擬模型、建立篩查和篩查

16、后監(jiān)測策略、確立輸入?yún)?shù)值、估計(jì)不同策略的增量成本效用比等程序來估算出成本效用的比值，通過成本效用比值判斷所實(shí)施項(xiàng)目的可行性。在疾病控制中，QALY做為健康效用的評價(jià)指標(biāo)和失能調(diào)整生命年（DALY）作為全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）的指標(biāo)，其原理是一致的，DALY的思路和方法是建立在QALY的基礎(chǔ)上，但是DALY反映的是負(fù)面健康狀態(tài)水平。盡管有些爭議或反對意見，DALYs和QALYs事實(shí)上是可以按照其設(shè)計(jì)初衷發(fā)揮作用的，它們都可以涵蓋人群健康和醫(yī)療保健，但是其反映的疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)結(jié)果是有明顯差異的，而且不同的結(jié)果所反映出的優(yōu)先問題差異明顯 GOLD MR，Muennig P. Measure depen

17、dent variation in burden of disease estimates：implications for policyJMed Care，2002，40（3）：260-266. 。如利用成本效用分析（CUA）評價(jià)以下兩個(gè)項(xiàng)目的有效性：自1992年以來，我國利用世界銀行貸款開展肺結(jié)核?。╬ulmonary tuberculosis，TB）防治項(xiàng)目與1993年起，衛(wèi)生部開展了TB控制項(xiàng)目，以平均每治愈1例TB病人所增加QALY作為效用指標(biāo)，或平均每治愈1例TB病人所減少的DALYs損失作為效用指標(biāo)，以治愈1例TB病人的平均成本作為成本指標(biāo)，成本效用分析結(jié)果顯示：世界銀行項(xiàng)目效用

18、成本比低于衛(wèi)生部開展了TB控制項(xiàng)目，通過增量成本效用比（ICUR）進(jìn)行測算，同樣產(chǎn)生以上結(jié)果，因此，世界銀行項(xiàng)目控制TB的有效性最好，屬低成本高效用的一種有效的疾病控制項(xiàng)目。4. QALY可做為中醫(yī)治療惡性腫瘤療效評價(jià)指標(biāo)中醫(yī)的“整體觀”、“辨證論治”的理念與QALY的內(nèi)涵是基本一致的。中醫(yī)的“整體觀”就是指人與自然環(huán)境、社會環(huán)境密切相關(guān),中醫(yī)在治療疾病前較多考慮了內(nèi)外環(huán)境對人體的影響,重在調(diào)整和改善人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能活動,強(qiáng)調(diào)陰陽平衡、天人相應(yīng)、形神合一、不治已病治未病等整體觀，更好地促進(jìn)人體健康，改善生存質(zhì)量蔣秋燕,蘇莉鳴，唐乾利，等 論生命質(zhì)量研究與惡性腫瘤的中醫(yī)療效評價(jià)J 中醫(yī)藥信息

19、，2008，25( 2) : 4 6。同時(shí)，中醫(yī)治病是通過自身的免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用，從而達(dá)到治愈疾病的效果。中醫(yī)治病是通過全身肌能的調(diào)整，使肌體處于最佳功能狀態(tài)，使體內(nèi)各部位、各職能器官的協(xié)調(diào)順暢，相互配合又相互制約，構(gòu)成一個(gè)“各司其職”的有機(jī)整體。當(dāng)人體受自然環(huán)境、社會環(huán)境變化而使平衡狀態(tài)改變時(shí)，人就會感覺到不適。而且，這種平衡不被盡快調(diào)理的話，失衡會進(jìn)一步惡化，使得平衡難以恢復(fù)。中醫(yī)的治療過程，就是找出破壞平衡的根源，并根據(jù)相互配合相互制約的原理，用辨證思治的方法加以施治。這一治療過程是一個(gè)動態(tài)監(jiān)測生命質(zhì)量變化的過程，也是病人的生存質(zhì)量逐步提高的過程。惡性腫瘤已成為嚴(yán)重危害人類健康的重大疾病之一。減輕患者痛苦、提高生命質(zhì)量、延長生存期是中醫(yī)藥治療腫瘤的優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療腫瘤是一種多途徑、多成分、多環(huán)節(jié)及多靶點(diǎn)的整體治療, 近幾年來，腫瘤