第二篇病案管理規(guī)范

1、第二篇 病案管理規(guī)范根據(jù)國務院頒發(fā)的醫(yī)療事故處理條例和衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療機構管理條例、 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（以下簡稱規(guī)定）和醫(yī)療衛(wèi)生檔案管理暫行辦法等制定本工作規(guī)范細則。第一章 病案管理組織基本要求第一節(jié) 病案管理組織架構和職責各級醫(yī)療機構應設專門病案管理人員或組織機構，應有一名院領導分管病案管理工作，縣及縣以上醫(yī)療機構應建立病案管理委員會。病案科（室）具有業(yè)務管理與行政管理的雙重職能，并根據(jù)具體業(yè)務情況設置專業(yè)組。病案科（室）應設主任或負責人1 人，具有衛(wèi)技或信息管理等相關專業(yè)技術職稱的工作人員應占50%以上。一、病案管理委員會的組織架構及工作制度（一 ） 病案管理委員會由醫(yī)院業(yè)務副院長、臨

2、床科室、護理、醫(yī)技等科室的專家、病案科主任及相關職能處室的領導組成。（二 ） 病案管理委員會應定期召開會議，每年至少一至兩次，討論有關病案書寫和病案管理中存在的問題，形成的決議報院領導批準后成為醫(yī)院工作的決定，會議要有記錄。（三 ） 病案科（室）主任為委員會的委員，負責執(zhí)行委員會的決定。病案科（室）為委員會的辦事機構。（四 ）有關病案及管理的重大問題病案科（室） 主任可隨時提請委員會主任召開委員會議。二、病案管理委員會職責（一 ）調查了解病歷書寫、病案管理存在的問題，提出解決的方案和建議。（二 ）定期聽取病案科（室）對病案管理情況的報告。（三 ）建議、制定有關病案管理的規(guī)章制度，監(jiān)督病案管理制

3、度及醫(yī)院決議的實施情況。（四 ）審批申報新制定的病案表格（包括電子病歷表格），監(jiān)控病案表格內容、項目、格式的設置，提出表格印刷、式樣的要求。（五 ） 組織病案書寫和病案管理制度的教育培訓，指導臨床書寫病案，遵守病案管理的有關規(guī)定。（六 ）檢查及考核病案的質量（紙質病案或電子病案）并提出獎懲意見。（七 ）協(xié)助和加強病案科（室）與各科間的聯(lián)系，推進互相間的密切協(xié)作。三、職能部門病案管理的職責醫(yī)療機構的有關職能部門應制定相關制度，通過有效的措施促進病案管理質量的不斷提高。四、病案科（室）的職責（一 ）貫徹執(zhí)行國家、衛(wèi)生部頒發(fā)的法律法規(guī)。（二 ） 貫徹執(zhí)行本單位病案管理工作的各項規(guī)章制度，制定崗位職責

4、（包括工作名稱、工作人員負責的部門工作，主要的工作目標、完成的工作標準，工作功能間的相互關系及合理的工作流程。（三 ）負責病歷資料的收集、整理、歸檔、存儲、借閱供應、疾病與手術分類、索引登記、病案復印、電子病歷管理、信息提供，并做好保密工作。（四 ）參與病歷書寫及有關事項的教育培訓，指導臨床醫(yī)師寫好病歷、用好病案。（五 ）協(xié)助醫(yī)院有關管理部門做好病案質量的監(jiān)控工作。（六 ）負責歸檔病歷的各種醫(yī)技護文件的審查，避免重復印刷和資源浪費。（七 ） 各醫(yī)療機構應對病案首頁進行計算機管理，逐步開展電子計算機全面管理病案的研究及應用。（八 ）負責病案管理人員的專業(yè)培訓，不斷提高人員素質和業(yè)務水平。（九 ）

5、 定期向病案管理委員會匯報病案管理存在的問題，每年一次向病案管理委員會及醫(yī)院領導提交病案管理的工作報告。五、臨床科室病案管理的職責（一 ）在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。（二 ）病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢查報告），醫(yī)學影像、檢查資料等檢查結果后24 小時內歸入住院病歷。（三 ）醫(yī)務人員必須按照病案管理的有關規(guī)定權限內使用病案，臨床科室應設置1 2個病歷質量監(jiān)控醫(yī)師，負責對所在科室病歷形成中的環(huán)節(jié)質量和出院時終末質量的檢查。第二節(jié) 病案科（室）的設置、一級醫(yī)療機構（一 ）專業(yè)功能：病歷的收集整理、借閱歸檔、姓名索引、疾病及手術分類、病案復印。（二 ）人員：按床位和

6、工作量配備，100 床位以下的醫(yī)療機構至少有1 人具有衛(wèi)技或信息管理等相關專業(yè)技術職稱人員。（三 ）建筑與設備：建筑：有工作間和獨立的病案庫房。設備：病案架書柜工具書辦公桌椅裝訂機計算機打印機復印機電話有條件的應配備現(xiàn)代化病案信息管理的其它設備。（四 ）規(guī)章制度：應有人員崗位職責和技術操作流程。二、二級醫(yī)療機構（一 ）專業(yè)功能：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院基礎上增設病案質量監(jiān)控組。（二 ）人員：按床位和工作量配備，500 床位以下的醫(yī)療機構至少有3 名具有衛(wèi)技或信息管理等相關專業(yè)技術職稱人員，科室負責人應具備中級或以上職稱人員擔任。（三 ）建筑與設備：建筑：有獨立的辦公室和閱覽室、病案庫房。設備：病案架書柜電話

7、辦公桌椅裝訂機工具書打印機復印機計算機網絡有條件的應配備現(xiàn)代化病案信息管理的其它設備。（四 ）規(guī)章制度：具備人員崗位職責和技術操作流程。三、三級醫(yī)療機構（一 ）專業(yè)功能：可在縣（區(qū)）醫(yī)院基礎上增加電子病歷管理組。（二 ）人員：按床位和工作量配備，500床位以上的醫(yī)療機構每100 床位至少配備1 名具有衛(wèi)技及信息管理等相關專業(yè)技術職稱人員。1、各專業(yè)組組長應具備中級（含中級）以上職稱。2、科主任應具有副高級或以上職稱。3、有大專以上學歷和/或技師以上職稱的人員應占科室總人數(shù)80%以上。（三 ）建筑與設備：建筑：有獨立的辦公室、病案閱覽室、病案庫房。設備：在二級醫(yī)療機構的基礎上，增加信息化病案管理

8、的設施。（四 ）規(guī)章制度：具備人員崗位職責和技術操作流程。第三節(jié) 病案科（室）的技術與質量要求一、技術要求（一 ）各工作環(huán)節(jié)（含病人出入院登記、病案質量檢查、疾病與手術操作分類編碼、檢索、病案歸檔借閱、示蹤系統(tǒng)）應有計算機輔助管理。（二 ）病案工作院內網絡化。（三 ）具備與病案管理和統(tǒng)計相關的計算機軟件。（四 ）科學的病案管理工作流程。（五 ）應用ICD 10進行疾病分類。（六 ）應用ICD 9 CM 3 進行手術操作分類。（七 ）承擔疾病信息管理專業(yè)實習、進修人員的教學培訓。（八 ）承擔相關科研課題（供選擇）。（九 ）病案質量監(jiān)控。二、質量要求（一 ）對出院病歷集中統(tǒng)一管理，出院病歷72小時

9、回收率100%（二）疾病、手術操作分類編碼正確率 95%（三）首頁計算機錄入正確率98%（四）出院病歷質量抽查率 30%（ 五） 住院病歷準確提取率100%（ 六） 門診病歷準確提取率98%（病人自行保管的除外）（ 七） 病人姓名索引準確率100%（八）出院病案排序正確率98%（ 九） 出院病案裝訂正確率100%（ 十） 出院病案歸檔正確率100%（ 十一） 病案借閱歸還率100%（ 十二） 病案示蹤卡正確填寫率100%（ 十三） 病案遺失率0（ 十四） 病案工作計算機應用率100%（十五）病案檢索滿意率95%第二章 病案管理細則第一節(jié) 門診病歷的管理醫(yī)療機構必須建立門（急）診病歷，實施電子病

10、歷管理者可不打印紙質門（急）診病歷。一、醫(yī)療機構保管門（急）診病歷（ 一 ） 設立專職管理部門或由有關?？曝撠煴９堋＃?二 ） 實施門（急）診病歷編號制度。（三 ） 患者就診時，由專責保管部門指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診時，由專責保管部門指定專人送達后續(xù)就診科室。（ 四 ） 在患者每次診療活動結束后24 小時內，其門（急）診病歷由保管機構收回。（ 五 ） 門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具24 小時內由專人負責整理歸入其門（急）診病歷。（ 六 ） 門（急）診病歷的保存時間自患者最后就診之日起不少于15 年。（ 七 ） 實施門（急）診電子病歷的

11、醫(yī)療機構可采用電子數(shù)據(jù)保存方式。二、患者保管門（急）診病歷（ 一 ） 制定門（急）診病歷由患者保管規(guī)定。（ 二 ） 在門（急）診病歷封底印制“患者自行保管門（急）診病歷須知”。（ 三 ） 實施門（急）診電子數(shù)據(jù)保存方式的醫(yī)療機構應對有需要的患者提供復制病歷。第二節(jié) 住院病歷的管理醫(yī)療機構必須為住院患者建立住院病歷，住院病歷由醫(yī)療機構負責保管；建立住院病歷編號制度。符合電子病歷管理要求者，可不打印紙質病歷。一、運行病歷管理（一 ） 病歷存放于專用病歷柜中，妥善保存，除涉及患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員外，其他人員不得查閱病歷。（二 ） 病歷因復印、會診、輔助檢查等需要帶離病區(qū)時，由專人負責攜帶和保管

12、并做好登記。（三 ）病人出院后72小時內， 經治醫(yī)生將其病歷認真檢查、整理完畢、完成各級醫(yī)生簽名，交給專人負責登記并保管。二、病歷回收規(guī)定（一 ）病案科（室）負責到各病區(qū)回收出院滿72 小時的住院病歷（死亡病歷7 天內回收）回收時由病案管理人員與科室專人逐份交接、登記確認。（二 ）病案科（室）專人負責對當日回收病歷進行初步質量檢查，檢查病歷資料是否齊全、各級醫(yī)師簽字是否完整等，對于不完整者負責催回。三、病案保管規(guī)定（一 ）設專門庫房保管病案，庫房符合檔案庫房建筑要求。（二 ） 做好病案庫房“七防”工作，即防火、防潮、防高溫、防蟲、防塵、防紫外線、防鼠。（三 ）病案庫嚴禁吸煙，防止將明火帶入庫房

13、。（四 ）保持病案庫房溫度14-24 ，相對濕度45-60%之間。配備抽濕機，必要時抽濕。（五 ）定期清掃病案庫房，遠離污染源，防止病案結塊及字跡變淺。（六 ）嚴把病案入庫手續(xù)，對于潮濕、污染病案，先除濕、消毒后再入庫。（七 ）病案借出、閱覽、復印時，要按規(guī)定辦理出庫登記手續(xù)；用畢及時上架。（八 ）嚴禁非病案管理人員進入病案庫，出入病案庫要鎖門，以防被盜。四、病案借閱規(guī)定（一 ）借閱權限：病案原則上在病案閱覽室內使用，下列情況之一的，可按規(guī)定辦理病案借出手續(xù)：臨床教學 死亡病例討論疑難病例討論病人再次入院衛(wèi)生行政部門的有關檢查。借出病案，只限于涉及患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)師或相關職能部門管理人員，

14、實習生、研究生及其他人員無權借出病案。（二 ）借閱辦法：1、所有借閱病歷均要辦理借閱登記手續(xù)。2、病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡。3、再入院病例的病案可借出病案科（室），借出的病案不得隨意轉借他人。4、科研病歷一律不借出病案科（室），有特殊需要者，應經醫(yī)院科研管理部門批準，并辦理有關手續(xù)。5、 對病人出院72 小時內仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時，可與病案科（室）聯(lián)系借用，由病案科（室）提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案科（室） ，否則作原出院科室遺失病歷處罰。（三 ）借閱時限：借出病案應及時歸還，再次入院的既往病歷借出時限為再入院病人本次出院后3 天，其它情

15、況的借出病歷3 天內歸還。（四 ） 享有病案使用權者應注意保護病人隱私、妥善保管和保護病案。不得隨意向外單位及無關人員透露病案內容；不得在病案上標注、涂改、污損、撕拆、更換和丟失頁面及病案。（五 ） 政府職能部門、保險公司、公檢法等需查閱、復印病案，經醫(yī)務管理部門批準后，病案科（室）按規(guī)定給予支持，批件隨病案存檔備查。（六 ）本院醫(yī)師調離時，均須歸還所借病案，方可辦理離院手續(xù)。五、病案（歷）復印規(guī)定（一 ）醫(yī)療機構受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請：1、患者本人或其代理人；2、死亡患者近親屬或其代理人；3、保險機構；4、公安、司法機構。（二 ） 醫(yī)務管理部門或病案科（室）負責受理復印病

16、歷資料的申請。受理申請時應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明（身份證或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證）；2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明（身份證或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證; 如代理人為律師的，則還應提供律師事務所的有效介紹函）、申請人與患者代理關系的法定證明材料（及患者授權委托書）；3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明（身份證或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證）、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親

17、屬及其代理人的有效身份證明（ 如代理人為律師的，則還應提供律師事務所的有效介紹函） ，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；5、申請人為保險機構的，應當提供保險機構的介紹函，承辦人員的有效身份證明，保險合同復印件以及患者本人或者其代理人（ 如患者死亡的，則為死亡患者近親屬或者其代理人）同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（三 ） 公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，在公安、司法機關出具的法定證明，以及執(zhí)行公務人員的有效身份證明（至少同時有兩人進行采集），并經醫(yī)院醫(yī)務管理部門審查批準。（四 ）復印范圍：復印或復制的

18、病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、特殊檢查（治療）或手術同意書、手術及麻醉記錄單、檢查和化驗報告、醫(yī)學影像檢查資料、護理記錄、醫(yī)囑單、體溫單、出院記錄（出院小結）。（五 ）注意事項：1、 醫(yī)療機構受理復印或復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。2、住院病人病歷因復印、復制等需要帶離病區(qū)，應經主管醫(yī)師簽字同意后，指定專人負責攜帶，并陪同患者或其代理人到指定地點進行復印或復制。3、復印在申請人在場情況下進行，復印或復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應加蓋證明印記。4、申請人的有關證明材料應在復印完病歷資料后隨患者病歷歸檔保存。（六 ）復印病歷收費

19、標準按廣東省物價局等有關部門文件規(guī)定執(zhí)行。六、病案檢索管理醫(yī)務人員檢索、利用病案信息時，病案管理人員要審查用戶身份，檢索、利用過程中注意保護病人隱私，不得以任何形式泄露。七、病歷排序（一 ）運行病歷排列順序：1、體溫單（ 按頁數(shù)次序倒排）2、醫(yī)囑單（ 按頁數(shù)次序倒排）3、入院記錄4、病程記錄(按時間順序排)另頁書寫的病程記錄按下列順序排列：(1) 手術記錄(2) 手術安全核查記錄(3) 手術清點記錄(4) 麻醉術前訪視記錄(5) 麻醉記錄(6) 麻醉術后訪視記錄(7) 出院(死亡)記錄(小結)(8) 死亡病例討論(9) 特殊病情及治療記錄(10) 會診記錄單(11) 病重(病危)護理記錄5、知

20、情同意書(按時間順序排)6、輔助檢查報告單(按時間順序排)7、病案首頁8、其他資料9、門診病歷(二 )產科運行病歷排列順序如下：1、體溫單( 按頁數(shù)次序倒排)2、醫(yī)囑單( 按頁數(shù)次序倒排)3、入院記錄4、病程記錄(按時間順序排)另頁書寫的病程記錄按下列順序排列：(1) 胎動圖(2) 催產素點滴記錄表(3) 分娩記錄及產程圖(有手術者按照以下順序)(4) 手術記錄(5) 手術安全核查記錄(6) 手術清點記錄(7) 麻醉術前訪視記錄(8) 麻醉記錄(9) 麻醉術后訪視記錄(10) 出院(死亡)記錄(小結)(11) 死亡病例討論(12) 特殊病情及治療記錄(13) 會診記錄單(14) 病重(病危)護理記錄5、知情同意書(按時間順序排)6、輔助檢查報告單(按時間順序排)7、產婦急診記錄8、門診產前檢查資料9、其他資料10、病案首頁11、新生兒記錄(三 )出院病歷排列順序原則如下：1、病案首頁2、出院(或死亡)記錄(小結)