心衰合并室性心律失常的藥物治療

1、心衰與室性心律失常室性早搏和非持續(xù)性室速（NSVT）在心衰患者中 極為常見，約為70%。有研究表明：30-80%無心 律失常癥狀的慢性心衰患者24小時動態(tài)心電圖可發(fā) 現(xiàn)NSVTNSVT可增加心衰患者死亡的風(fēng)險，但無證據(jù)表明 心衰患者NSVT與SCD有直接關(guān)系故無癥狀的NSVT不需要抗心律失常藥物治療心衰與室性心律失常約50%的心衰患者發(fā)生SCD，其中絕大多數(shù) SCD由室速/室顫引起多形性室速主要見于心衰惡化階段，糾正心衰是 治療此類心律失常有效的手段心衰與室性心律失常 原則和方法 治療時需了解患者產(chǎn)生心律失常的病因、發(fā)生機(jī)制、掌握各種治療手段的指征與可能產(chǎn)生的副作用 方法：1. 藥物（抗心律失

2、常藥物及非抗心律失常藥物）2. ICD3. 射頻消融4. 左心輔助裝置5. 心臟移植心衰并發(fā)室性心律失常處理原則 無癥狀偶發(fā)室早無需藥物治療 需要干預(yù)者1.頻發(fā)室早2.持續(xù)性室性心動過速、心室顫動3.曾經(jīng)猝死復(fù)蘇或室上性心動過速伴快速心室率或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者對任一治療均須考慮下列因素應(yīng)提供怎樣適合的手段（如ICD、AAD等）治療重點（一級預(yù)防或二級預(yù)防）治療目的（如改善生活質(zhì)量）心律失?；|(zhì)的原因心功能狀態(tài)LVEF心律失常類型心衰時室性心律失常藥物治療目的1.減少SCD2.減少總死亡率3.緩解癥狀抗室性心律失常藥物總體評價除-受體阻滯劑外，其余AAD均不是治療VA和預(yù)防 SCD的一線藥物非-

3、受體阻滯劑的AAD的有益作用均不確定，且各 自具有明顯的毒副作用-受體阻滯劑胺碘酮心衰與室性心律失?？剐穆墒СＫ幬颲aughan-William分類抗心律失常藥物應(yīng)用現(xiàn)狀I(lǐng)a類：已淡出臨床Ib類：利多卡因為IIb級推薦Ic類：普羅帕酮應(yīng)用有了較嚴(yán)格的限制II類：受體阻滯劑，唯一降低遠(yuǎn)期死亡率III類：胺碘酮、決奈達(dá)隆、伊布利特、維納卡蘭等IV類：CCB，多用于終止PSVT和AF室率控制I 類 Ia,Ib,Ic鈉通道阻滯劑1.顯著心律失常，但猝死、死亡率 2.鈉通道阻滯，顯著負(fù)性肌力作用（Na-Ca交換）3.鈉通道阻滯，O相上升速率，傳導(dǎo) 折返 室內(nèi)阻滯4.致心律失常作用（右心室）5.除少數(shù)急診

4、外，不宜使用I類抗心律失常藥物本實驗檢驗抗心律失常藥物能否降低心梗后室性心 律失?；颊叩乃劳雎蔆AST試驗試驗心梗患者使用I類藥物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏 結(jié)果結(jié)果1. 室性早搏減少2. 死亡率增加NEJM 1991；324；781-788奎尼丁誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖特點：心電圖特點：1. 發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變2. 常見Q-T延長0.5s，U波顯著3. 常見R-on-T現(xiàn)象II 類 受體阻滯劑1.并不顯著心律失常（輕、中度改善），但 猝死、死亡率 1.單獨或聯(lián)合其他抗心律失常藥應(yīng)用（胺碘酮 Ic，CAST）1.使用心衰耐受劑量2.同時對心衰

5、預(yù)后有益受體阻滯劑受體阻滯劑： 心血管病三大里程碑藥物之一 Braunwald E ACC 2003 機(jī)制抑制心律失常、改善心肌重構(gòu)、改善心肌缺血是唯一證實證實能改善預(yù)預(yù)后的抗心律失常藥藥物III 類-鉀通道阻滯劑 延長動作電位時間藥物 （胺碘酮、決奈達(dá)隆、伊布利特、維納卡蘭等） 胺碘酮1.鈉通道阻滯（弱）2.鈣通道阻滯（弱）3.受體阻滯4.受體阻滯 QT間期延長，竇律，AVN傳導(dǎo)，血管擴(kuò)張III 類-胺碘酮等鉀通道阻滯劑胺碘酮胺碘酮1.在心衰伴心律失常（VT，SVT）治療中 優(yōu)勢作用（I 類；A）2.常規(guī)或預(yù)防應(yīng)用不建議（III類；A）IV 類-鈣通道阻滯劑1.房性心律失常2.室性心律失常 Overall, the available antiarrhythmic drugs other than beta blockers should not be used as pri