創(chuàng)傷的分級救治

1、 與與 創(chuàng)傷分級救治創(chuàng)傷分級救治創(chuàng)傷創(chuàng)傷內(nèi)容創(chuàng)傷概念1創(chuàng)傷分類2臨床表現(xiàn)3分級救治4創(chuàng)傷的概念創(chuàng)傷一詞現(xiàn)在被廣泛創(chuàng)傷一詞現(xiàn)在被廣泛應(yīng)用，泛指對人體，應(yīng)用，泛指對人體，甚至包括了對情感、甚至包括了對情感、精神的一切損害。精神的一切損害。 現(xiàn)代創(chuàng)傷現(xiàn)代創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)上的創(chuàng)傷常指：醫(yī)學(xué)上的創(chuàng)傷常指：機(jī)械因素引起人體組機(jī)械因素引起人體組織或器官的破壞。織或器官的破壞。 現(xiàn)代創(chuàng)傷的起源在國際上尚沒有統(tǒng)一標(biāo)志性的界定。 美國在上世紀(jì)中葉就已經(jīng)具有相當(dāng)規(guī)模的創(chuàng)傷中心，僅1980年1991年就擁創(chuàng)傷中心的醫(yī)院471家。 我國尚無專業(yè)的創(chuàng)傷中心，我國的創(chuàng)傷中心常隸屬于急救中心，標(biāo)志性的急救中心應(yīng)是北京急救中心（含創(chuàng)傷

2、中心）。體表損傷骨肌肉損傷內(nèi)臟器官損傷頭部脊柱四肢腹部胸部頸部 一、典型性創(chuàng)傷： 摔傷、車禍傷、刀刺傷、斗毆傷等等 二、非典型性創(chuàng)傷： 含義指機(jī)械因素非第一因素而造成的機(jī)體損傷，常因疾病而引發(fā)創(chuàng)傷，嬰幼兒搖籃損傷、咳嗽致肺大泡破裂、乘車急剎車摔倒至腦震蕩，甚至出現(xiàn)硬膜外血腫等。這種情況常常會以原發(fā)病為主要表現(xiàn)，極易導(dǎo)致誤診。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)共性疼痛腫脹、出血休克、昏迷等等骨折紅腫熱痛氣胸胸悶氣憋等等非共性創(chuàng)傷病人的治療流程糾差糾差再評估再評估診療診療評估評估創(chuàng)傷救治的四流程 創(chuàng)傷分級救治源于對生命危險程度的降階梯思維救治策略干預(yù)措施的思考。Phase 1Phase 2Phase 3先救命后治傷

3、先救命后治傷著眼危重處著眼危重處,穩(wěn)定穩(wěn)定生命征生命征,傷情治療傷情治療最快捷最有最快捷最有效治療手段效治療手段迅速控制傷迅速控制傷情情一損傷嚴(yán)重程度二時間管理三所占用的醫(yī)療資源四救治手段分級救治的基點基點之一損傷嚴(yán)重程度評估損傷嚴(yán)重程度評估 近年來近年來,面對創(chuàng)傷日益增多、傷情更為嚴(yán)重復(fù)雜的現(xiàn)實面對創(chuàng)傷日益增多、傷情更為嚴(yán)重復(fù)雜的現(xiàn)實,創(chuàng)創(chuàng)傷工作者在創(chuàng)傷學(xué)所涉及的各個領(lǐng)域進(jìn)行了不懈的深入研究傷工作者在創(chuàng)傷學(xué)所涉及的各個領(lǐng)域進(jìn)行了不懈的深入研究,并取得了豐碩成果。創(chuàng)傷評分評價創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的量化標(biāo)準(zhǔn)并取得了豐碩成果。創(chuàng)傷評分評價創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的量化標(biāo)準(zhǔn),已成為研究傷員院前急救、院內(nèi)救治和已成為研究

4、傷員院前急救、院內(nèi)救治和ICU監(jiān)護(hù)治療必不可監(jiān)護(hù)治療必不可少的客觀指標(biāo)。少的客觀指標(biāo)?；c之一：院外評估1、院外指數(shù) 院外指數(shù)簡稱院外指數(shù)簡稱PHIPHI（prehospital indexprehospital index）。本方案用收縮期血壓、脈率、呼吸狀態(tài)、神志）。本方案用收縮期血壓、脈率、呼吸狀態(tài)、神志4 4項生理指項生理指標(biāo)做為評分參數(shù)，每項又分為標(biāo)做為評分參數(shù)，每項又分為3 3或或4 4個級別，傷員個級別，傷員4 4個參數(shù)得分之和即為其個參數(shù)得分之和即為其PHIPHI；對胸或腹部有穿通傷者在其；對胸或腹部有穿通傷者在其PHIPHI分值上加上分值上加上4 4分為其最后分值。分為其最后

5、分值。一、首次評估方法 0 03 3者為輕傷者為輕傷, ,死亡率為死亡率為0,0,手術(shù)率為手術(shù)率為2%;42%;4 2020者為重傷者為重傷, ,死亡率為死亡率為16.4%,16.4%,手術(shù)率為手術(shù)率為49.1%49.1%； PHIPHI判別重傷的靈敏度為判別重傷的靈敏度為94.4%94.4%，特異度為，特異度為94.6%94.6%，均優(yōu)于其他院前評分。，均優(yōu)于其他院前評分。基點之一2.2.CRAMSCRAMS評分（略）評分（略）3.3.創(chuàng)傷記分法簡稱創(chuàng)傷記分法簡稱TSTS院內(nèi)評估：損傷嚴(yán)重評分（injury severity，ISS） ISS評分是將人體分為6個解剖區(qū)域：體表、頭頸部、面部、

6、胸部、腹部、四肢和骨盆。 損傷程度分為5個等級： 0級，無損傷； 1級，輕度損傷，記1分； 2級，中度損傷，記2分； 3級，重度損傷，記3分； 4級，重度損傷，危及生命，記4分； 5級，危重?fù)p傷，不能肯定存活，記5分。4、簡明創(chuàng)傷分度（abbreviated injury scale，AIS（略）5、創(chuàng)傷病人存活概率預(yù)測方法 TRISS（略）基點之一器官損傷分級（OIS）肝臟損傷分級肝臟損傷分級 注：級以下多處傷分級增加一級ICU評分：APACHE(急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng) ) 評分 B項記分為： 44歲為0； 4445歲為2； 5665歲為3； 6675歲為4； 75歲為5。 C項

7、記分方法是：有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害，經(jīng)非手術(shù)或急診手術(shù)者為5；經(jīng)選擇性手術(shù)者為2；無上述情況者為0。免疫損害是指接受化療、放療、長期或尤其是激素治療者，或有白血病、淋巴瘤、愛滋病等。 APACHE(急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng) ) 評分分值為A、B、C三項之和，其最高值為71，一般患者多為55以下，若分值增加，患者死亡危險亦增大。按照Knaus公式計算出患者的危險程度R，如R=0.17則有院內(nèi)死亡的危險。基點之一 常采用APACHE 評分 將APACHE 評分分值和時間形成坐標(biāo)，檢驗治療方案是否正確，和病人對治療的反應(yīng)。分值分值時間（天）時間（天）二、再次評估基點之二1.時間管

8、理“黃金一小時(golden hour) 美國馬里蘭大學(xué)的休克創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人考萊( R . Adams Cowley) 并提出了著名的“黃金一小時(golden hour)”理念。 他說在生存與死亡之間存在一個“黃金一小時”，如果患者傷情嚴(yán)重，那么只有不到60 min的時間能爭取生存。雖然患者可能不是在那段時間內(nèi)死亡，但可能在兩三天甚至兩周后死亡，但是在那一小時內(nèi)發(fā)生在患者體內(nèi)的改變已經(jīng)是不可恢復(fù)了。2.白金10分鐘 在黃金一小時的理念上，人們進(jìn)一步發(fā)展，經(jīng)過長期的實踐，人們發(fā)現(xiàn)部分創(chuàng)傷，若在十分鐘內(nèi)得不到救治，就會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果甚至死亡，例如需CPR救治的病例.3.白銀時間 病人創(chuàng)傷后在4小

9、時內(nèi)需緊急救治。4.白布時間 這是業(yè)內(nèi)人士常提到的概念，部分病人創(chuàng)傷后在6小時內(nèi)得不到救治，其后果是死亡?；c之三：醫(yī)療資源運用器械 創(chuàng)傷病人使用醫(yī)療資源（如AED、自動心肺復(fù)蘇儀、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀/CT/MRI/TDS/B超等）從某種意義上說，它表達(dá)了患者的嚴(yán)重程度，患者的致傷致殘率高，占用的醫(yī)療資源也就多，也更要求醫(yī)生使用更多的救治手段。人力 首先考慮占用醫(yī)務(wù)人員的人力資源的量，作為一個評估基點，如一個重危病人的搶救需要一組或兩組醫(yī)護(hù)人員財力運用程度 主要是指醫(yī)療費用支出的多少，及其承受能力的評估。一.常規(guī)手段基點之四創(chuàng)傷分級治療之手段非限時非限時性手術(shù)性手術(shù)二.超常規(guī)手段：1.CPR1

10、.評估周圍環(huán)境安全。2.判斷意識：3.立即呼救：4.擺放體位：5.C建立人工循環(huán)：6.A開放氣道：7.B人工呼吸：如無呼吸，立即使用簡易呼吸器、面罩通氣2次，8.胸外按壓與人工呼吸比率： 30:2。 2.緊急手術(shù)概念是指患者需要在30分鐘內(nèi)行手術(shù)治療的病人，常指心臟破裂、大血管損傷、張力性氣胸等等3.損傷控制損傷控制外科（damage control surgery,DCS）,即先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，以后再行二次確定性手術(shù)治療。Stone首先（1983）提出損傷控制性手術(shù)（damage control surgery,DCS） 早期簡化手

11、術(shù)復(fù)蘇二期確定手術(shù)DCS適應(yīng)證的選擇和優(yōu)先 手術(shù)原則并非所有創(chuàng)傷病人都需施行損傷控制手術(shù)，一般凡ISS16分，預(yù)計手術(shù)時間2小時的患者，按“損傷控制”納入條件： （1）酸中毒pH7.3； （2）T35； （3）凝血障礙PT16秒，PTT50秒； （4）復(fù)蘇中循環(huán)不穩(wěn)； （5）內(nèi)臟高度腫脹，腹腔無法關(guān)閉； （6）大量失血，預(yù)計輸血超過10單位； （7）創(chuàng)傷部位含有：AIS16的損傷；胰十二指腸損傷；腹部大血管損傷。4.限時手術(shù)： 是指創(chuàng)傷病人需在2小時以內(nèi)手術(shù)，否則會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，例如：多發(fā)傷、復(fù)合傷（肝脾破裂、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、血氣胸、大的靜脈損傷）等等第一優(yōu)先：呼吸速率10次/min或2

12、9次/min血液循環(huán)脈搏 120次/min毛細(xì)血管再充血2秒鐘清醒程度：不能回答問題或按指令執(zhí)行第二優(yōu)先 清醒程度：能回答問題或按指令執(zhí)行第三優(yōu)先 傷者可以行走生理指標(biāo)第一嚴(yán)重診斷 可預(yù)見性的致死性損傷 心臟破裂，開放性顱腦損傷，血氣胸，張力性氣胸、肝、脾、胰的五級損傷等等第二嚴(yán)重診斷 各種嚴(yán)重內(nèi)臟損傷，如肝膽脾胰34級損傷、大靜脈損傷、血氣胸、顱內(nèi)血腫、脊髓損傷、胃腸道損傷、泌尿系統(tǒng)損傷等。 第三嚴(yán)重診斷 淺表肌肉損傷、單純骨損傷、低級別內(nèi)臟損傷三級三級二級二級一級一級創(chuàng)傷分級救治即是在治療時，以患者損傷嚴(yán)重程度、占用醫(yī)療資源多少以及對救治手段的不同要求為基點、分清輕重緩急，從嚴(yán)重創(chuàng)傷到一般

13、創(chuàng)傷，從迅速致命傷到一般損傷依次鑒別處理的方式；意在救治時抓住威脅患者生命的主要矛盾，最大可能使危重病人得到優(yōu)先救治，達(dá)到提高搶救率、降低致殘率的目的，重點是強(qiáng)調(diào)對嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷的及時有效治療。是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。體表損傷骨肌肉損傷內(nèi)臟器官損傷 B項記分為： 44歲為0； 4445歲為2； 5665歲為3； 6675歲為4； 75歲為5。 C項記分方法是：有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害，經(jīng)非手術(shù)或急診手術(shù)者為5；經(jīng)選擇性手術(shù)者為2；無上述情況者為0。免疫損害是指接受化療、放療、長期或尤其是激素治療者，或有白血病、淋巴瘤、愛滋病等。 APACHE(急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng) ) 評分分值為A、B、C三項之和，其最高值為71，一般患者多為55以下，若分值增加，患者死亡危險亦增大。按照Knaus公式計算出患者的危險程度R，如R=0.17則有院內(nèi)死亡的危險?；c之二1.時間管理“黃金一小時(golden hour) 美國馬里蘭大學(xué)的休克創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人考萊( R . Adams Cowley) 并提出了著名的“黃金一小時(golden hour)”理念。 他說在生存與死亡之間