南城街道科技創(chuàng)新專項資金申請書

1、南城街道科技創(chuàng)新專項資金申請書（科技載體版）申請單位（蓋章）：孵化器名稱：填表人：電 話：手 機: 載體地址：載體網(wǎng)址：電子郵箱：申請日期：（二 0 一七年十二月制）、基本情況科技載體名稱統(tǒng)一社會信用 代碼法人代表注冊資金（萬元）注冊日期總投資額（萬元）已投資總額（萬元）科技載體疋位科技載體認(rèn)疋情 況負(fù)責(zé)人情況姓名性另y固定電話手機職稱最咼學(xué)歷人員情況（人）人員總數(shù)本科學(xué)歷以上人 員數(shù)及占總?cè)藬?shù) 比例（%本科學(xué)歷以上 人員數(shù)高級職稱中級職稱總建筑面積（萬平方米）可提供給入駐企 業(yè)總建筑面積（萬平方米）使用期限（年）入駐企業(yè)數(shù)量 （家）入駐企業(yè)情況 （家）咼新技術(shù)企業(yè)“雙軟”企業(yè)上市企業(yè)“新三版

2、”掛牌 企業(yè)、運營服務(wù)情況設(shè)立種子資金 （萬元）2016年納稅總額（萬元）與創(chuàng)業(yè)投資或擔(dān) 保機構(gòu)合作單位提供洽談、培訓(xùn)、 會議、產(chǎn)品展示 等公共服務(wù)的場 地面積（m）產(chǎn)品展示場地洽談、培訓(xùn)、 會議場地總面積提供商務(wù)、資金、 信息、咨詢、市 場、稅務(wù)、財務(wù)、 人才、培訓(xùn)、國 際合作等服務(wù)及 活動主題1、2、3、4、5、67與公共技術(shù)專業(yè) 機構(gòu)合作情況合作機構(gòu)名稱1、2、3、4、5、提供服務(wù)及活動 主題123、4、5、6、7、89三、科技孵化器、眾創(chuàng)空間資助申請情況序號資助名稱資助金額（萬元）合計備注：資助名稱主要包括改造和建設(shè)費用資助、建設(shè)公共服務(wù)平臺資助、開展 公益性服務(wù)資助、孵化培育獎勵、孵

3、化器評定獎勵、眾創(chuàng)空間資助。四、附件清單序號附件名稱1營業(yè)執(zhí)照2科技載體土地證、房產(chǎn)證或物業(yè)租賃合同等；3銀行開戶許可證申請改造和建設(shè)費用資助還需要提供以下附件4載體改造（建設(shè)）費用明細(xì)表5載體改造（建設(shè)）合同6與申請改造和建設(shè)費用資助相關(guān)發(fā)票申請建設(shè)公共服務(wù)平臺資助還需要提供以下附件7公共服務(wù)平臺建設(shè)費用明細(xì)表8載體功能分區(qū)示意圖（產(chǎn)品展示場地、會議室等公共服務(wù)區(qū)以及供入園 企業(yè)建筑面積須列明）9建設(shè)合同10相關(guān)發(fā)票申請開展公益性服務(wù)資助還需要提供以下附件11科技載體開展公益服務(wù)活動匯總表（詳見表格樣本）12活動的照片、發(fā)票、合同等。申請孵化培育獎勵還需要提供以下附件13畢業(yè)企業(yè)情況匯總表（詳見表格樣本）14畢業(yè)企業(yè)證明材料（包括財務(wù)報表、知識產(chǎn)權(quán)證明、營業(yè)執(zhí)照等）申請孵化器評定獎勵、眾創(chuàng)空間資助還需要提供以下附件15認(rèn)定市級及以上孵化器、眾創(chuàng)空間認(rèn)定下達(dá)文件16資助資金進(jìn)帳單（附件復(fù)印件每份需加蓋公章）五、審核意見本單位填報的有關(guān)信息及所提交的相關(guān)證明資料完整、真實、有效。如有虛假，自愿被取消南城街道科技創(chuàng)新專項資金申請資格并承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。簽名（蓋章）：年月日簽名（蓋章）：年月日簽名（蓋章）：年月日開展公益服務(wù)活動匯總表（樣本）序號活動名稱合作單位園區(qū)支出費用（萬兀）園區(qū)支出費用合計申請資助費用合計畢業(yè)企業(yè)情況匯總表（樣本）序號企業(yè)名稱入駐時間畢業(yè)時間技術(shù)領(lǐng)