202x年醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)及實施可行性研究報告專業(yè)

1、XXX醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)及實施可行性方案第一章總那么第一條立法目的為促進我院電子病歷的應(yīng)用與開展, 標(biāo)準(zhǔn)電子病歷使用行為, 維護電 子病歷實施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益,根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門 ?醫(yī)療機構(gòu)管 理條例?、?醫(yī)療事故處理條例?、?醫(yī)療機構(gòu)病歷治理規(guī)定? 、?病歷 書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?及配套文件結(jié)合實際情況制定制度.第二條適用范圍與實施步驟本制度適用于電子病歷當(dāng)事人在本院 內(nèi)運用電子病歷進行的各類醫(yī)療活動.第三條主管部門及其責(zé)任淮北市衛(wèi)生局是本院電子病歷的主管部門其主 要責(zé)任是：一制訂并實施電子病歷治理的標(biāo)準(zhǔn)和開展規(guī)劃；二負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)實施電 子病歷的審批工作；三指導(dǎo)、協(xié)調(diào)電子病歷的實施；四監(jiān)督、

2、稽查電子病歷 的使用；五保證電子病歷實施過程中的信 息平安和當(dāng)事人權(quán)益.第四條醫(yī)療機構(gòu)電子病歷治理部門責(zé)任 ：一貫徹執(zhí)行國家有關(guān)電子病歷的法規(guī)和規(guī)定；二制定本單位電子病歷工 作的各項規(guī)章制度； 三保證電子病歷的平安運作； 四 負(fù)責(zé)對本單位或所屬單 位工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn).第五條實施原那么參與電子病歷活動的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、行 政法規(guī)遵守老實信用原那么.第二章電子病歷實施的根本要求第六條醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入一實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向安定區(qū)衛(wèi)生局提出申請經(jīng)審批后實施.二醫(yī)療機構(gòu)申請實施電子病歷時應(yīng)具備以下根本條件1.具有保證電子病歷實施的技術(shù)設(shè)施.2.使用衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)可的電子病歷軟件、標(biāo)準(zhǔn)代

3、碼和接口.3.具備保證電子病歷實施的各種平安措施.4.專業(yè) 人員取得電子病歷使用資格.5.法律、法規(guī)規(guī)定的其他條件.第七條醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵循以下義務(wù)一實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)公開自己的根本資料,包括醫(yī)院名稱、地址、 、 、電子郵件及合法實施電子病歷資格的證實等.二實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)不得利用電子病歷牟取不正當(dāng)利益；不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當(dāng)事人的合法權(quán)益.三實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)必須高度重視電子病歷的平安問題建立 相應(yīng)的平安治理制度和平安稽核制度.第八條電子病歷系統(tǒng)運行要求一電子病歷系統(tǒng)必須在相關(guān)的診療環(huán)境或診療區(qū)域內(nèi)使用.二用于電子病歷的計算機系統(tǒng)必

4、須符合?中華人民共和國計算機信 息系統(tǒng)平安保護條例?有關(guān)平安性、穩(wěn)定性的要求.三電子病歷系統(tǒng)必須采用國家審定的平安保密產(chǎn)品.四電子病歷系統(tǒng)的術(shù)語、編碼等應(yīng)符合國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).五電子病歷系統(tǒng)運行時間必須準(zhǔn)確時間記錄必須完整.第九條認(rèn)證制度本院電子病歷活動的身份有效證實實行數(shù)字認(rèn)證制度.凡參與電子病歷活動 的醫(yī)療機構(gòu)、電子病歷備份站點應(yīng)當(dāng)?shù)絿遗鷾?zhǔn)的認(rèn)證機構(gòu)申領(lǐng)數(shù)字認(rèn) 證證書.電子病歷當(dāng)事人也可以到認(rèn)證機構(gòu)申領(lǐng)數(shù)字認(rèn)證證書.第十條電子病歷簽字一實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)采用電子簽字以保證電子病歷的有 效性.二簽字人可以選用數(shù)字證書治理機構(gòu)CA 提供的簽字效勞或選用電子病 歷系統(tǒng)自帶的簽字機制.所有簽

5、字機制均須獲得相關(guān)主管部門的批 準(zhǔn).三簽字人應(yīng)合理使用自己的電子簽字,防止他人越權(quán)使用簽字設(shè) 備.在簽字設(shè)備損壞、被盜或遺失的情況下應(yīng)及時通知接受或可能接受其簽 字的醫(yī)療機構(gòu).四電子病歷采用電子簽字生效原那么.電子簽字進入電子病歷系統(tǒng)的首次時 間視為電子病歷生成的時間； 確認(rèn)使用自動電子簽字系統(tǒng)的電子病歷進入自動電子簽字系統(tǒng)的首次時間視為電子病歷的生成時間.第三章電子病歷建立第十一條建立原那么一電子病歷的建立應(yīng)符合衛(wèi)生部?醫(yī)療機構(gòu)病歷治理規(guī)定?、?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?及配套文件的要求.二電子病歷的建立應(yīng)符合國家信息平安治理的要求.三電子病歷的建立應(yīng)根據(jù)規(guī)定的程序進行.四建立電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取

6、得衛(wèi)生部門書寫病歷的資格.五醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實性.第十二條書寫要求醫(yī)療機構(gòu)建立的電子病歷必須滿足以下的要求一電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、標(biāo)準(zhǔn)、完整.二電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫無正式 中文譯名的病癥、特征、疾病名稱等可以使用外文.中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國家標(biāo) 準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行.第十三條病歷簽收一醫(yī)務(wù)人員根據(jù)規(guī)定書寫電子病歷后應(yīng)使用手工簽字進行確認(rèn).實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù) 人員審閱、修改經(jīng)電子簽字前方可生效.第十四條完成時限一醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成電子病歷的書寫.二因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的

7、有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié) 束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明.第四章電子病歷修改第十六條修改權(quán)限一醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生行政部門賦予的權(quán)限 修改電子病歷.二醫(yī)務(wù)人員進入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時必須進行身份鑒別. 第十七條修改留痕一電子病歷修改時必須保存原病歷版式和內(nèi) 容.二電子病歷的修改必須在病歷文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi) 容.三電子病歷修改時必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時間.第十八條 修改簽字一電子病歷 修改后需經(jīng)修改者電子簽字前方可生效.二對電子病歷當(dāng)事人提供的客觀病歷資料進行修改時必須經(jīng)電子病 歷當(dāng)事人認(rèn)可并經(jīng)簽字后生效.簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的形式.第五章電子病歷存儲與保管第十九條電子病歷存儲要求一電子病

8、歷的存儲符合病歷平安 的要求便于檢索和調(diào)用.二電子病歷的存儲采取本地備份、異地備份和存儲機構(gòu)備份三種形式.三醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子病歷時應(yīng)及時在本地備份；書寫或修 改完畢后該病歷信息應(yīng)即時異地備份 ；重要病歷信息必須上傳至電子病歷存儲機構(gòu) 備份.四實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)必須建立異地備份機制.五作為電子病歷的存儲機構(gòu)必須獲得本市區(qū)電子病歷的主管部門的 認(rèn)可 和授權(quán)以取得電子病歷存儲機構(gòu)的資質(zhì).六負(fù)責(zé)存儲電子病歷的存儲機構(gòu)必須對電子病歷進行災(zāi)難備份.七發(fā)生醫(yī)療事故爭議時醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專職 人員應(yīng)當(dāng)將存儲于電子病歷存儲機構(gòu)數(shù)據(jù)庫中的電子病歷打印在電子病歷當(dāng) 事人在 場的情況下封

9、存.第二十條電子病歷保管要求一實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷治理制度設(shè)置專門部 門或配備專職人員具體負(fù)責(zé)本機構(gòu)電子病歷的保存與治理工作.二實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)妥善保護患者的電子病歷.參與電子 病歷實 施的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)維護自己和他人的隱私權(quán).未經(jīng)當(dāng)事人許可任何人不得以任何 方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€人信息也不得以任何方式向第三人 透露、公開他人的 個人信息.三電子病歷的保管需滿足以下要求1.電子病歷可以采用電子數(shù)據(jù)方式保存也可加用紙張方式保存.2.電子病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙張病歷的存留年限.3.實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)和電子病歷存儲機構(gòu)應(yīng)當(dāng)電子病歷的保管工作對電子病歷嚴(yán)格

10、治理防止數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞.4.電子病歷的銷毀必須得到醫(yī)療機構(gòu)主管部門的批準(zhǔn).任何組織和個人不得自行銷毀電子病歷.第二十一條證據(jù)留存如果法律要求某些病歷文件、記錄或信息必須留存那么此種要求可以通過留存電子數(shù)據(jù)方式予以滿足但要符合下述條件一其中所含信息可以調(diào)取以備日后查用；二根據(jù)其生成、發(fā)送或接收時的格式留存了該電子病歷或以能夠證明所生 成、發(fā)送或接收的信息可以完整重現(xiàn)的格式留存了該病歷；三電子病歷的來源和目的地以及該病歷被發(fā)送和接收的時間信息完整.第六章電子病歷調(diào)用與交換第二十二條 調(diào)用申請人調(diào)用申請人有權(quán)通過電子病歷查詢系統(tǒng)調(diào)用電子病歷其權(quán)益受?醫(yī)療事故處理條例?及配套文件匯

11、編保護 ；?醫(yī)療事故處理條例?及配套文件匯編未作規(guī)定的受其他有關(guān)法律、法規(guī)保護.調(diào)用申請人包括以下人員或機構(gòu)一患者本人或其代理人.二死亡患者近親屬或其代理人.三保險機構(gòu).四因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機關(guān).五其他法律許可的個人或組織.第二十三條調(diào)用申請人合法性審核醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控的部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)電子病歷 的 調(diào)用.調(diào)用申請人應(yīng)當(dāng)按以下要求提供有關(guān)證實材料一申請人為患者本人的應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證實或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證 機構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書.二申請人為患者代理人的應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證實 或國 家批準(zhǔn)的認(rèn)證機構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、申請人與患者代理關(guān)系的法定證實 材

12、料.三申請人為死亡患者近親屬的應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證實及其近親屬的 有效 身份證實或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、申請人是死亡患者近親屬的法 定證實材料.四申請人為死亡患者近親屬代理人的應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證實、死亡 患者近親屬及其代理人的有效身份證實或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證 書、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證實材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證 明材料.五申請人為保險機構(gòu)的應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件承辦人員的有效身 份證 明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、患者本人或者其代理人同意的法定證 明材料；患者死亡的應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件承辦人員的有效身 份證實死亡患者 近親屬或者代理人

13、同意的法定證實材料.合同或者法律另有 規(guī)定的除外.六公安、司法機關(guān)因辦理案件需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的 應(yīng)當(dāng)出 具采集證據(jù)的法定證實及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證實或國家批準(zhǔn)的 數(shù)字認(rèn)證機構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書第二十四條電子病歷交換的要求電子病歷可以在醫(yī)療機構(gòu)、科研機構(gòu)、 教學(xué)單位之間交換.但交換只能限于醫(yī)療、科研和教學(xué)活動不得違反國家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護的規(guī)定電子病歷的交換應(yīng)滿足以下要求一電子病歷的接受方必須提交有關(guān) 證實.二現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)和主管部門提供的交換平臺具有良好的兼容性.三電子病歷交換采用主管部門提供的標(biāo)準(zhǔn)代碼進行.第二十五條 知識產(chǎn)權(quán)保護實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)保護自己

14、和他人的知識產(chǎn)權(quán). 未經(jīng)當(dāng)事人許可 任何人不得以任何方式非法使用他人 的電子病歷也不得向第三人泄露他人的電 子病歷.第七章法律責(zé)任第二十六條 法律義務(wù)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵守國家法律、行政法規(guī)和其他有關(guān)規(guī)定.任何組織或者個人不得利用電子病歷系統(tǒng)從事危害國家利益和公民合法權(quán)益的活動不得危害其他電子病歷系統(tǒng)的平安.第二十七條 法律責(zé)任一凡違反國家法律法規(guī)違反本方法規(guī)定偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的 依照國家有關(guān)法律追究行為人相應(yīng)的法律 責(zé)任.二泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的依法承當(dāng)相應(yīng)的賠償責(zé)任.三侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的依法承當(dāng)相應(yīng)的賠償責(zé)任.以上行為情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任.第二十八條有關(guān)法律糾紛的解決電子病歷當(dāng)事人認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)、電子病歷留存或調(diào)用和交換過程對其合法權(quán)益造成侵害有權(quán)向衛(wèi)生行政主管部門和法律部門投訴或起訴.第八章附那么第二十九條定義本方法以下術(shù)語的含義電子病歷系指使用計算機信息技術(shù)建立、存儲、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄.電子病歷應(yīng)包括傳統(tǒng)病歷的所有信息并能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全 部功能.電子病歷當(dāng)事人系指使用電子病歷的患者或其權(quán)利關(guān)系人、醫(yī)療機構(gòu)以及電子病 歷系統(tǒng)運作效勞商.電子簽名系指在電子病歷中以電子形式所含、所附或在邏輯上與電子病歷有聯(lián)系的數(shù)據(jù)它可用于鑒別與電子病歷有關(guān)的簽名持有人和