2019糖尿病分級診療指引

1、江蘇省糖尿病分級診療技術(shù)方案糖尿病diabetes mellitus,DM 是最常見的慢性病之一,危害主要 是其并發(fā)癥,如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、大血管病變等.循證醫(yī) 學(xué)研究證實,嚴(yán)格限制血糖、血脂、血壓和抗凝等多種危險因素,可顯著 降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性,對早期糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和 糖尿病足的患者采取特殊的干預(yù)舉措,可以顯著降低其致殘率和病死率, 有效降低國家的疾病負(fù)擔(dān).一、我國糖尿病的現(xiàn)狀一患病率2007至2021年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會CDS在我國 局部地區(qū)開展的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示,在 20歲以上的人群中,糖尿病 患病率為9.7%,糖尿病前期的比例為15.5%,糖

2、尿病患者中僅有40%獲 得診斷.最近發(fā)表的全國性流行病學(xué)調(diào)查也進(jìn)一步驗證了這一發(fā)現(xiàn).糖尿 病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病4種類 型,其中,2型糖尿病約占糖尿病患者的90%其治療和治理多數(shù)可以在基 層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)開展.二發(fā)病率 我國糖尿病的發(fā)病率尚無權(quán)威數(shù)據(jù),根據(jù)歷年數(shù)據(jù)推算, 我國每年新發(fā)2型糖尿病患者680萬.三糖尿病患者的就診情況 根據(jù)就診率60%隹算,全國范圍內(nèi)在各 級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療效勞的糖尿病患者數(shù)約為2000余萬人.目前,2型糖尿病指南所推薦的糖尿病根本診療舉措和適宜技術(shù)中,一些已在基層 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施.

3、隨著疾病篩查水平提升,未來所有未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 的2型糖尿病患者均可以下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治理.二、糖尿病定義及分型一糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾 病,是由于胰島素分泌缺乏和或作用缺陷引起.長期碳水化合物以及 脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害,導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血 管等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā) 生急性嚴(yán)重代謝紊亂,如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài).二糖尿病的分型 我國目前采用WHO1999的糖尿病病因?qū)W分型 體系,分型的根底主要根據(jù)病因?qū)W證據(jù).糖尿病共分 4大類,見表1.表1糖尿病因?qū)W分類WHO 1999年1.1 型糖尿

4、病1.2 型糖尿病3 .特殊類型糖尿病4 .妊娠糖尿病三、糖尿病的篩查、診斷與評估一糖尿病的篩查在早期輕度高血糖時,通常無臨床自覺病癥,重度高血糖的典型表現(xiàn) 為三多一少,即多飲、多食、多尿、消瘦或體重減輕.對成年人的糖尿病 高危人群,宜盡早開始進(jìn)行糖尿病篩查.對于除年齡外無其他糠尿病危險 因素的人群,宜在年齡A 40歲時開始篩查.首次篩查正常者,宜至少每 3 年篩查一次.65歲及以上老年人每年1次.Oral空腹血糖篩查是簡便易行的糠尿病篩查方法,宜作為常規(guī)的篩查方法, 但有漏診的可能性.條件允許時,應(yīng)盡可能行口服葡萄糖耐量試驗Glucose Tolerance Test, OGTT ,測定空腹

5、血糖FBQ和糖負(fù)荷后2h血 糖2hPG.二高危人群篩查1、成年人>18歲高危人群定義：有糖調(diào)節(jié)受損史、年齡 >45歲、 超重或肥胖BMI >24 kg/m2、2型糖尿病患者的一級親屬、高危種族、有 巨大兒出生體重>4 kg生產(chǎn)史、妊娠糖尿病病史、高血壓或正在接受降壓治療、血脂異常或正在接受調(diào)脂治療、心腦血管疾病患者、有一過性糖 皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者、BMI>24 kg/m2的多囊卵巢綜合征患者、嚴(yán)重 精神病和或長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者、靜坐生活方式者.2、兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義： 在兒童和青少年W18歲 中,超重BMI*目應(yīng)年齡、性別的第85

6、百分位或肥胖BMI*目應(yīng)年齡、 性別的第95百分位且合并以下任何一個危險因素者：一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史；存在與胰島素反抗相關(guān)的臨床狀態(tài)如黑棘皮癥、高血壓、血脂異 常和多囊卵巢綜合癥等；母親懷孕時有糖尿病史或被診斷為妊娠糖尿病；3、肥胖定義：身體質(zhì)量指數(shù)BMD是常用的衡量人體胖瘦的指標(biāo),BMI= 體重/身高2kg/m, BMI>24kg/m2即為超重,>28kg/m為肥胖.4、篩查方法和頻率：對高危人群進(jìn)行篩查,方法推薦采用口服葡萄糖 耐量試驗OGTT同時檢查FPG口2 hPG.如檢測OGT侑困難,可篩查FPG 但是僅篩查FPG會有漏診的可能性.如果 OGTT結(jié)果正常,3

7、年后應(yīng)重復(fù) 檢查.糖尿病風(fēng)險評分評分表如下超過 25分者,建議到有條件檢測的醫(yī)院行口服葡萄糖耐量試驗,確定是否有糖尿病.表2糖尿病風(fēng)險評分表評分指標(biāo)分值年齡歲20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418身體質(zhì)量指數(shù)kg/m2<22022-23.9124-29.93>305腰圍cmj男性75,女性700男性 75-79.9 ,女性 70-74.93男性 80-84.9 ,女性 75-79.95男性 85-89.9 ,女性 80-84.97男性 90-94.9 ,女性 85-89.98男性A 95,女性A 90

8、10收縮壓mmHg<1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-1598>16010糖尿病家族史父母、同胞、子女無0有6性別女性0男性2三糖尿病的診斷糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測結(jié)果.假設(shè)無特殊提示,文中所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖水平值.目前,我國采用WHO(1999)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)(表 3、4)和糖尿病的分型體系.空腹血糖(Fasting Plasma Glucose,FPG )或 75罐后2小時血糖(2hour Plasma Glucose,2hPG )值可以單獨(dú)用于流行病 學(xué)調(diào)查或人群

9、篩查.理想的調(diào)查是同時檢查 FPCMOGTT2hPG直.空腹血糖 受損(Impaired Fasting Glucose,IFG) 和糖耐量減低(Impaired Glucose Tolerance, IGT)是正常血糖狀態(tài)與糖尿病之間的一種中間代謝狀態(tài).IFG定義為 FP印高,即 FPGi6.1-7.0mmol/L之間同時 2hPG<7.8mmol/L IGT那么 定義為 2hPG高,2hPGi7.8-11.1mmol/L之間,同時 FPG<7.0mmoFL.建 議已到達(dá)IFG的人群,應(yīng)行OGTT查,以增加糖尿病的診斷率.有條件的醫(yī) 療機(jī)構(gòu)可開展HbA1檢查,鑒于HbA1檢測在我

10、國尚不普遍,檢測方法的標(biāo) 準(zhǔn)化程度不夠,故2021版?中國2型糖尿病指南?不推薦在我國采用 HbA1c 診斷糖尿病,但可做為糖尿病診斷的參考和血糖限制的檢測指標(biāo).表3糖代謝狀態(tài)分類(WHO 1999年)糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖(mmoJ/L)空腹血糖(FPG糖負(fù)荷后2小時血糖(2hPG)正常血糖(NGR)<6.1<7.8空腹血糖受損(IFG)6.1-7.0<7.8糖耐量減低(IGT)<7.07.8-11.1糖尿病(DM>7.0>11.1注：IFG和 IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損(Impaired Glucose Regulation,IGR ,即糖尿病前期表4糖尿

11、病的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖mmoj/L糖尿病病癥高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、 >11.1多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等 急性代謝紊亂表現(xiàn)加隨機(jī)血糖或空腹血糖FPG>7.0或 葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖2 hPG>11.1注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少禁食8 h;隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時間,一天中任意時間的血糖,不能用來診斷空腹血糖受損 IFG或糖耐量異常IGT.急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖增高,假設(shè)沒有明確的高血糖病史,須在應(yīng)激消除后復(fù)查,以確定糖代謝狀態(tài).無糖尿病病癥者,需改日重復(fù)檢查.四糖尿病的評估1、體格檢查：身高、體重、計算 BMk腰圍、血壓和足背動脈

12、搏動, 可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行.2、化驗檢查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c甘油三酯、總膽固醇、HDL-C LDL-C尿常規(guī)、肝功能、腎功能、口服葡萄糖耐量試驗 OGTT HbAlGo 1型糖尿病、血脂異常和育齡婦女應(yīng)測定血清 TSH局部工程可在 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行,假設(shè)無條件可轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)行.3、特殊檢查：眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變、大血管病變相關(guān)檢查.假設(shè)條件允許,應(yīng)檢測尿白蛋白/尿肌酊比.局部工程可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測有檢測條件并按規(guī)定參加質(zhì)控.假設(shè)無條件可轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)行.四、糖尿病的治療一糖尿病的限制目標(biāo) 對已經(jīng)診斷為糖尿病的患者,有一個總的綜 合限制目標(biāo),包括多方面的內(nèi)容,應(yīng)針對糖尿病

13、患者采用科學(xué)、合理、基 于循證醫(yī)學(xué)的綜合性治療策略,包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、限制體重 和改善生活方式等治療舉措.中國2型糖尿病的一般限制目標(biāo)見表5.表5中國糖尿病的限制目標(biāo)檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖mmol/L空腹4.4-7.0非空腹<10.0HbA1c(%)<7.0血壓mmHg< 140/80TC(mmol/L)<4.5HDL-C (mmol/L)女性>1.3男性>1.0TG(mmol/L)<1.7LDL-C(mmol/L)未合并把心病<2.6合并把心病<1.82身體質(zhì)量指數(shù)BMI, kg/m <24.0尿白蛋白/肌酊比值mg/mmol

14、男性<2.5 (22.0 mg/g)女性<3.5 (31.0 mg/g)尿白蛋白排泄率g g/min30.0 mg/d<20主動有氧運(yùn)動分鐘/周>150二糖尿病的治療策略根據(jù)患者的具體病情制定治療方案,并指導(dǎo)患者使用藥物.個體化治 療方案制定以方便、可及、適用、價廉效優(yōu)為主要原那么,結(jié)合社區(qū)的實際 情況,充分考慮治療方案對患者的便利性及可操作性,有利于患者依從性 的提升及社區(qū)日常治理的可持續(xù)性.具體藥物治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會糖 尿病學(xué)分會發(fā)布的?中國2型糖尿病治療指南2021年版?.1型糖尿病由于胰島素的絕對缺乏,除生活方式干預(yù)之外,同時治療上 必須采用一日屢次的胰島素

15、治療,通?？梢允褂?次短效胰島素或者速效胰島素類似物聯(lián)合根底胰島素.2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病,隨著病程 的進(jìn)展,血糖有逐漸升高的趨勢,限制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之增強(qiáng), 常需要多種治療手段間的聯(lián)合治療.生活方式干預(yù)是2型糖尿病的根底治療舉措,應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終.如果單純生活方式不能使血糖控 制達(dá)標(biāo),應(yīng)開始藥物治療.2型糖尿病藥物治療的首選藥物是二甲雙服.如 果沒有禁忌證,二甲雙服應(yīng)一直保存在糖尿病的治療方案中.不適合二甲 雙服治療者可選擇 -糖普酶抑制劑或胰島素促分泌劑.如單獨(dú)使用二甲雙 服治療而血糖仍未達(dá)標(biāo),那么可加用 -糖普酶抑制劑、胰島素促分泌劑、二 肽基肽酶-4 DPP-4

16、抑制劑或曝嘎烷二酮二線治療.不適合二甲雙服 者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療.兩種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達(dá)標(biāo) 者,可加用胰島素治療每日1次根底胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素 或采用3種口服藥間的聯(lián)合治療.胰高血糖素樣肽-1 GLP-1受體沖動劑 可用于三線治療.如根底胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥聯(lián)合治療限制血糖 仍不達(dá)標(biāo),那么應(yīng)將治療方案調(diào)整為屢次胰島素治療(根底胰島素加餐時胰 島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物).采用預(yù)混胰島素治療和屢次胰島素治 療時應(yīng)停用胰島素促分泌劑.1、單藥治療(1)二甲雙服：二甲雙服是2型糖尿病患者的一線治療用藥,如無禁忌 證且能耐受藥物者,二甲雙服應(yīng)貫穿全程治療.二甲雙

17、服的主要不良反響 為胃腸道反響.從小劑量開始并逐漸加量是減少不良反響的有效方法.雙 服類藥物罕見的嚴(yán)重不良反響是誘發(fā)乳酸性酸中毒.雙服類藥物禁用于腎 功能不全血清肌酊水平男性 >1.5 mg/dl(133mol/L),女性>1.4 mg/dl(124 , mol/L)或腎小球濾過率(GFR)<45 ml/min、肝功能不全、嚴(yán)重感 染、缺氧或接受大手術(shù)的患者.在使用碘化造影劑進(jìn)行造影檢查時,應(yīng)停 用二甲雙月瓜48小時.(2)磺月尿類：磺月尿類藥物如果使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖,特別是在老年 患者和肝、腎功能不全者；磺月尿類藥物還可以導(dǎo)致體重增加.有腎功能輕 度不全的患者,宜選擇格

18、列唯酮.患者依從性差時,建議每天只需服用1次的磺月尿類藥物.(3)格列奈類：餐時血糖調(diào)節(jié)劑.可在餐前即刻服用.格列奈類藥物的 常見不良反響是低血糖和體重增加,但低血糖的風(fēng)險和程度較磺月尿類藥物 輕.此類藥物在腎損害患者無需調(diào)整劑量.(4) 口一糖甘酶抑制劑：不增加體重,并且有使體重下降的趨勢,可與 磺月尿類、雙服類、曝噪烷二酮類(TZDs)或胰島素等聯(lián)用.常見不良反響為 胃腸道反響如腹脹、排氣多等.服藥時從小劑量開始,逐漸加量是減少不 良反響的有效方法.單獨(dú)服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖,如果出現(xiàn)低 血糖,治療時需口服葡萄糖.5二肽基肽酶4抑制劑DPP-4抑制劑：單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的 風(fēng)

19、險,也不增加體重.6曝噪烷二酮類TZDs:體重增加和水腫是TZDS勺常見不良反響,這 種不良反響在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯.TZDS勺使用還與骨折和心力衰竭風(fēng)險增加相關(guān).有心力衰竭紐約心臟學(xué)會心功能分級m級以上、 活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限 2.5倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病 史的患者應(yīng)禁用本類藥物.2、兩種口服藥物聯(lián)合治療聯(lián)合原那么：同一類藥的不同藥物之間應(yīng)防止同時應(yīng)用；不同作用機(jī)制 的藥物可以兩種聯(lián)用,如需要也可2-3種聯(lián)用.3、胰島素治療胰島素作為限制高血糖的重要手段,根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同,可 分為動物胰島素第l代胰島素、人胰島素第2代胰島素和胰島素類似物 第3代胰島素；

20、根據(jù)作用特點(diǎn)的差異,又可分為速效胰島素、常規(guī) 短效 胰島素、中效胰島素、長效胰島素包括長效胰島素類似物和預(yù)混胰島素 包括預(yù)混胰島素類似物.推薦采用人胰島素；費(fèi)用許可時,可用胰島素 類似物.動物胰島素常用于糖尿病酮癥等需靜脈滴注胰島素時.表6我國常用的降糖藥物化學(xué)名英文名每片(支)劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)格列本月尿glibenclamide2.52.5-15.016-2410-16格列毗嗪glipizide52.5-30.08-122-4格列毗嗪控釋片glipizide-XL55.0-20.06-12(最大血藥濃度)2-5(末次血藥后)格列齊特gliclazid

21、e8080-32010-206-12格列齊特緩釋片gliclazide-MR3030-12012-20格列唯酮gliquidone3030-18081.5格列美月尿glimepiride1, 21.0-8.0245消渴丸(含格列本月尿)Xiaoke Pill1(0.25mg)5-30(1.25-7.5mg)二甲雙月瓜metformin250、500、850500-20005-61.5-1.8二甲雙月瓜緩釋片metformin-XR500500-200086.2阿卡波糖acarbose50, 100100-300伏格列波糖voglibose0.20.2-0.9米格列醇miglitol50100

22、300瑞格列奈repaglinide0.5、1、21-164-61那格列奈nateglinide120120-3601.3米格列奈鈣片mitiglinidecalcium1030-600.23-0.28峰濃度時間1.2羅格列酮rosiglitazone44-83-4羅格列酮+二甲雙月瓜rosiglitazone/metformin2/500口比格列酮pioglitazone1515-452達(dá)峰時間3-7西格列汀sitagliptin1001002412.4西格列汀+二甲雙月瓜sitagliptin/metformin50/50050/1000沙格列汀saxagliptin55242.5維格列汀

23、vildagliptin50100242利格列汀linagliptin551.5 達(dá)峰時間12阿格列汀alogliptin25251-2 達(dá)峰時間21艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.01-0.02102.40.6/2.4ml利拉魯肽liraglutide18mg/3ml0.6-1.82413考前須知：以上藥物中,二甲雙服片劑、膠囊、格列本月尿片劑、格 列毗嗪片劑、格列美月尿片劑、阿卡波糖片劑、膠囊為?國家基 本醫(yī)藥目錄?2021年版中的藥品；也是?安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本用藥 目錄?2021年版中的藥品.以上藥物均可在各級醫(yī)院使用,但是格列本 月尿、消渴丸使用時須注意低血糖事件

24、發(fā)生；二甲雙服使用時須注意肝腎功 能；羅格列酮使用時須注意心功能；列汀類和利拉魯肽、艾塞那肽相對用 藥平安,但是價格比擬昂貴.表7常用胰島素及其作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時間min峰值時間h作用持續(xù)時間h短效胰島素RI15-602-45-8速效胰島素類似物門冬胰島素10-151-24-6速效胰島素類似物賴脯胰島素10-151.0-1.54-5速效胰島素類似物谷賴胰島素10-151-24-6中效胰島素NPH2.5-35-713-16長效胰島素PZI3-48-10長達(dá)20長效胰島素類似物甘精胰島素2-3無峰長達(dá)30長效胰島素類似物地特胰島素3-43-14長達(dá)24h預(yù)混胰島素(HI 30R, HI 70

25、/30 )0.52-1214-24預(yù)混胰島素50R0.52-310-24預(yù)混胰島素類似物預(yù)混門冬胰島素300.17-0.331-414-24預(yù)混胰島素類似物預(yù)混賴脯胰島素250.250.5-1.1716-24預(yù)混胰島素類似物預(yù)混賴脯胰島素50,預(yù)混門冬胰島素500.250.5-1.1716-24考前須知：以上胰島素中動物胰島素、重組人胰島素短效、中效、預(yù)混30胰島素為?國家根本醫(yī)藥目錄?2021年版中藥品；也是?安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本用藥目錄?2021年版中藥品.以上胰島素在各級醫(yī)院均可使用,如條件許可建議優(yōu)先選用人胰島素及胰島素類似物,任何胰島素 在使用時須注意低血糖事件.4、血壓限制、血脂

26、限制和阿司匹林的使用已有充分的臨床研究證據(jù)說明,在已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的 2型糖尿病 患者中,無論是采用單獨(dú)的降壓、調(diào)脂或阿司匹林治療,還是上述手段的 聯(lián)合治療,均能夠降低糖尿病患者再次發(fā)生心血管疾病和死亡的風(fēng)險.在糖尿病腎病的患者中,采用降壓舉措,特別是使用ACE或ARB1藥物, 可以顯著降低糖尿病腎病進(jìn)展的風(fēng)險.對于年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生過心腦血管疾病的 2型糖尿 病患者,應(yīng)在個體化血糖限制的根底上,同時采取降壓、調(diào)脂主要是降 低LDL-C和應(yīng)用阿司匹林的舉措,以降低心腦血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡的 風(fēng)險,并且降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險.五、糖尿病分級診療效勞目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)

27、診標(biāo)準(zhǔn)、各級醫(yī)院效勞對象一目標(biāo)充分發(fā)揮團(tuán)隊效勞作用,指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和標(biāo)準(zhǔn)治療,使患者血糖限制到達(dá)目標(biāo),減少并發(fā)癥發(fā)生降低致殘率和病死率.二分級診療效勞流程(三)、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)糖尿病患者適時實施雙向轉(zhuǎn)診的目的是為了保證患者得到平安、有效 的治療,最大限度發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市 社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu))和?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢.1、上轉(zhuǎn)至縣級或城市二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常者.(2)病因和分型不明確者.(3)兒童和年輕人(年齡25歲)糖尿病患者.(4)妊娠和哺乳期婦女血糖異常者.(5)有明確糖尿病家族史,至少2至3代.(6)糖尿病急性并發(fā)癥：隨機(jī)血糖n 16

28、.7mmol/L伴或不伴有意識障礙 (確診的糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)或乳酸 性酸中毒).(7)反復(fù)發(fā)生低血糖或發(fā)生過一次嚴(yán)重低血糖(因意識及行為重度損 害,伴或不伴血糖3.0mmol/L,需要他人幫助以補(bǔ)充碳水化合物、胰高血 糖素或采取其它幫助恢復(fù)的舉措).(8)血糖、血壓和/或血脂不達(dá)標(biāo)者：血糖(FPG餐后2h血糖或HbA1c) 限制不達(dá)標(biāo)(HbA1o 7.0%),需要調(diào)整治療方案者：血壓限制不達(dá)標(biāo), 調(diào)整治療方案并標(biāo)準(zhǔn)治療 3月后血壓140/80mmHg血脂不達(dá)標(biāo),調(diào)整 治療方案并標(biāo)準(zhǔn)治療6個月后LDL-C2.6mmoLL.(9)糖尿病慢性并發(fā)癥(眼病、腎病、神經(jīng)

29、病變、糖尿病足或周圍血管病變)的篩查、治療方案的制定和療效評估在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處理有困 難者.(10)糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者(急性心 腦血管??；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重 視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性病癥；糖尿病 足).(11)血糖波動較大(低血糖與高血糖交替),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處理困 難或需要制定胰島素限制方案者.(12)出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反響難以處理者.(13)糖尿病合并感染(除急性上呼吸道感染、單純下尿路感染外)、糖 尿病合并其它內(nèi)分泌疾病.(14)明確診斷的2型糖尿病患者及病程5年以上的1型糖尿病患者,

30、病情平穩(wěn),血糖、血脂等各項代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo),無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定者應(yīng) 每年由專科醫(yī)師進(jìn)行全面評估,必要時調(diào)整治療方案.(15)糖尿病患者每3至6個月檢查一次HbA1c(16)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員判定認(rèn)為需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的患者.2、下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常,已明確診斷和確定治療方案.(2)糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定.(3)糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估.(4)經(jīng)調(diào)整治療方案,血糖、血壓和血脂限制達(dá)標(biāo).血糖達(dá)標(biāo)：FPG7.0mmol/L餐后2小時血糖10.OmmoL/L血壓達(dá)標(biāo)：140/80mmHg血脂達(dá)標(biāo)：LDL-C<2.6mmol/L.四、

31、各級醫(yī)院效勞對象1、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī) 構(gòu)：主要接診病情穩(wěn)定的一般門診病人以及與技術(shù)水平、設(shè)施設(shè)備條件相 適應(yīng)的病人,包含：1對高危人群進(jìn)行糖尿病篩查高危人群.體格檢查：身高、體重、計算 BMk腰圍、血壓和足背動脈搏動.化驗檢查：尿常規(guī)、空腹血糖、餐后血糖、 TC TG LDL-C HDL-C 尿常規(guī)、肝功能和腎功能.1型糖尿病、血脂異常和育齡婦女測定血清 TSH 及甲狀腺自身抗體如無條件檢測轉(zhuǎn)至縣級或城市二級及以上醫(yī)院.糖尿病風(fēng)險評分.2糖尿病的診斷由?？漆t(yī)生確診和分型.經(jīng)培訓(xùn)考核合格的社區(qū)全 科醫(yī)生,具備糖尿病診療資質(zhì),也可在機(jī)構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者健康評價結(jié)果

32、作出 診斷.診斷有困難的患者,應(yīng)及時轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院.推薦初診糖尿病 患者至二級或以上醫(yī)院內(nèi)分泌?？苹蛱悄虿？漆t(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)至縣 級醫(yī)院及以上、城市社區(qū)衛(wèi)生效勞中央轉(zhuǎn)至城市二級醫(yī)院及以上醫(yī)院制 定明確的治療方案.依據(jù)上級醫(yī)院制定的治療方案指導(dǎo)藥物的合理使用和 隨訪.教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測如血糖測定的時間和頻度,并做好記錄. 告知患者下次隨診的時間及考前須知.3 1型糖尿病血糖限制達(dá)標(biāo)且無低血糖發(fā)生,可在胰島素品種齊全 的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)復(fù)診取藥,進(jìn)行糖尿病健康教育并監(jiān)測血糖.4明確診斷、病情穩(wěn)定,限制良好的 2型糖尿病患者,復(fù)診取藥, 進(jìn)行糖尿病健康教育和血糖、血壓及血脂等檢測.2、縣

33、級醫(yī)院及城市二級醫(yī)院就診范圍：主要接診急需緊急處理的一般 急診和病情較重的急、慢性病人、診斷治療均有較大難度預(yù)后較差的病人, 確診慢性并發(fā)癥且病情穩(wěn)定的病人,包含：(1)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常.(2)妊娠和哺乳期婦女血糖異常者.(3)糖尿病酮癥、糖尿病酮癥酸中毒.(4)血糖、血壓和/或血脂不達(dá)標(biāo)者：血糖(FPG 餐2h血糖或HbA1c) 限制不達(dá)標(biāo)(7.0%<HbA1c<9.0%,需要調(diào)整治療方案者；血壓限制不達(dá) 標(biāo),調(diào)整治療方案并標(biāo)準(zhǔn)治療 3月后血壓>140/80mmH;g血脂不達(dá)標(biāo), 調(diào)整治療方案并標(biāo)準(zhǔn)治療6個月后LDL-C>2.6mmoLL.(5)糖尿病慢性并發(fā)癥(眼病

34、、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管 變)的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者.(6)糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者(急性心腦 血管??；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全：糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視 力下降：糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性病癥,分級為 Wagner2級).建議參照相關(guān)學(xué)科指南就近在二級及以上醫(yī)院診治.(7)明確診斷的2型糖尿病患者,病情平穩(wěn),血糖、血脂等各項代謝指 標(biāo)達(dá)標(biāo),無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定者應(yīng)每年由?？漆t(yī)師進(jìn)行全面評估,必要 時調(diào)整治療方案.上述患者在縣級醫(yī)院或城市二級醫(yī)院如無?？漆t(yī)師或無條件處理者, 可建議其轉(zhuǎn)三級醫(yī)院就診3、三級醫(yī)院

35、就診范圍：主要接診分型困難、疑難復(fù)雜病例和國家確定 的重大疾病救治病例,包含：(1)初次發(fā)現(xiàn)血糖升高,擬明確診斷及分型者.(2)兒童和年輕人(年齡25歲)糖尿病患者.(3)有明確糖尿病家族史,至少2至3代.(4)反復(fù)發(fā)生低血糖或發(fā)生過一次嚴(yán)重低血糖(因意識及行為重度損 害,伴或不伴血糖3.0mmol/L,需要他人幫助以補(bǔ)充碳水化合物、胰高血 糖素或采取其它幫助恢復(fù)的舉措).(5)嚴(yán)重糖尿病急性并發(fā)癥：伴或不伴有意識障礙(重癥糖尿病酮癥酸 中毒、或高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒).(6)治療 3-6 個月,HbA1c仍 9.0%.(7)糖尿病足 Wagner2級及以上.(8)糖尿病合并其他部位嚴(yán)

36、重感染.(9)出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反響難以處理者.(10)糖尿病合并其它內(nèi)分泌疾病.(11)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及二級醫(yī)院、縣級醫(yī)院認(rèn)為需要轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院 診治的患者.表8糖尿病足Wagner分級法0級：發(fā)生足潰瘍危險因素的足,目前無潰瘍l級：外表潰瘍,臨床上無感染2級：較深的潰瘍,常合并蜂窩組織炎,無膿腫或骨的感染3級：深度感染,伴有骨組織病變或膿腫4級：局限性壞疽趾、足跟或前足背5級：全足壞疽六、糖尿病患者的教育治理效勞標(biāo)準(zhǔn)一、糖尿病患者分類治理標(biāo)準(zhǔn)1、常規(guī)治理：血糖水平比擬穩(wěn)定、無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者.2、強(qiáng)化治理：已有早期并發(fā)癥、自我治理水平差、血糖限制情況差的患者.二、糖尿病分類治理方

37、式與內(nèi)容1、根據(jù)實際情況采取門診就診隨訪、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上門隨訪、電話隨訪等方式進(jìn)行隨訪.2、隨訪的內(nèi)容和頻次如下:2型糖尿病患者隨訪內(nèi)容和頻次隨訪內(nèi)容常規(guī)治理強(qiáng)化治理病癥3個月1次每2個月1次身身、體重和體質(zhì)指數(shù)3個月1次每2個月1次生活方式指導(dǎo)3個月1次每2個月1次血壓1個月1次每周1次空腹和餐后血糖1個月1次視病情而定糖化血紅蛋白3-6個月1次每3個月1次體格檢查3個月1次每2個月1次注：常規(guī)治理每年面對面隨訪次數(shù)達(dá) 4次,強(qiáng)化治理每年面對面隨訪達(dá)6次；根據(jù)患者病情進(jìn)展,每半年調(diào)整 1次治理級別.(三)、患者自我治理1、成立由15-20名糖尿病患者組成的自我治理小組,每組全年展開活動至少6次,其中糖尿病防治知識講座、技能培訓(xùn)至少 2次.2、自我治理小組治理要求：(1)血糖知曉率達(dá)100%(2)血糖防治知識知曉率A 95%(3)藥物的治療作用及副反響知曉率A 95%(4)患者