疼痛科質(zhì)量控制管理體系

1、疼痛科質(zhì)量控制管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、 疼痛科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和專家組成。 院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室為日常辦事機(jī)構(gòu)。1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（ 1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立一切為了病人的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 （ 2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。 （ 3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)

2、理質(zhì)量。 （4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定， 對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題， 提出整改要求。（ 5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。 （ 6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)， 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論， 提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。2.醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（ 1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）定期組織會(huì)議收集疼痛科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題， 協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。 （3）抽查科室住院環(huán)節(jié)的質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。 （4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各

3、科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果， 分析確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。 （5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。 （ 6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。（二）疼痛科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)。 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：1.疼痛科醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)人員3-5 人組成。2.結(jié)合疼痛專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室慢性疼痛疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。3.定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)、 疼痛臨床診療指南和疼痛臨床技術(shù)操作規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量

4、意識(shí)，提高臨床診療技術(shù)水平。4.參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。（三）疼痛科醫(yī)務(wù)人員自我管理。 在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中， 醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性， 其個(gè)人素質(zhì)、 醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大， 是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素， 是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。 在質(zhì)控過(guò)程中， 特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。1.門(mén)診醫(yī)師（ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 （2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 （4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（ 5）具體用藥在病歷中記載。（6）鎮(zhèn)痛藥物用法

5、、用量、療程和配伍合理。 （7）處方書(shū)寫(xiě)合格。（8）積極完成門(mén)診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達(dá)。（ 9）第二次就診診斷未明確者， 接診醫(yī)師應(yīng)建議請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師確診或收住院。 （ 10）第三次就診診斷仍未明確者， 接診醫(yī)師應(yīng)收其住院， 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。2.病區(qū)住院醫(yī)師（ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 （3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人 24 小時(shí)、危重病人 6 小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄 8 小時(shí)完成，急診病人術(shù)前完成） 。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 （5）24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病

6、情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。 （6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （ 8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、 出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄） 。（ 9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 （10）診療。過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3.病區(qū)主治醫(yī)師（ 1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核， 對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行

7、必要的指導(dǎo)。（ 2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。 除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)；（ 3）新入院的急重癥病人隨時(shí)檢查處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（ 4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（ 6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)， 應(yīng)向科主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯?（8）微創(chuàng)介入治療、功能神經(jīng)外科手術(shù)或脊柱手術(shù)前親自檢查病人， 做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)

8、分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小時(shí)完成手術(shù)記錄。（ 9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 （10）對(duì)于在微創(chuàng)介入治療、脊柱手術(shù)或神經(jīng)毀損手術(shù)治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例， 應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師與科主任， 并爭(zhēng)取時(shí)間積極正確地實(shí)施搶救預(yù)案， 將損害減輕到最小程度，盡力挽回不良后果。4病區(qū)主任（副主任）醫(yī)師（ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療指南和技術(shù)操作常規(guī)。（ 2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好疼痛醫(yī)療工作， 督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（ 3）對(duì)新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 2 次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外， 普通病人應(yīng)有： 診斷及其診斷依據(jù)； 鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前主要問(wèn)題；解決的方法。（ 5）疑難病例或入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或