《臨床典型病例分析》

1、整理課件臨床典型病例分析臨床典型病例分析 ICU ICU 王月華王月華整理課件案例1 患者，男性，78歲，反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣喘9年，1周前感咳嗽、咳痰、氣喘加重，咳白色粘痰，近2日來氣喘明顯時(shí)需坐起，無發(fā)熱，于9:30平車入科。護(hù)理查體：T36.5，脈搏77次/分，呼吸20次/分，血壓138/93mmHg；口唇輕度發(fā)紺，咽部充血；桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺語顫對(duì)稱、減弱，叩診呈過清音，呼吸音弱，兩肺底可聞及濕羅音，左側(cè)肺部可聞及散在哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。血?dú)夥治觯?、PCO2Hg、PO2 62mmHg、HCO3 、SaO2 91% 診斷為：COPD急性加重期。 問題：問題：1 1、此病人應(yīng)采取

2、什么體位？2 2、護(hù)理要點(diǎn)是什么？體位：采取半坐臥位或半臥位，頭部墊高，床頭抬高；也體位：采取半坐臥位或半臥位，頭部墊高，床頭抬高；也可取端坐位，用桌子支撐，讓患者伏案休息?？扇《俗?，用桌子支撐，讓患者伏案休息。整理課件案例1 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)1、維持呼吸道通暢，特別是危重、意識(shí)不清的患者。鼓勵(lì)患者有效咳嗽、排痰，必要時(shí)建立人工氣道。2、協(xié)助患者取舒適臥位3、心理護(hù)理，緩解緊張情緒4、保持環(huán)境安靜，溫度濕度適宜5、正確吸氧，低流量吸氧（1-2L/min）6、監(jiān)測生命體征，病情變化，必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管及呼吸機(jī)7、預(yù)防便秘發(fā)生，給予流食及半流食，維持水、電解質(zhì)平衡8、監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果整理課件病例

3、2 患者，男性，64歲。四肢抽搐反復(fù)發(fā)作伴意識(shí)不清，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，小便失禁加重4h于18:24急診平車入院護(hù)理查體：意識(shí)不清，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍；體溫38.2，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓182/98mmHg，既往有腦梗死病史5年，癲癇發(fā)作史2年。 問題：問題：1、護(hù)士應(yīng)如何接診及處理此類急癥患者？ 2、你作為值班護(hù)士應(yīng)該如何觀察病情？整理課件病例2 問題問題1 1：護(hù)士應(yīng)如何接診及處理此類急癥患者？：護(hù)士應(yīng)如何接診及處理此類急癥患者？ 1、盡快控制發(fā)作：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥：如地西泮、苯巴比妥鈉等。 2、保持呼吸道通暢：應(yīng)用頭低側(cè)臥或平臥頭側(cè)

4、位，下頜稍向前，解開衣扣和褲帶，取下活動(dòng)性義齒，防止舌后墜堵塞呼吸道，及時(shí)清理口鼻腔分泌物，以利于呼吸道通暢；備床旁壓舌板、口咽通氣道，吸引器和氣管切開包，必要時(shí)行氣管切開和人工輔助呼吸 3、糾正缺氧：立即給予高流量吸氧，防止腦水腫整理課件病例24、預(yù)防和控制并發(fā)癥：抽搐發(fā)作時(shí)切勿強(qiáng)行按壓肢體，以免發(fā)生骨折或脫位；加床檔防墜床；必要時(shí)給予約束帶約束；有牙關(guān)緊閉著口腔內(nèi)放置牙墊，防止舌咬傷；不可強(qiáng)行喂水、喂藥，以免引起窒息或吸入性肺炎；高熱的做好降溫和皮膚、口腔護(hù)理。5、病情觀察：嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化；觀察抽搐發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和頻率；觀察發(fā)作停止后患者意識(shí)恢復(fù)情況；觀察酸堿平衡、電解

5、質(zhì)變化以及抗癲癇藥物的血藥濃度。6、保持病室安靜、舒適，避免聲、光等不良刺激；一切治療、護(hù)理操作應(yīng)相對(duì)集中進(jìn)行。整理課件病例2問題問題2 2：你作為值班護(hù)士應(yīng)該如何觀察病情？：你作為值班護(hù)士應(yīng)該如何觀察病情？（1）嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔變化，注意發(fā)作過程中有無心率加快、血壓升高、呼吸減慢或暫停，瞳孔散大、牙關(guān)緊閉、大小便失禁等。（2）觀察大發(fā)作前驅(qū)癥狀，如口角、面肌不自主抽動(dòng)。發(fā)作時(shí)注意觀察有無窒息，有無自傷：如有舌咬傷及墜床可能時(shí)，用纏紗布的壓舌板墊在臼齒間及加床檔保護(hù)。（3）記錄癲癇發(fā)作的持續(xù)發(fā)作時(shí)間與頻率。（4）觀察患者有無意識(shí)改變；發(fā)作停止后詢問患者對(duì)發(fā)作有無記憶（5）觀察癲癇發(fā)

6、作的癥狀表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)癥狀，肢體是否出現(xiàn)強(qiáng)直、陣攣、偏轉(zhuǎn)、簡單重復(fù)動(dòng)作，是否有舌咬傷、尿失禁。發(fā)作后表現(xiàn)，有無異常行為、意識(shí)是否很快恢復(fù)。整理課件病例3 患者，男性，50歲。診斷為左側(cè)硬膜下血腫、腦挫裂傷入院。入科時(shí)患者神志清楚；雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏；體溫37；脈搏：78次分；呼吸16次分；血壓11089mmHg。次日晨，患者突然出現(xiàn)頭痛加重，繼而出現(xiàn)噴射狀嘔吐，意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為朦朧，測瞳孔直徑左側(cè)增大為5.0mm，對(duì)光反應(yīng)消失，視神經(jīng)乳頭明顯水腫，右側(cè)瞳孔正常，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，測血壓13080mmHg，脈搏58次分，呼吸12次分。 問題問題：1、該患者出現(xiàn)什么病情變化

7、？依據(jù)是什么？ 2、護(hù)士應(yīng)如何實(shí)施救治？ 3、如何早期發(fā)現(xiàn)病情？整理課件病例3 問題1：該患者出現(xiàn)什么病情變化？依據(jù)是什么？ 1根據(jù)以上情況，該患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高繼發(fā)小腦幕切跡疝。 2判斷依據(jù)： (1)患者出現(xiàn)“兩慢一高”（心率慢、呼吸慢、血壓高），頭痛加劇，噴射狀嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。 (2)患者意識(shí)障礙加重，左側(cè)瞳孔增大，對(duì)光反射消失，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙是小腦幕切跡疝的表現(xiàn)。 整理課件病例3 【解析】成人正常顱內(nèi)壓為513mmHg，超過15mmHg為顱內(nèi)高壓癥。顱內(nèi)壓輕度升高，壓力為1520mmHg；中度升高壓力為2140mmHg；重度升高，壓力大于40mmHg。顱內(nèi)高壓時(shí)

8、，可影響腦血流量，致使腦缺血、缺氧，產(chǎn)生腦水腫；顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高會(huì)導(dǎo)致腦組織移位，將腦組織擠入或疝入與之相鄰的鐮下孔、小腦幕孔、枕骨大孔而形成腦疝。急性腦疝常是顱內(nèi)壓增高引起患者死亡的主要原因。整理課件病例3 問題問題2 2：護(hù)士應(yīng)如何實(shí)施救治？：護(hù)士應(yīng)如何實(shí)施救治？ 1保持呼吸道通暢：立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，清除口鼻腔分泌物，防止嘔吐物堵塞氣道。 2快速藥物降壓：通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，快速輸入20%甘露醇250 ml，20 min內(nèi)輸完，行脫水治療，降低顱內(nèi)壓。 3生命支持：對(duì)于出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭和呼吸驟?；颊吡⒓磳?shí)施氣管插管等生命支持。 4外引流減壓：協(xié)助醫(yī)生行腦室穿刺

9、并外引流，尤其適用于側(cè)腦室擴(kuò)大，發(fā)生枕骨大孔疝時(shí)。 5術(shù)前準(zhǔn)備：如備血、剃頭、通知手術(shù)室。整理課件病例3【解析】 1甘露醇使用的注意事項(xiàng)：腦疝搶救的關(guān)鍵是迅速降低顱內(nèi)壓，甘露醇是目前降低顱內(nèi)壓的最常用脫水劑，因此應(yīng)該重視它的副作用及注意事項(xiàng)： (1)甘露醇大劑量快速應(yīng)用時(shí)可引起反射性血管收縮和減少腦血流量。所以，清醒患者可引起頭痛、視物模糊和眩暈等。 (2)甘露醇有明顯的利尿作用，對(duì)于低血容量患者要特別慎重。 (3)同時(shí)使用呋塞米的患者容易導(dǎo)致低血鉀。 (4)使用甘露醇時(shí)應(yīng)注意其變態(tài)反應(yīng)、腎功能損害、靜脈漏出導(dǎo)致組織腫脹壞死等副作用。整理課件病例3解析：腦室引流管護(hù)理解析：腦室引流管護(hù)理1、保

10、持引流管通暢，妥善固定，血腫腔引流管掛于床邊，腦室引流管口應(yīng)高出腦室平面10-15cm；適當(dāng)限制患者頭部的活動(dòng)；操作時(shí)，應(yīng)避免牽拉引流管。2、控制引流速度：腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌過多過快。伴有腦積水者，可因快速引出大量腦脊液，使腦室塌陷，在硬腦膜與腦或顱骨內(nèi)板之間產(chǎn)生吸附力，引起硬膜下或硬腦膜外血腫，因此引流液應(yīng)控制在500ml以內(nèi)。整理課件病例33、觀察引流液的性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀。術(shù)后1-2天引流液可略為血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若引流液中有大量鮮血常提示腦室出血；若引流液渾濁，呈毛玻璃或絮狀物，表示存在顱內(nèi)感染，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4、按期拔管：開顱術(shù)后一般引流3-4天

11、，不宜超過7-10天，因引流時(shí)間過長，可能發(fā)生顱內(nèi)感染。拔管前一天應(yīng)試行抬高引流袋或夾閉引流管，觀察患者是否出現(xiàn)再次頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓癥狀，如無出現(xiàn)上述癥狀，即可拔管，否則，重新放開引流管，拔管后，應(yīng)觀察切口處有無腦脊液漏出。整理課件病例3問題問題3 3：如何早期發(fā)現(xiàn)病情變化？：如何早期發(fā)現(xiàn)病情變化？1觀察意識(shí)情況：通過談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來判斷意識(shí)障礙程度。2觀察瞳孔變化：觀察兩側(cè)瞳孔是否等大、等圓，對(duì)光反射的靈敏度。3觀察生命體征：“二慢一高”是顱內(nèi)壓增高早期癥狀。血壓升高，脈搏變慢可達(dá)4050次分，呼吸深慢。4觀察顱內(nèi)壓增高“三主征”：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。5觀察肢體活動(dòng)情

12、況：小腦幕切跡疝會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙。整理課件病例病例4 4整理課件病例4整理課件病例4 1、心搏、呼吸驟停：其預(yù)見性護(hù)理措施有：（1）保持呼吸道通暢，防止肺感染，及時(shí)清理呼吸道分泌物（2）密切觀察生命體征變化，對(duì)于頑固性心動(dòng)過緩者，可安裝臨時(shí)起搏器。（3）急性頸髓損傷后未固定2周內(nèi)嚴(yán)禁翻身，使用氣墊床。顱骨牽引或手術(shù)內(nèi)固定后應(yīng)給予軸式翻身，翻身時(shí)不得放松牽引，并密切觀察患者面部、呼吸、心率的變化，重視患者的主觀感受。 2、血壓下降、心動(dòng)過緩。其預(yù)見性護(hù)理措施有：（1）持續(xù)心電監(jiān)測，尤其是熟睡的時(shí)候，加強(qiáng)巡視。（2）動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血氧飽和度的變化，充分氧療。整理課件病例4 3、脊髓再損傷，預(yù)見

13、性護(hù)理措施：進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，主要包括：肌力、感覺評(píng)估肛門自主收縮的評(píng)估膀胱功能的評(píng)估整理課件病例5 患者，男性，35歲，從3米高處墜落，胸背部著地，當(dāng)時(shí)意識(shí)清楚，胸背部疼痛劇烈，由急診平車入科。護(hù)理查體：神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑，對(duì)光反射靈敏；面色正常，口唇無發(fā)紺；體溫37，脈搏98次/分，呼吸28次/分，血壓120/80mmHg，右側(cè)胸部壓痛明顯。CT示：右側(cè)胸腔積液、肺挫裂傷，右側(cè)第6-9肋骨骨折。診斷：右側(cè)第6-9肋骨骨折右側(cè)胸腔積液右側(cè)肺挫裂傷問題：1、此患者入科應(yīng)采取哪些急救處理？ 2、護(hù)理要點(diǎn)是什么？ 3、此患者突然胸腔閉式引流管脫出，應(yīng)采取什么急救措施，怎么預(yù)防？整理課件

14、病例5問題1：此患者入科應(yīng)采取哪些急救措施？（1）該患者為閉合性血胸，給予半臥位（2）胸帶固定胸廓（3）病情觀察：生命體征，意識(shí)狀況，脈氧（4）迅速建立靜脈液路（5）患者疼痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物止痛（6）低流量吸氧（7）積血量大于，立即準(zhǔn)備胸穿包，胸腔閉式引流瓶， 以便協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)整理課件病例5問題2：護(hù)理要點(diǎn)是什么？（1）病情觀察：觀察生命體征、神志與瞳孔變化，注意有無胸悶、氣促、發(fā)紺、氣管移位、皮下氣腫。重視頭部、胸部和腹部體征及肢體活動(dòng)等情況（2）減輕疼痛：給予胸帶固定，評(píng)估患者的疼痛，必要時(shí)給予止痛藥?？人?、咳痰時(shí)指導(dǎo)患者或家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕疼痛（3）加強(qiáng)呼吸

15、道護(hù)理，預(yù)防墜積性肺炎：保持呼吸道通暢，給予半坐臥位，吸氧，協(xié)助病人有效咳嗽觀察體溫變化（4）胸腔閉式引流管的護(hù)理：保持管道的密閉性：注意引流管及接管有無裂縫，引流瓶有無破損，各銜接處是否緊密，水封瓶長玻璃管應(yīng)沒入水中3-4cm，搬運(yùn)患者時(shí)雙重夾閉引流管整理課件病例5嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染，引流管應(yīng)低于切口平面60-100cm，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流瓶內(nèi)液體逆流入胸腔，引起感染保持引流管通暢，手術(shù)后初期每30-60min從管口15cm處向水封瓶方向擠壓引流管一次，防止引流管打折、受壓、扭曲、堵塞觀察水封瓶水柱波動(dòng)：正常水柱隨呼吸上下波動(dòng)4-6cm，表示引流管通暢，水柱無

16、波動(dòng)，患者無出現(xiàn)異常癥狀，說明肺膨脹，已無殘腔；若水柱無波動(dòng)，患者出現(xiàn)胸悶、氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶塞子上短管，促使引流管通暢，并通知醫(yī)生觀察引流管的顏色、性質(zhì)及量并記錄，一般情況下開胸術(shù)后當(dāng)日引流出血性液體，以后轉(zhuǎn)為淡紅色，第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)不超500ml，且引流液逐漸減少，顏色逐漸變淡。若每小時(shí)引出血性液體超200ml，持續(xù)2-3小時(shí)以上考慮胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血整理課件病例5妥善固定引流管，引流管各連接處均妥善固定，以防止引流管滑脫。轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)，雙鉗夾管，水封瓶放于患者雙下肢之間，防止脫管。體位與活動(dòng)：最長采取的是半臥位，鼓勵(lì)患者咳嗽，深呼吸更換引流瓶：先用止血鉗雙重夾閉引流管，引流瓶內(nèi)裝500ml生理鹽水，并用膠布做標(biāo)記，水封瓶塞子有長、短2根管子，長管上端與胸腔引流管相接，下端浸入水面以下3-4cm，短管與外界相通。各街口用碘伏消毒。水封瓶每天更換拔管：臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24小時(shí)引流50ml，X線示肺膨脹良好，患者無呼吸困難，即可拔管。拔管時(shí)囑患者先吸氣后屏氣。拔管后注意觀察患者有無胸悶，呼吸困難，出血，皮下氣腫等，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。整理課件病例5問題3：此患者突然胸腔閉式引流管脫出，應(yīng)采取什么急救措施，怎么預(yù)防？脫管應(yīng)急措施：