1.職業(yè)健康檢查機構備案表

1、職業(yè)健康檢查機構備案表備案單位名稱（公章）：填表日期：年 月 日浙江省衛(wèi)生健康委員會制職業(yè)健康檢查機構備案表機構名稱機構地址機構社會 一信用代碼醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許 可證發(fā)證機關法定代表人法定代表人 身份證號碼聯系人電話傳真郵政編碼備案的職業(yè)健康檢查類 別(可多選)1.接觸粉塵類口2.接觸化學因素類口3.接觸物理因素類口4.接觸生物因素類口5.接觸放射因素類口6.其他類(特殊作業(yè)等)口開展外出職業(yè)健康檢查。是。否一所 附 資 料 清 單(1)持有效醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證并設有與職業(yè)健 康檢查相關的科目，涉及放射檢查項目的持肩放射 診療許可證。是。否(2)具有相應的職業(yè)健康檢查場所、候檢場所和檢驗 室，建

2、筑面積不少于400平方米，每個獨立的檢查室 使用面積不少于6平方米。是。否(3)具有與備案開展的職業(yè)健康檢查類別和項目相適 應的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士等醫(yī)療衛(wèi)生技術人員。(附表1、3)。是。否(4)至少具有1名取得職業(yè)病診斷資格的主檢醫(yī)師(與 備案的檢查類別相適應)。是。否(5)具有與備案開展的職業(yè)健康檢查類別和項目相適 應的儀器、設備。(附表2、3)。是。否(6)具有與開展外出職業(yè)健康檢查相適應的儀器、設 備、專用車輛。(附表2)。是。否(7)建立職業(yè)健康檢查質量控制與管理制度和標準操 作規(guī)程。是。否(8)具有與職業(yè)健康檢查信息報告相適應的條件。是。否(9)備案的職業(yè)健康檢查項目詳細說明。是。否本單

3、位保證上述資料的真實性、準確性、合法性，并承擔法律責任。備案單位法定代表人：備案單位：(簽章)(公章)一年 月一日備注：相關表格可通過浙江政務服務網或浙里辦下載。附表2相關醫(yī)療衛(wèi)生技術人員情況表序號姓名性別年齡職稱/職務所在科室從事專業(yè)相關工 作年限相關資格 證書號備注職業(yè)健康檢查儀器、設備清單序號儀器、設備名稱型/規(guī)格數量用途工作狀態(tài)購置日期的檢 定時間備注附表4職業(yè)健康檢查機構主檢醫(yī)師和儀器設備基本要求備案類別主檢醫(yī)師儀器設備1.接觸粉塵類具有塵肺病診 斷醫(yī)師資格心電圖機，血球計數儀，尿液分析儀，生 化分析儀，滿足條件的X光攝片機，肺功 能儀，3000CDE聯式觀片燈等。2.接觸化學因 素

4、類具有職業(yè)中毒 及其他診斷醫(yī) 師資格心電圖機，血球計數儀，尿液分析儀，生 化分析儀，X光攝片機，B超機，裂隙燈 顯微鏡，眼底鏡，血、尿等生物樣品中鉛、 汞等重金屬檢測所需儀器。3.接觸物理因 素類具有職業(yè)中毒 及其他診斷醫(yī) 師資格心電圖機，血球計數儀，尿液分析儀，生 化分析儀，X光攝片機，B超機，裂隙燈， 眼底鏡，符合條件的隔音室，純音電測聽 儀等。4.接觸生物因 素類具有職業(yè)中毒 及其他診斷醫(yī) 師資格心電圖機，血球計數儀，尿液分析儀，生 化分析儀，免疫功能測定所需儀器等。5.接觸放射因 素類具有職業(yè)性放 射性疾病診斷 醫(yī)師資格心電圖機，血球計數儀，尿液分析儀，生化 分析儀，X光攝片機，B超機，裂隙燈，眼 底鏡，染色體畸變和微核試驗所需儀器等。6.