醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 實(shí)施方案及相配套制度、 考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì) 量指標(biāo)時(shí)間：2021.02.09創(chuàng)作人：歐陽歷一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案及實(shí)施1. 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考 核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。（1）醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相關(guān)配套制 度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。（3）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核。（4）對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容的分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。2. 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（1）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵壞節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（2）重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（3）主管職能

2、部門監(jiān)督。（4）相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施， 并落實(shí)。（5）職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診 療指南。1. 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)整規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí) 際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并 及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。（1）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)， 且符合本院實(shí)際。（2）有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核 心制度。（3）能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。（4）對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制度、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。(5) 對(duì)制度能夠定期修

3、訂和及時(shí)更新。2. 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。(1) 落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。(2) 有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位 相關(guān)制度。(3) 有主管職能部門監(jiān)督。(4) 院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措 施。3. 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(1) 有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(2) 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循 本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。(3) 對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。三、堅(jiān)持嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度7強(qiáng)化基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能'培訓(xùn)與考核；每二年一 次組織衛(wèi)生

4、技術(shù)人員考核。1. 堅(jiān)持嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度7強(qiáng)化基礎(chǔ)理 論、基本知識(shí)、基本技能'培訓(xùn)與考核。(1) 各專業(yè)、各崗位蘭基'培訓(xùn)及考核制度。(2) 根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的蘭基'培訓(xùn)內(nèi) 容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。(3) 與培訓(xùn)相適應(yīng)的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。(4) 指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。(5) 落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗位人員參加蘭基'培訓(xùn)覆 蓋率多5%(6) 在崗人員參加蘭基'考核合格率多5%四、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷，不 隱瞞和漏報(bào)。1. 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案(1) 醫(yī)療管理

5、方案包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、 處理和監(jiān)控等內(nèi)容。(2) 針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī) 范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。(3) 建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不 良)事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì) 機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部謳療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定N(4) 根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通 告。(5) 對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、反 饋、改進(jìn)。2. 落實(shí)患者安全目標(biāo)。（1）醫(yī)院及科室將實(shí)施患者安全目標(biāo)'作為推動(dòng)患者安 全管理的基本任務(wù)。（2）為實(shí)施患者安全目標(biāo)提供所需的人力與物力資 源。（3）組織患者安全目標(biāo)相關(guān)制

6、度的員工培訓(xùn)與考核。 員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率莎0%。（4）職能部門對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分 析、反饋，有改進(jìn)措施。3. 開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的 教育與培訓(xùn)。（1）防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者 安全典型案例的分析。（2）針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn) 的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%（3）針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù) 案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。(4) 對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85%五、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理， 通過適

7、宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持 續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育， 至少掌握12項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工 具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。(1) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理 培訓(xùn)與教育。(2) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管 理常用技術(shù)工具。2. 各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理 技能，開展質(zhì)量管理工作。(1) 各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量 管理相關(guān)技能培訓(xùn)。六、定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與 改進(jìn)的參與能力。1.全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。（1）根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì) 劃。（2）開展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記 錄。（3）定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培 訓(xùn)。七、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果 提供依據(jù)。1.建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì) 量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。（1