深靜脈穿剌管在腦室腹腔分流術(shù)中的應(yīng)用

1、深靜脈穿剌管在腦室腹腔分流術(shù)中的應(yīng)用【摘要】目的：針對(duì)傳統(tǒng)腦室腹腔分流術(shù)存在的不足，對(duì)傳統(tǒng) 的腦室腹腔分流術(shù)進(jìn)行改良.方式：交通性腦積水25例利用深靜脈穿 剌針經(jīng)腹部反麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿剌，經(jīng)穿剌針導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲，撥出穿剌針，沿 鋼絲插入可撕裂“8F”可撕裂導(dǎo)管鞘，撥出導(dǎo)引鋼絲，經(jīng)導(dǎo)管鞘插入 腦室腹腔分流管.結(jié)果：改良手術(shù)無(wú)需開(kāi)腹，置入腦室腹腔端僅需3 min,腹部皮膚切口長(zhǎng)僅cm,均無(wú)切口疝形成.術(shù)后10 d頭顱CT復(fù) 查腦室縮小，間質(zhì)水腫明顯減輕22例，側(cè)腦室過(guò)度縮小、分流過(guò)度者 1例.術(shù)后隨訪2 a,全數(shù)病例未發(fā)生腸黏連、切口疝及腹腔臟器損傷 情況.結(jié)論：改良手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、省時(shí)、微創(chuàng)、靠得住、易

2、于 推行的長(zhǎng)處，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式及經(jīng)腹腔鏡下置管術(shù)式.【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)腦室腹腔分流術(shù)改良深靜脈穿剌管導(dǎo)管鞘 應(yīng)用（）引言腦室腹腔分流術(shù)是目前腦積水分流術(shù)中最常常利用的術(shù)式, 傳統(tǒng)手術(shù)方式需開(kāi)腹，有腸黏連、切口疝等開(kāi)腹常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生的可 能1 .最近幾年來(lái)，有人利用腹腔鏡置入腦室腹腔端，避免了開(kāi)腹 2,但需要在腹腔鏡輔助下進(jìn)行，需掌握必然熟練程度的腹腔鏡操 作技術(shù).針對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)及腹腔鏡下腦室腹腔分流術(shù)存在的不足，咱們對(duì)傳統(tǒng)腦室腹腔分流術(shù)進(jìn)行改良，現(xiàn)報(bào)告如下.1對(duì)象和方式對(duì)象搜集東莞市黃江醫(yī)院2005 07/2008 04交通性腦積水共 25（男14,女11）例，年齡在668（平均歲，其中外傷性腦積

3、水19例，自 發(fā)性腦出血術(shù)后腦積水6例，不同程度意識(shí)障礙11例，頭痛4例，一 度神志清楚后出現(xiàn)意識(shí)障礙逐漸加重7例，伴有精神癥狀3例，智力 消退8例，大小便失禁18例，雙下肢無(wú)力11例.腦脊液壓力在5565 mmH2O 3 例,6680 mmH2O 10 例,81 10（） mmH2O 8 例，101 180 mmH2（） 3例，大于180 mmH2O 1例.腦室腹腔分流管（美敦力公司, Medtronic Neurosurgery Delta）,深靜脈穿剌包一套（深靜脈穿剌針、導(dǎo) 引鋼絲、皮擴(kuò)器，百合醫(yī)療科技有限公司）,8F可撕裂導(dǎo)管鞘（益心達(dá)公 司）.方式先行腦室額角穿剌：穿剌點(diǎn)在冠狀縫前

4、和中線旁各cm,以 該點(diǎn)為中心作弧形小皮瓣，擬將分流閥放置皮瓣下，鉆孔，切開(kāi)硬膜, 腦室引流管穿剌方向與矢狀面平行，對(duì)準(zhǔn)兩外耳道假想連線，進(jìn)入約5 cm,見(jiàn)有清亮腦脊液流出.別離接上分流閥兩頭，證明有清亮腦脊 液自分流管遠(yuǎn)端流出，先鉗夾遠(yuǎn)端，避免腦脊液外流.用銅條自頭皮 切口下緣于皮下潛行經(jīng)乳突后方向經(jīng)胸鎖乳突肌外緣達(dá)鎖骨上切口 后撥出銅條，再由鎖骨上切口由皮下向下方摧進(jìn)，經(jīng)胸部皮下直至左 下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，于左下腹部反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處切一長(zhǎng)約cm皮膚切口，使銅 條自該處穿出，皮鉗提起皮膚，使腹壁懸空，利用深靜脈穿剌針于反 麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿剌，呈45°角進(jìn)入，針尖朝向恥骨聯(lián)合方向，感覺(jué)有落空感 后停止，

5、導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲，撥出穿剌針，沿鋼絲插入“益心達(dá)” 8F可撕 裂導(dǎo)管鞘，撥出導(dǎo)引鋼絲，經(jīng)導(dǎo)管鞘插入腦室分流管腹腔端，撕裂導(dǎo) 管鞘，按壓分流閥門(mén)，彈性良好，證明引流通暢.縫合皮膚.2結(jié) 果皮膚切口均一期愈合，腹部皮膚切口 cm,均無(wú)切口疝形成. 術(shù)后隨訪2 a,全數(shù)病例未發(fā)生腸黏連、切口疝及腹腔臟器損傷情況. 頭痛、惡心等顱內(nèi)高壓癥狀均減緩.術(shù)后1() d頭顱CT復(fù)查腦室縮小, 間質(zhì)水腫明顯減輕22例(圖1) .側(cè)腦室過(guò)度縮小、分流過(guò)度者1例, 及時(shí)換用中低壓分流閥后側(cè)腦室恢復(fù)至正常大小.側(cè)腦室大小無(wú)明 顯改變、分流不足者2例.經(jīng)換用低壓分流閥后復(fù)查腦室縮小，腦積 水癥狀改善，分流后mo后意識(shí)障礙明

6、顯減輕者6例，其中蘇醒者4 例，意識(shí)障礙無(wú)轉(zhuǎn)變者2例.一度分流效果好，臨床癥狀明顯改善后 又復(fù)發(fā)腦積水3例，在局麻下調(diào)整分流管兩頭，發(fā)現(xiàn)腦室端阻塞2例, 腹腔端阻塞1例，通過(guò)沖洗疏通后，臨床癥狀明顯改善.3討論傳統(tǒng)手術(shù)方式腦室腹腔端是在右劍突下旁正中或下腹腹直 肌旁作3 cm切口，在直視下置入，需開(kāi)腹，相對(duì)比較復(fù)雜，有腸黏連、 切口疝等開(kāi)腹常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生可能.有報(bào)導(dǎo)41應(yīng)用自制腹腔穿剌 針，穿剌針帶有內(nèi)蕊，由神經(jīng)外科常常利用大號(hào)吸引頭改制而成，撥 出針蕊后，腦室分流管通過(guò)穿剌針插入，不需開(kāi)腹，但穿剌材料需自 制，不宜普及.最近幾年來(lái)，也有大量報(bào)導(dǎo)在腹腔鏡的輔助下置入腦 室腹腔管，具有微創(chuàng)、不需

7、開(kāi)腹、直視下置管的長(zhǎng)處，該技術(shù)需在掌 握腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生幫忙下得以完成，費(fèi)用大，不易在基層醫(yī)院進(jìn) 行.咱們嘗試用深靜脈穿剌針、導(dǎo)引鋼絲、8 F可撕裂導(dǎo)管鞘, 置入腦室分流管，在3 min之內(nèi)即可完成，安全靠得住，無(wú)1例損傷腹 腔器官，無(wú)需開(kāi)腹，腹部皮膚切口在cm之內(nèi)，無(wú)1例發(fā)生切口疝及 腸黏連.咱們選擇左下腹部反麥?zhǔn)宵c(diǎn)作為穿剌點(diǎn)是考慮如置入右下 腹部，并發(fā)闌尾炎時(shí)，難以與分流管所致的腹痛、腹脹、惡心等癥狀 相辨別.但術(shù)中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：(1)用皮鉗提起腹壁，于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)呈 45°穿剌，針尖朝向恥骨聯(lián)合，感覺(jué)有落空感后即停止向前，避免了 損傷腸管;(2) 8F導(dǎo)管鞘長(zhǎng)15 cm,全數(shù)插入

8、，以保證分流管順暢，避免扭曲；以腦室穿剌點(diǎn)為中心，作弧形小皮瓣，分流泵置于皮瓣下, 便于術(shù)后按壓，而不影響切口愈合;(4)術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)前、術(shù)后 利用抗菌素，術(shù)頂用抗菌素液浸泡分流裝置，勿置留在空氣中太長(zhǎng)時(shí) 間；腦腹腹腔端置入深度很多于20 cm.分流效果主要與選擇適合 的分流管、腦脊液蛋白含量、分流管腦室端及腹腔端置入位置及是不 是歸并顱內(nèi)感染有關(guān).已行胃造瘦或擬行胃造瘦患者，腹膜炎、盆腔 炎、曾行腹腔手術(shù)者也不宜行V P分流術(shù)，宜行腦室心房分流術(shù)4 顱骨缺損與腦積水分流術(shù)同時(shí)進(jìn)行時(shí)，若術(shù)中硬膜破損，要反復(fù)沖洗 并及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后多次行腰穿放取血性腦積液，避免腦室端賭管.選 擇側(cè)腦室額角穿剌，腦室端置于額角內(nèi)，因額角內(nèi)無(wú)脈絡(luò)叢，避免了 脈絡(luò)叢包裹堵塞51 .【參考文獻(xiàn)】1王忠誠(chéng).神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)M .北京：科學(xué)出版社. 2000:437.2姚潔民，朱晟，魏風(fēng)，等.腦積水腹腔鏡下腦室腹腔分流 術(shù) 本.中華神經(jīng)外科雜志,2003,1