外科患者營養(yǎng)支持治療的原則與實(shí)踐

1、二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就抗生素的發(fā)展麻醉技術(shù)進(jìn)步器官移植重癥監(jiān)護(hù)營養(yǎng)支持From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率Pirlich M et al. Nutrition, 2005, 21:295營養(yǎng)不良影響住院患者的臨床結(jié)局感染率增加至感染率增加至3 3倍倍住院時(shí)間延長住院時(shí)間延長院內(nèi)感染率%住院天數(shù)Schneider SM et al BMJ 2004Pichard et al. AJCN 2004營養(yǎng)支持在中國迅速發(fā)展?fàn)I養(yǎng)支持在中國迅速發(fā)展萬人次萬人次萬人次普通外科營養(yǎng)支持應(yīng)用現(xiàn)狀 朱明煒，唐云，陳鄢津等。京津三級甲等醫(yī)院普

2、外科術(shù)后患者液體治療現(xiàn)狀初步調(diào)查。中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，11（外科術(shù)后禁食3天以上患者600例） 腹部和普胸手術(shù)患者Study Group: TPN; Control:5% GNS 10200(%) 14.1%6.4%395 patients enrolled study. relative risk, 2.20; 95 % confidence interval, 1.19 to 4.05, P=0.01p = 0.01Infectious complications in PN groupInfectious complications in control groupThe Vet

3、erans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991, 325:525 營養(yǎng)支持相對有益可以減少重度營養(yǎng)不良患者的術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率；可能增加輕度或沒有營養(yǎng)不良患者的感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費(fèi)用（ 營養(yǎng)藥費(fèi)、感染相關(guān)費(fèi)用等）The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperati

4、ve Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532.Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001.Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin cli

5、nical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.對象：重度營養(yǎng)不良（不足）患者對象：重度營養(yǎng)不良（不足）患者規(guī)范實(shí)施營養(yǎng)支持治療的策略 遵循“先評價(jià)后應(yīng)用”的原則堅(jiān)持“腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先”的理念規(guī)范“腸外營養(yǎng)支持”的實(shí)踐倡導(dǎo)“腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)”的方法重視“發(fā)揮藥理營養(yǎng)素”的作用密切監(jiān)測，減少并發(fā)癥營養(yǎng)狀態(tài)評價(jià)結(jié)果決定營養(yǎng)支持BMIBMI、ALBALB、其他人體測量指標(biāo)、其他人體測量指標(biāo)預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(

6、PNI)(PNI) 19911991主觀全面評定主觀全面評定(SGA)(SGA) 實(shí)為篩查性。實(shí)為篩查性。19871987微型營養(yǎng)評定微型營養(yǎng)評定( MNA)( MNA) 適用于老年適用于老年/ /社區(qū)。社區(qū)。19991999營養(yǎng)不良通用篩查工具營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST) (MUST) 適用于社區(qū)。適用于社區(qū)。20002000營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS 2002) (NRS 2002) 用于住院患者。用于住院患者。20032003Guigoz et al., Nutr. Rev. 1996;54:S59-65Vellas B et al., J Am Geriatr Soc 200

7、0;48:1300-1309cRubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372由三部分構(gòu)成由三部分構(gòu)成 營養(yǎng)受損狀況營養(yǎng)受損狀況( (體重或營養(yǎng)攝入變化體重或營養(yǎng)攝入變化) )得分；得分； BMI18.5 BMI18.5 記錄記錄3 3分（營養(yǎng)不足）分（營養(yǎng)不足）疾病（包括手術(shù)）嚴(yán)重程度得分疾?。òㄊ中g(shù)）嚴(yán)重程度得分 年齡得分（大于年齡得分（大于7070歲加歲加1 1分）分）Kondrup J, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an an

8、alysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003, 22(3): 321336年齡因素評分：大于年齡因素評分：大于7070歲加歲加1 1分分營養(yǎng)不足營養(yǎng)不足(BMI18.5)(BMI18.5)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS(NRS評分評分3) 3)蔣朱明等。我國東。中。西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良（不足）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查。中華床營養(yǎng)雜志，2008，16（6）：335全國老年住院患者營養(yǎng)狀況調(diào)查營養(yǎng)不足發(fā)生率： NRS2002 10.34 % MNA-SF 15.50 %營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率： NRS2002 46.

9、42 % MNA-SF 50.12 %NRSNRS評分評分 3 3分分 3984/8582 MNA-SFMNA-SF：0-110-11分分 4301/8582 NRS2002NRS2002是唯一與臨床結(jié)局相關(guān)是唯一與臨床結(jié)局相關(guān)的篩查工具；的篩查工具； 營養(yǎng)受損評分有明確量化指標(biāo)；營養(yǎng)受損評分有明確量化指標(biāo)；疾病嚴(yán)重程度結(jié)合到近期接受治疾病嚴(yán)重程度結(jié)合到近期接受治療的創(chuàng)傷程度；療的創(chuàng)傷程度；簡單、易行、準(zhǔn)確、方便簡單、易行、準(zhǔn)確、方便尤其適合臨床醫(yī)師使用尤其適合臨床醫(yī)師使用CSPEN推薦對住院患者進(jìn)行NRS【國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄】2009年版-29規(guī)范實(shí)施腸外營養(yǎng)支持治療的原則 遵循“先評價(jià)后

10、應(yīng)用”的原則堅(jiān)持堅(jiān)持“腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先”的理念的理念規(guī)范“腸外營養(yǎng)支持”的實(shí)踐倡導(dǎo)“腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)”的方法重視“發(fā)揮藥理營養(yǎng)素”的作用密切監(jiān)測，減少并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床優(yōu)勢降低肝功能損害，預(yù)防膽汁淤積；降低肝功能損害，預(yù)防膽汁淤積；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少對循環(huán)干擾較少改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生細(xì)菌易位的發(fā)生操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低EN與PN的比較研究Moore 等的研究結(jié)

11、果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率( 17% 和37 %)Lewis 等證實(shí)早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時(shí)間。Bozzetti 發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間,感染和非感染并發(fā)癥危險(xiǎn)性分別降低40.8 %和26.6 %。蔣朱明等120例的RCT結(jié)果EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費(fèi)用等方面優(yōu)于PN我們在老年腹部手術(shù)后患者的研究：EN優(yōu)化腸粘膜通透性和氮平衡，節(jié)省費(fèi)用和縮短住院時(shí)間 蔣朱明，曹金鐸，蔡東聯(lián)等。腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)對術(shù)后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費(fèi)用比較。中國臨床營養(yǎng)雜志。2002，10（1）朱明煒，韋軍民

12、，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）: 34-36 Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials J .BMJ , 2001 , 323 : 1.Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al

13、. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial J . Lancet , 2001 , 358 : 1487.外科危重癥患者從早期EN獲益薈萃分析薈萃分析MarikMarik等：早期等：早期ENEN組感染的發(fā)生明顯低于延遲組感染的發(fā)生明顯低于延遲ENEN組組, , 平均平均ICUICU住院時(shí)間縮短住院時(shí)間縮短2.2d2.2dHeylandHeyland等：早期等：早期E

14、NEN組感染性并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均顯著下降組感染性并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均顯著下降, , ICU ICU住院時(shí)間與總住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義住院時(shí)間與總住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義VasKenVasKen等：機(jī)械通氣，多中心大樣本等：機(jī)械通氣，多中心大樣本( 4049( 4049例例), RCT), RCT； 早期EN組ICU病死率還是住院病死率方面均明顯低于延遲EN組( 1811%vs 2114% , P = 0101; 2817% vs 3315% , P = 01001) ;28d病死率，APACHE 25EN組優(yōu)勢更為明顯Marik PE. Early enteral nutrition

15、in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med, 2001, 29 (12) Heyland DK, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN, 2003, 27 (5).VasKen Effects of early enteral feeding on the outcome of critically

16、 illmechanically ventilated medical patients. Chest, 2006.中國接受營養(yǎng)支持的比例（2010年 4.7:1）2009年規(guī)范實(shí)施腸外營養(yǎng)支持治療的原則 遵循“先評價(jià)后應(yīng)用”的原則堅(jiān)持“腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先”的理念規(guī)范規(guī)范“腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持”的實(shí)踐的實(shí)踐倡導(dǎo)“腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)”的方法重視“發(fā)揮藥理營養(yǎng)素”的作用密切監(jiān)測，減少并發(fā)癥PN 的適應(yīng)癥要規(guī)范胃腸功能嚴(yán)重障礙，如：短腸綜合征、腸瘺、各胃腸功能嚴(yán)重障礙，如：短腸綜合征、腸瘺、各種原因的腸梗阻、重癥胰腺炎早期，腹腔嚴(yán)重感種原因的腸梗阻、重癥胰腺炎早期，腹腔嚴(yán)重感染等；染等；胃腸功能正?；蚧?/p>

17、本正常，腸內(nèi)營養(yǎng)輸注困難，胃腸功能正?；蚧菊?，腸內(nèi)營養(yǎng)輸注困難，或營養(yǎng)素供給不足；或營養(yǎng)素供給不足；腸內(nèi)營養(yǎng)提供能量腸內(nèi)營養(yǎng)提供能量60%65:65歲歲 老年患者老年患者; 80; 80歲高齡患者歲高齡患者腸外營養(yǎng)維持時(shí)間；腸外營養(yǎng)維持時(shí)間；PN輸注模式需規(guī)范：“全合一”（ALL IN ONE）符合生理，協(xié)同利用營養(yǎng)素，有利于蛋白質(zhì)合成；符合生理，協(xié)同利用營養(yǎng)素，有利于蛋白質(zhì)合成；降低單個(gè)營養(yǎng)素的濃度，減少代謝并發(fā)癥；降低單個(gè)營養(yǎng)素的濃度，減少代謝并發(fā)癥；有益于肝功能；減少監(jiān)測費(fèi)用；有益于肝功能；減少監(jiān)測費(fèi)用；降低滲透壓，可外周靜脈輸注；降低滲透壓，可外周靜脈輸注；減少配液污染（毒素、細(xì)菌

18、、真菌、雜質(zhì)）減少配液污染（毒素、細(xì)菌、真菌、雜質(zhì)）全封閉輸液系統(tǒng)，減少感染和氣栓發(fā)生；全封閉輸液系統(tǒng)，減少感染和氣栓發(fā)生；方便使用，減輕護(hù)理工作量方便使用，減輕護(hù)理工作量PNPN營養(yǎng)液分類：醫(yī)院配置和即用型營養(yǎng)液分類：醫(yī)院配置和即用型 硬件：層流房間、層流臺硬件：層流房間、層流臺 定期維護(hù)設(shè)備定期維護(hù)設(shè)備 空氣細(xì)菌培養(yǎng)空氣細(xì)菌培養(yǎng) 軟件：經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員軟件：經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員 無菌操作、規(guī)范配置無菌操作、規(guī)范配置 ( (順序和技術(shù)順序和技術(shù)) )“AIOAIO”醫(yī)院配置醫(yī)院配置個(gè)體化的PN處方是危重癥患者的選擇！即用型即用型PNPN（多腔袋）混合液：（多腔袋）混合液：少污染和雜質(zhì)，方便省時(shí)，

19、減少差錯(cuò)少污染和雜質(zhì)，方便省時(shí)，減少差錯(cuò)美國美國5家醫(yī)院靜脈藥物配制的差錯(cuò)率家醫(yī)院靜脈藥物配制的差錯(cuò)率“全合一”模式國內(nèi)外廣泛應(yīng)用19951995年以后，歐美國家的年以后，歐美國家的PNPN中，中，“AIOAIO”超過超過9090；20012001年，即用型年，即用型“AIOAIO”在瑞士在瑞士PNPN比例為比例為838320042004年，即用型年，即用型“AIOAIO”在法國和比利時(shí)占全部成人在法國和比利時(shí)占全部成人PNPN患者的比例分別為：患者的比例分別為：7979和和868620112011年，北京醫(yī)院普外科年，北京醫(yī)院普外科PNPN中中“AIOAIO”為為9898，其中即，其中即用型

20、用型4040，醫(yī)院配制，醫(yī)院配制6060；Pichard C, et al,. Clin Nutr, 2001,20(4):345-350Parenteral Nutrition practices in hospital pharmacies in Switzerland, France and Belgium. Nutrition, 2004, 20：528535 規(guī)范實(shí)施腸外營養(yǎng)支持治療的原則 遵循“先評價(jià)后應(yīng)用”的原則堅(jiān)持“腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先”的理念規(guī)范“腸外營養(yǎng)支持”的實(shí)踐倡導(dǎo)倡導(dǎo)“腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)”的方法的方法重視“發(fā)揮藥理營養(yǎng)素”的作用密切監(jiān)測，減少并發(fā)癥完全EN臨床上

21、存在的現(xiàn)實(shí)問題EN實(shí)施中遇到的問題： 口服全量困難；需要管飼（很多患者不愿接受置管）胃腸道不適癥狀（如較為嚴(yán)重腹脹發(fā)生率超過50%）危重癥應(yīng)激狀態(tài)下代謝紊亂和胃腸道功能異常沒有PN依從性好理論基礎(chǔ)：理論基礎(chǔ)：3030的能量需求由的能量需求由ENEN提供，可滿足對維護(hù)腸提供，可滿足對維護(hù)腸屏障功能的要求屏障功能的要求指南指南: EN60%: EN60%的熱的熱量需要時(shí)，聯(lián)合量需要時(shí)，聯(lián)合PNPN危重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足2007 2007 年全球年全球208 208 個(gè)個(gè)ICUICU29462946例，機(jī)械通氣例，機(jī)械通氣, ,周華等。我國危重癥病人營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查分析。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，周華等

22、。我國危重癥病人營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查分析。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2009，16（5）：）：25920082008年國內(nèi)年國內(nèi)1515個(gè)省市，個(gè)省市，2626個(gè)個(gè)ICUICU443443例例, ,聯(lián)合營養(yǎng)支持有益于危重癥患者PN+ENPN+EN增加了感染風(fēng)險(xiǎn)增加了感染風(fēng)險(xiǎn) (OR 1.66, 95%; CI 1.09(OR 1.66, 95%; CI 1.092.51, 2.51, P = 0.02) P = 0.02) 病死率下降病死率下降 (OR 0.51, 95%; CI 0.27(OR 0.51, 95%; CI 0.270.97, 0.97, P = 0.04) P = 0.04) 結(jié)結(jié) 論：論

23、： PN+EN PN+EN互補(bǔ)作用，維持黏膜屏障功能，彌補(bǔ)能量供給不足，避互補(bǔ)作用，維持黏膜屏障功能，彌補(bǔ)能量供給不足，避免長期喂養(yǎng)不足帶來的營養(yǎng)不良及感染的風(fēng)險(xiǎn)免長期喂養(yǎng)不足帶來的營養(yǎng)不良及感染的風(fēng)險(xiǎn)Simpson F. Parenteral VS. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat p rinciple. Intensive Care Med, 2005, 31 (1) : 12 23.黎介壽院士：黎介壽院士：“應(yīng)用全

24、營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”聯(lián)合營養(yǎng)支持減少急性腦卒中感染并發(fā)癥P0.001P=0.07回顧性研究；急性腦卒中回顧性研究；急性腦卒中774 774 例；例；EN + PN EN + PN 組組256 256 例，例，EN EN 組組 287 287 例，例，PN 231 PN 231 例例魏麗等。腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持對急性腦卒中患者臨床價(jià)值的回顧性調(diào)查研究。軍事醫(yī)學(xué)，2011,35（3）。改善老年接受Whipple手術(shù)臨床結(jié)局聯(lián)合營養(yǎng)支持（PN+EN）對比PN結(jié)果：減輕內(nèi)毒素血癥，減少感染并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間內(nèi)毒

25、素水平P0.05P0.05感染并發(fā)癥總并發(fā)癥P0.05崔紅元，朱明煒等。老年患者胰十二指腸切除術(shù)后不同營養(yǎng)支持方法對肝功能和臨床結(jié)局的影響。中華臨床營養(yǎng)雜志。2010，18（3）：153P0.05聯(lián)合營養(yǎng)支持優(yōu)化結(jié)直腸癌手術(shù)患者臨床結(jié)局優(yōu)化營養(yǎng)支持：住院后先進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評分3分制定營養(yǎng)支持計(jì)劃，術(shù)前3d完全口服腸內(nèi)營養(yǎng)素作進(jìn)行腸道準(zhǔn)備 術(shù)后腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持唐大年，朱明煒等。有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持模式與不經(jīng)篩查術(shù)后全部應(yīng)用腸外營養(yǎng)對結(jié)直腸癌患者結(jié)局的影響。中華臨床營養(yǎng)雜志，2011,19(6):355-359.規(guī)范實(shí)施腸外營養(yǎng)支持治療的原則 遵循“先評價(jià)后應(yīng)用”的原則堅(jiān)持

26、“腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先”的理念規(guī)范“腸外營養(yǎng)支持”的實(shí)踐倡導(dǎo)“腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)”的方法重視重視“發(fā)揮藥理營養(yǎng)素發(fā)揮藥理營養(yǎng)素”的作用的作用密切監(jiān)測，減少并發(fā)癥藥理營養(yǎng)素的營養(yǎng)治療除為機(jī)體代謝提供能量或氮源外，還可維護(hù)器除為機(jī)體代謝提供能量或氮源外，還可維護(hù)器官功能、減少組織損害，進(jìn)一步改善臨床結(jié)局官功能、減少組織損害，進(jìn)一步改善臨床結(jié)局的特殊營養(yǎng)素的特殊營養(yǎng)素氨基酸類：氨基酸類：谷氨酰胺谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、牛磺酸等；、精氨酸、核苷酸、?；撬岬龋恢舅犷悾褐舅犷悾?- -3 3（魚油脂肪乳魚油脂肪乳）、）、 - - 9 9 ( (橄欖油橄欖油) )等等其他：其他：Vit EVit E、膳食纖維等

27、、膳食纖維等谷氨酰胺的生理功能維護(hù)維護(hù)/ /修復(fù)腸粘膜屏障功能修復(fù)腸粘膜屏障功能 （為腸粘膜細(xì)胞提供能量，約（為腸粘膜細(xì)胞提供能量，約70%70%）促進(jìn)免疫細(xì)胞復(fù)制，維持免疫細(xì)胞功能促進(jìn)免疫細(xì)胞復(fù)制，維持免疫細(xì)胞功能減少肌肉分解，改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；減少肌肉分解，改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；促進(jìn)谷胱甘肽合成，減少氧自由基，減輕炎癥反應(yīng)促進(jìn)谷胱甘肽合成，減少氧自由基，減輕炎癥反應(yīng)Zhuming Jiang, Jinduo Cao, Yu Wang, et al. The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety, Nitrogen Balance, Intestinal Permeability, and Clinial Outcome in Postoperative Patients: A Randomized, Double-Blind, Controlled Study of 120 Patients. JPEN. 1999, 23(5): 62-66,Wilmore DW. The effect of glutamine