事故調(diào)查根本原因分析方法簡介

1、事故調(diào)查的基本觀念事故調(diào)查的基本觀念收集信息收集信息綜合原因表綜合原因表CLCCLC提出改進措施提出改進措施BP離崗工傷事故的頻率 (DAFWCF)1.61.41.21.00.800.60.40.287899193959799200120032005HSE管理體系誰主管誰負責， （業(yè)績合同）ASA事故事故接觸接觸直接原因直接原因根本原因根本原因 (系統(tǒng)原因系統(tǒng)原因)安全管理體系的缺陷安全管理體系的缺陷系統(tǒng)地去系統(tǒng)地去:找出事實找出事實 確定原因確定原因1. 制定整改措施制定整改措施 停留在直接原因上，不去找根本原因停留在直接原因上，不去找根本原因 存在挑毛病的心態(tài)存在挑毛病的心態(tài) 沒考慮到業(yè)務

2、沒考慮到業(yè)務/員工的需要員工的需要對涉及事故人員的人文關(guān)懷對涉及事故人員的人文關(guān)懷不鼓勵開放式溝通不鼓勵開放式溝通沒有合作氣氛沒有合作氣氛鼓勵曲解信息鼓勵曲解信息促成掩蓋事實促成掩蓋事實促使員工明哲保身促使員工明哲保身重點放在人上重點放在人上調(diào)查偏離系統(tǒng)性的問題調(diào)查偏離系統(tǒng)性的問題不消除體系的缺陷不消除體系的缺陷 找到管理體系的問題找到管理體系的問題 提出整改和預防措施提出整改和預防措施 分享經(jīng)驗教訓分享經(jīng)驗教訓 避免類似事故的重復發(fā)生避免類似事故的重復發(fā)生中國的中國的“四不放過四不放過”原則：原則：事故原因未查明不放過、事故原因未查明不放過、責任人未處理不放過、責任人未處理不放過、整改措施未

3、落實不放過、整改措施未落實不放過、有關(guān)人員未受到教育不放過有關(guān)人員未受到教育不放過目的：目的：確定原因，確定原因，確定是否違法確定是否違法確定責任人，確定責任人，提出處理意見和改善建議提出處理意見和改善建議對于事故責任和責任人的態(tài)度對于事故責任和責任人的態(tài)度Blame No Blame Justify追究責任追究責任 - 不追究責任不追究責任- 公平公平編寫報告編寫報告分享關(guān)鍵教訓分享關(guān)鍵教訓 事故事故收到通知收到通知召集調(diào)查組召集調(diào)查組指定調(diào)查計劃指定調(diào)查計劃分析和解釋分析和解釋找出直接原因和系統(tǒng)原因找出直接原因和系統(tǒng)原因提出整改措施提出整改措施實施整改措施實施整改措施跟進整改情況跟進整改情

4、況保全證據(jù)保全證據(jù)回顧調(diào)查方法以便回顧調(diào)查方法以便持續(xù)改進持續(xù)改進事故調(diào)查事故調(diào)查流程圖流程圖初步計劃初步計劃建立調(diào)查組建立調(diào)查組收集證據(jù)收集證據(jù)研究追加證據(jù)研究追加證據(jù)準備階段準備階段實施階段實施階段研究階段研究階段整改階段整改階段分析階段分析階段確定目的確定目的制定調(diào)查步驟制定調(diào)查步驟選定培訓調(diào)查人員選定培訓調(diào)查人員準備調(diào)查工具準備調(diào)查工具通知通知保全現(xiàn)場證據(jù)保全現(xiàn)場證據(jù)找證人談話找證人談話遵循遵循4P方法方法初步建立信息圖初步建立信息圖審查文件資料審查文件資料進行測試或重演進行測試或重演確定關(guān)鍵因素確定關(guān)鍵因素找出直接原因找出直接原因找出系統(tǒng)原因找出系統(tǒng)原因編寫報告編寫報告提出整改建議提

5、出整改建議分享信息和教訓分享信息和教訓確定目的確定目的制定調(diào)查程序制定調(diào)查程序選定并培訓調(diào)查人員選定并培訓調(diào)查人員準備調(diào)查工具包準備調(diào)查工具包調(diào)查中我們要找什么？調(diào)查中我們要找什么？什么是事實什么是事實?能感知的東西能感知的東西人員人員設備設備位置位置文件文件耐心、由外到里什么證據(jù)可能丟失照相、錄像、現(xiàn)場草圖，原始記錄誰做了什么，為什么做？ 列出有關(guān)人員的清單何時何時When?何地何地Where?什么什么What?誰誰Who?為什么為什么Why?怎么樣怎么樣How?When - ASAPEmergency notificationCrisis response requirement Keep

6、 original evidenceWhere? Overview Closest to the sceneWhat?Sketch of scenePhoto Overview Details of undestroyed sceneWho? Why?How?案例分析 Case Study 0820 Roll-over Accident開放式開放式5WH 誰？ Who發(fā)生了什么？What何時？When何地？Where怎么發(fā)生的？How提問類型提問類型封閉式封閉式是不是？是嗎？你肯定嗎？ 具體的開放式問題具體的開放式問題針對描述中特定的方面針對描述中特定的方面5WH用來深究描述中的用來深究描述中

7、的 細節(jié)細節(jié)伏筆伏筆每節(jié)重復這一過程在家開車去上班到達工廠回家封閉式問題封閉式問題用于澄清問題用于澄清問題封閉式問題封閉式問題寬泛的開放式問題寬泛的開放式問題引出幾個較小的節(jié)引出幾個較小的節(jié)伏筆伏筆每節(jié)重復這一過程伏筆伏筆每節(jié)重復這一過程不要打斷, 記錄幾個要點, 使用證人自己的用詞重復要點以： 確認記錄準確 & 事件的時間順序使用5WH按漏斗法進行副面談人也有問題為以下話題打下伏筆伏筆伏筆副面談人提細節(jié)問題副面談人提細節(jié)問題主面談人提細節(jié)問題主面談人提細節(jié)問題重復重復第一次描述第一次描述預備的寬泛預備的寬泛開放式問題開放式問題結(jié)束結(jié)束以正確的方式結(jié)束談話 積木是調(diào)查收集到的一些分散的

8、證據(jù)。積木是調(diào)查收集到的一些分散的證據(jù)。 把觀察資料和信息轉(zhuǎn)化成共同的格式把觀察資料和信息轉(zhuǎn)化成共同的格式 表示事件和狀況表示事件和狀況 可以是事實也可以是推測可以是事實也可以是推測 詳細程度可以不同詳細程度可以不同 表示小組的總結(jié)或結(jié)論表示小組的總結(jié)或結(jié)論 利用積木來直觀顯示證據(jù)是否相互印證。利用積木來直觀顯示證據(jù)是否相互印證。 一個證據(jù)項是一塊積木一個證據(jù)項是一塊積木 重點在事實重點在事實 可以包括假定，但必須明確標記出來可以包括假定，但必須明確標記出來 具體具體 包含事件的時間，發(fā)生地點包含事件的時間，發(fā)生地點 證據(jù)來源證據(jù)來源 與調(diào)查有關(guān)與調(diào)查有關(guān) 使用白板或壁掛紙使用白板或壁掛紙 在

9、圖的底部劃條臨時的時間線在圖的底部劃條臨時的時間線 找出事件和狀況的總體順序找出事件和狀況的總體順序事件積木事件積木狀況積木狀況積木 把證據(jù)組織起來把證據(jù)組織起來 指導調(diào)查指導調(diào)查 便于事件順序的更新便于事件順序的更新 便于找出關(guān)鍵起因便于找出關(guān)鍵起因 簡化事故調(diào)查報告的組織和準備簡化事故調(diào)查報告的組織和準備可以是一個事件或一種情況可以是一個事件或一種情況是影響事件進程的消極事件或我們不希望出現(xiàn)的狀況是影響事件進程的消極事件或我們不希望出現(xiàn)的狀況對事故有重大影響對事故有重大影響如果消除如果消除, 就可能防止事故的發(fā)生或降低事故就可能防止事故的發(fā)生或降低事故的嚴重程度的嚴重程度事件積木事件積木狀

10、況積木狀況積木最基本的最基本的管理上可以加以控制的管理上可以加以控制的能針對其制定出預防再次發(fā)生措施能針對其制定出預防再次發(fā)生措施潛在的事故原因的挑選表潛在的事故原因的挑選表分成直接原因和系統(tǒng)原因分成直接原因和系統(tǒng)原因細分成行為細分成行為/狀況、個人狀況、個人/工作等方面工作等方面提供系統(tǒng)的、完全的、公正的審查提供系統(tǒng)的、完全的、公正的審查支持多原因分析支持多原因分析與與“做好做好HSE工作工作”的聯(lián)系的聯(lián)系 關(guān)鍵起因是原材料關(guān)鍵起因是原材料 針對每項關(guān)鍵起因進行分析針對每項關(guān)鍵起因進行分析 依次考慮每一類原因，不要顛來倒去依次考慮每一類原因，不要顛來倒去 收集所有相關(guān)證據(jù)收集所有相關(guān)證據(jù) 繪

11、制事件順序圖繪制事件順序圖 確定關(guān)鍵起因確定關(guān)鍵起因 完善關(guān)鍵起因的用詞以使其不會被誤讀完善關(guān)鍵起因的用詞以使其不會被誤讀 針對第一個關(guān)鍵因素，依次對照各類原因，針對第一個關(guān)鍵因素，依次對照各類原因，從從“遵守規(guī)程遵守規(guī)程”開始到開始到“溝通溝通”。 針對其他關(guān)鍵因素重復以上過程。針對其他關(guān)鍵因素重復以上過程。 記住：所選擇的原因應有證據(jù)證明，并回答記?。核x擇的原因應有證據(jù)證明，并回答“為什么為什么” 使用詞匯解釋來協(xié)助理解近似的原因項。使用詞匯解釋來協(xié)助理解近似的原因項。調(diào)查接近尾聲，拿根本原因怎么辦進入調(diào)查的整改階段。進入調(diào)查的整改階段。提出整改措施建議，匯總證據(jù)、分析、原因和建提出整改

12、措施建議，匯總證據(jù)、分析、原因和建議，形成最終事故報告。議，形成最終事故報告。 針對直接原因和根本針對直接原因和根本(系統(tǒng)系統(tǒng))原因原因 完善管理體系完善管理體系 清晰地說明所希望的行動清晰地說明所希望的行動 實用、可行實用、可行 消除或降低風險消除或降低風險 給每一個原因制定整改措施給每一個原因制定整改措施 準備書面正式報告準備書面正式報告 提交管理層提交管理層 批準批準/修改建議的整改措施修改建議的整改措施 確定整改期限確定整改期限 確定整改責任人確定整改責任人 掌握進展情況掌握進展情況 確保跟進確保跟進 確認完成整改確認完成整改如果不分享教訓，每個地方都要犯一次錯如果不分享教訓，每個地方都要犯一次錯誤才能學到我們已經(jīng)知道的東西。誤才能學到我們已經(jīng)知道的東西。工程原因工程原因程序原因程序原因培訓原因培訓原因行為原因行為原因 工程方案工程方案程序方案程序方案培訓方案培訓方案行為方案行為方案解決方案Back-up匯報時限匯報至24小時內(nèi)通告調(diào)查