母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證申請書模板

1、母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證申請書申請單位申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制母嬰保健技術服務職業(yè)許可申請表被申請機關:申請單位： 地址機構類別：所有制形式：申 請 技 術 服 務 項 目婚前醫(yī)學檢查結扎手術、終止妊娠手術產(chǎn)前診斷遺傳病診斷其他提交文件目錄：（1）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本；（2） 有關醫(yī)師的母嬰保健技術考核合格證書；（3）（4）（5）（章）申請單位:表2母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書章）章）申請單位法定代表人登記號機構性質(zhì)申請日期 年 月 日批準文號 字（ ） 第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制表 2-1填表說明1、此表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證時專用。

2、2、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā) （1991）第 6 號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法 行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、附表 2 2 隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、附表 2 2 所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、附表 2 2 服務對象填寫要求同 4。6、附表 2 2 法定代表人醫(yī)療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療 保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、附表2 3在科室設置情況表的內(nèi)用劃“V”方式填報。8、附表 23 醫(yī)療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所 列二級

3、科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的只填報的一級科目；未開展的服務科目不必 填報。9、附表2 4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。10、附表2 4人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術合格證 書的醫(yī)療保健技術人員。11、附表2 5設備醫(yī)療保健機構按照母嬰保健專項技術服務基本標準規(guī)定的醫(yī)療設 備標準，逐項填寫。表2 2醫(yī)療保健機構簡況機構名稱機構評審批準登記：級等登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 關系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（

4、6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 屬（8）村屬（9）其他（ ）主管單位名稱服務對象（1 ）社會（2 ）內(nèi)部（3 ）境外人員（4 ）社會+境外人員 （ ）機構地址電話傳真郵政編碼口口法疋 代 表 人姓名性別 男女主 要 負 責 人姓名性別 男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷服務方式 社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注表23醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表請在中劃“V”代碼診療科目備注代碼診療科目備注 01.婦女保健科 06.內(nèi)科 01.01青春期保健 01.03圍產(chǎn)期保健 07.外科 01.04更年期保健 01.05婦女心理行為 08.

5、眼科 01.06婦女營養(yǎng) 01.07女職工職業(yè)保健 09耳鼻喉科 02.兒童保健科 10.口腔科 02.01集體兒童保健 02.02兒童生長發(fā)育 11.皮膚科 02.03兒里營養(yǎng) 02.04兒童心理行為 12.精神科 02.05兒童五官保健 13.傳染科 02.06兒童康復 14.麻醉科（手術室） 02.07其他 15.醫(yī)學檢驗科 15.01常規(guī)檢驗 03.婚檢?？?15.02生化檢驗 03.01男性婚檢 15.03內(nèi)分泌檢驗 03.02女性婚檢 15.04臨床免疫 15.05遺傳檢驗：細胞檢驗 04.婦產(chǎn)科分子檢驗 04.01婦科 15.06其他 04.02產(chǎn)科 04.03計劃生育 16.病

6、理科 04.04內(nèi)分泌 04.05生殖健康 17.醫(yī)學影像科 04.06其他 17.01X 線診斷專業(yè) 17.02超聲診斷專業(yè) 05.兒科 17.03心電診斷專業(yè) 05.01新生兒急救 17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 05.02小兒傳染病 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.03小兒消化 17.06其它 05.04小兒呼吸 05.05小兒心臟病 18.中醫(yī)科 05.06小兒腎病 05.07小兒血液病 19.其他 05.08小兒神經(jīng)病學 05.09小兒內(nèi)分泌 05.10小兒遺傳病 05.11小兒免疫 05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治 05.13其他職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女 保

7、健 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士兒童 保健 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士醫(yī) 技 科 室主任技師副主任技師主管技師技師技術員護理專業(yè)主任護師副主任護師主治護師護師護士護理員表25母嬰保健技術服務儀器設備情況婚前醫(yī)學檢查設備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設備有(數(shù))設 備 項 目 名 稱(1)婦科檢杳臺、檢杳床(1) B型超聲診斷儀

8、(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、體重 計(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗和X光機輔助設 備(4)普通電冰箱、普通離心機(5)其它(5)自動純水蒸餾器、負壓吸引 器終止妊娠、結扎手術設備有(數(shù))(6)超凈工作臺(1)手術床、器械臺、柜(7)大容量普通、臺式咼速離心 機(2)負壓吸引器、沖洗設 備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒 燈(9)低壓、高壓電泳儀4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩 器5)必備搶救設施及物品(11)普通天平、分析天平6)手術包(12) PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設 備

9、(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾 器(8)供氧、搶救監(jiān)護設備(14)三用紫外分析儀(9 )消毒設施(高壓滅菌 鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度 計(10)有關檢驗等輔助設施(16)酶標儀、同位素檢測儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設備(17)其它注：欄目不夠請另附頁表26提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰 保健技術 服務執(zhí)業(yè) 許可登記 提交的文 件、證件 名 稱上級主管部門簽署意見年月日（章）表2-7審查、主管領導意見、局長核批簽字:年月日主管領導意見簽字:年月日局長核批簽字:表2-8核準登記事項登記號（醫(yī)療機構）：醫(yī)療保健機構類別：名稱地址：郵編：口口法定代表人（主要負責人）：所有制形式服務對象：服務方式：申請技術服務