殘疾人康復(fù)服務(wù)記錄表

1、殘疾人康復(fù)服務(wù)隨訪記錄表姓名：編號(hào)口 - 口口殘口 否口 級(jí) 四 口 級(jí) 三 口 級(jí) 二 口 級(jí)一日 月 年日 月 年日 月 年日 月 年式口 話 電3 庭 家2 診1口 話 電3 庭 家2 診1口 話 電3 庭 家2 診1口 話 電3庭 家2 診1體檢Hm m 壓 血z( 二a一 體率丿他 其服況 復(fù)情 康務(wù)復(fù)練尹務(wù)及務(wù) 康訓(xùn)備服普眾 療能砌理識(shí)護(hù) 醫(yī)功豐心知車 口 口 口 口 口 口口 口 口 口 口 口口 口 口 口 口 口口 口 口 口 口 口轉(zhuǎn)介服務(wù)因 原功能訓(xùn)練情況1肢體殘 疾及智障兒童功能訓(xùn)練者填I(lǐng)練 訓(xùn) 匕匕 厶冃 功月鐘 分 月鐘分次鐘 分 月r鐘分月次 次鐘分月次 次口 庭

2、 家2 區(qū) 社1口 庭 家2 區(qū) 社1口 庭 家2 區(qū) 社1口 庭 家2 區(qū) 社1分分分分善高高高 高 改提提 提高提 示力力力力提力 標(biāo)匕匕 匕匕 匕匕 匕匕 XR- 匕匕 J4 厶冃厶冃 厶冃厶冃力厶冃 FB動(dòng)知知往初應(yīng) 題運(yùn)感認(rèn)交野適 r 自 口 口 口 口 口 口口 口 口 口 口 口口 口 口 口 口 口口 口 口 口 口 口果 效 IM 訓(xùn)口 效 無3 效 有2 效 >1口 效 無3 有2 效 >1口 效 無3 效 有2 效 >1口 效 無3 效 有2 效 >1為 亍 遵口 差3 般2 好 良1口 差3 般2 好 良1口 差3 般2 好 良1口 差3 般2

3、好 良1類 分 訪 隨 次 匕 止意<3般2濮口1意<3般2濮口1意<3般2濮口1意<3般2濮口1填表說明疾；如為單種殘疾主要?dú)埣玻褐敢粋€(gè)人同時(shí)有多種殘疾時(shí)，影響生活、工作最明顯，等級(jí)最重的那一類殘 者，該類殘疾即為主要?dú)埣?。多重殘疾：指一個(gè)人同時(shí)有兩種以上的殘疾。如果只有一種殘疾者在此項(xiàng)選擇“否” 如為兩種以上殘疾者，則除主要?dú)埣餐?，還選擇合并其它類別的殘疾，合并殘疾可以多選。 例如：腦癱兒童除有 肢體殘疾這主要?dú)埣餐?，還常合并言語殘疾、智力殘疾。殘疾程度：按殘疾人證上的等級(jí)填寫，如未辦證者選 ”未評(píng)定?？祻?fù)服務(wù)情況：按康復(fù)需求提供服務(wù)的情況，將所選的服務(wù)項(xiàng)目的編號(hào)填

4、在“”中，可多選轉(zhuǎn)介服務(wù)：指在本社區(qū)解決有困難，需轉(zhuǎn)到其它地方康復(fù)。舉例：精神殘疾者在癥狀急性發(fā)作期需轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院住院治療。 原因：患者癥狀加重，有明顯傷人和自傷傾向。轉(zhuǎn)介去 向：到XXX精神病院住院治療。功能訓(xùn)練情況 ， 在社區(qū)開展功能訓(xùn)練者需填寫此項(xiàng)？：有康復(fù)訓(xùn)練需求的肢體殘疾殘人、兒童和智力殘疾兒童，在開展康復(fù)功能訓(xùn)練的同時(shí)，要相應(yīng)建立肢體殘疾康復(fù)訓(xùn)練檔案、肢體殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案（ 14 歲以下填）、智力殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案（18歲以下填），并 作以下隨訪。1. 功能訓(xùn)練：功能訓(xùn)練次數(shù)與每次的時(shí)間。2. 訓(xùn)練場(chǎng)地：”社區(qū) ' 指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ， 站?或康復(fù)站進(jìn)行訓(xùn)練；”家庭指指導(dǎo)殘疾人在家中進(jìn)行訓(xùn)練，一般單選。3. 訓(xùn)練評(píng)估分?jǐn)?shù)：指康復(fù)訓(xùn)練檔案中訓(xùn)練評(píng)估的分?jǐn)?shù)。4. 康復(fù)目標(biāo)：指運(yùn)動(dòng)能力改善感知能力提高認(rèn)知能力提高語言交往能力提高生活自理能力提高社會(huì)適應(yīng)能力提高。將所選的康復(fù)目標(biāo)的編號(hào)填在“”中，可多選。5. 訓(xùn)練效果：按照康復(fù)訓(xùn)練檔案中效果判定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。只可單選。6. 遵醫(yī)行為：按殘疾人配合康復(fù)訓(xùn)練的程度判定。只可單選。此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在 3 種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字。