臨床醫(yī)師考點之異位妊娠

1、臨床醫(yī)師考點之異位妊娠 一、 病因 婦科常見的急腹癥之一。受精卵于子宮體腔外著床。 妊娠部位：輸卵管、卵巢、腹腔及宮頸妊娠。以輸卵管妊娠占異位妊娠的 95%左右。壺 腹部占60%，其次峽部，占25%，傘部及間質(zhì)部妊娠少見。 （一）病因： 1輸卵管炎癥 輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎。 2輸卵管手術史 絕育術、輸卵管粘連分離術及成形術。 3輸卵管發(fā)育不良或功能異常 輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏、憩室或有副傘等。 4輔助生殖技術 近年來隨著輔助生育技術的應用，使輸卵管妊娠的發(fā)生率增加。 5避孕失敗 6其他 子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥。 二、 病理 （一） 輸卵管妊娠的變化與結局 1流產(chǎn)

2、型：多見于輸卵管壺腹部妊娠，妊娠 812周。 完全流產(chǎn)：出血不多。 不全流產(chǎn)：反復出血，形成盆腔血腫。 2破裂型：峽部妊娠，在妊娠 6周左右。出血較多，短期內(nèi)發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血；亦反 復出血，在盆腹腔內(nèi)形成血腫。 間質(zhì)部妊娠少，后果嚴重?？删S持妊娠4個月左右發(fā)生破裂，短時間內(nèi)導致失血性休克。 3繼發(fā)腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，若存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排 至腹腔后，繼續(xù)生長成繼發(fā)性腹腔妊娠。 （二） 子宮的變化 有停經(jīng)史，子宮增大、軟。子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應或增生期改變，有時可見 Arias-Stell （A-S）反應，診斷有一定價值。 三、 臨床表現(xiàn) 與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或

3、破裂以及出血量多少與時間長短有關。 （一） 停經(jīng) 1.停經(jīng)：68周停經(jīng)。 2腹痛：主要癥狀。伴有惡心嘔吐、肛門墜脹感。 3陰道流血：不規(guī)則陰道流血，一般不超過月經(jīng)量。 4暈厥與休克：腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，與陰道流血量不成比例。 5下腹部包塊（盆腔或附件區(qū)血腫）。 （二） 體征 貧血貌，血壓下降及休克表現(xiàn)。 下腹有壓痛及反跳痛，叩診有移動性濁音，下腹可觸及 包塊。 子宮略大，附件壓痛。后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯；附件區(qū)可觸及囊性腫塊， 明顯觸痛。 四、 診斷和鑒別診斷 （一） 病史與體征 輸卵管妊娠在未發(fā)生流產(chǎn)與破裂，停經(jīng)及腹痛病史很重要。 （二） 輔助檢查 1陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺

4、：簡單可靠的診斷方法。經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出血液，為 暗紅色不凝固血液。 2妊娠試驗：B -HCG檢測（多采用放射免疫法測定血B -HCG,或酶聯(lián)免疫法測定尿B -HCG）。 3超聲診斷：特點：子宮增大但宮腔內(nèi)無孕囊；宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，有胚芽及原始心管 搏動。 4子宮內(nèi)膜病理檢查：診刮的目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。刮出物作病理檢查。 5腹腔鏡檢查：提高異位妊娠的診斷準確性。休克禁作腹腔鏡檢查。 （三）鑒別診斷 與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別?？蓮耐＝?jīng)史、 腹痛、陰道流血、有無休克及程度、體溫、盆腔檢查等情況及血紅蛋白（血色素） 、后穹窿 穿刺、B -HCG B超等輔

5、助檢查進行鑒別診斷。 五、治療 治療原則以手術治療為主，其次是非手術治療。 （一） 手術治療 自體輸血條件：妊娠v 12周、胎膜未破、出血時間v 細胞破壞率v 30%。 （二） 藥物治療 1化學藥物治療：主要早期輸卵管妊娠。 無藥物治療的禁忌證； 輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)； 輸卵管妊娠包塊直徑w 4cm ; 血 B HCG 2000U/L ; 無明顯內(nèi)出血。 常用藥：甲氨蝶呤一一用藥后 14日尿HCG下降，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停 止為顯效。 2中藥治療：以活血化淤、消癥為治則。 （三）期待療法 適用于：腹痛輕，出血少；血 HCG低于1000U/L ;輸卵管妊娠包塊 3cm或未探 及；無腹腔內(nèi)出血。 練習題： 1. （ 1-3題）26歲，女性，停經(jīng) 45天，突感下腹墜痛及肛門墜脹感，少量陰道出血及 頭暈嘔吐半天。體格檢查：面色蒼白，血壓 80/40mmng，腹肌略緊張，下腹壓痛。婦科檢 查：陰道少量血性分泌物，宮頸舉痛（ +）,后穹隆飽滿，子宮稍大，附件區(qū)觸診不滿意。 ( 2000 年) 首選檢查項目應是（ B) A_B超檢杳 B.后穹隆穿刺 C血常規(guī)及出凝時間 D尿妊娠試驗 E診斷性 刮宮 笑（2000年） 本例最可能的診斷是 (D) A.急性盆腔炎 B.先兆流產(chǎn) C.卵巢囊腫締扭轉(zhuǎn)