心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別

1、心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別與治療 概 念 發(fā)病原因 發(fā)病機制 臨床表現 輔助檢查 診斷標準 治 療概 念 心源性哮喘：指由于各種原因引起的左心衰竭，臨床以陣發(fā)性夜間呼吸困難為突出表現的一組綜合病征。 肺源性哮喘: 肺源性哮喘是指肺、支氣管原因導致的哮喘，主要包括： 支氣管哮喘：一種過敏性疾病，兒童多見。 喘息性慢性支氣管炎：多見老年人或中年人，兒童期較少。 各種原因導致的支氣管管腔狹窄：如慢性支氣管炎并發(fā)急性感染，或支氣管肺癌時腫瘤生長在氣管隆突部，引起雙側支氣管不完全阻塞等。發(fā)病原因心源性哮喘 主要病因： 左心室心肌病變，如冠心病、急性心肌梗死、擴張型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等。 左心

2、室壓力負荷過重，如高血壓、主動脈瓣狹窄、梗阻型心肌病等。 左心室容量負荷過度，如主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室間隔缺損、動脈導管未閉等)。 左心室舒張期順應性減低，主要見于冠心病、高血壓、梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾病。 嚴重心律失常：如心房顫動、心房撲動、陣發(fā)性心動過速、高度房室傳導阻滯等。 心外疾病：如肺栓塞、腦血管意外、吸入刺激性氣體、靜脈補液過量、腎炎、腎衰竭等。支氣管哮喘 主要因素： 宿主因素（遺傳因素） 1.家族中有哮喘病史 2.家族中有過敏性疾?。ㄟ^敏性鼻炎、特應性皮炎）病史 3. 患者自身屬于過敏體質 環(huán)境因素 1.接觸空氣中傳播的變

3、應原（螨蟲、花粉、寵物、霉菌等） 2.某些食物（堅果、牛奶、花生、海鮮類等） 3.藥物過敏發(fā)病機制心源性哮喘 左 心 衰 竭 左室舒張末壓增高左心房及肺靜脈壓增高 肺毛細血管壓增高 肺淤血、肺水腫 睡眠平臥位 肺血量增加 夜間迷走神經興奮 小支氣管收縮 橫膈高位 肺活量減少支氣管哮喘 變態(tài)反應 氣道慢性炎癥 氣道高反應性 氣道神經調節(jié)失常 遺傳機制 呼吸道病毒感染 神經信號轉導異常 氣道重構 多種機制相互作用研究尚不完全明確，目前包括有： 哮喘患者支氣管明顯狹窄臨床表現心源性哮喘 最突出的表現 陣發(fā)性夜間呼吸困難+心源性哮喘 典型發(fā)作 多發(fā)生在夜間熟睡12h 后，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被

4、迫坐起伴以陣咳、咳泡沫樣痰 輕者取坐位十余分鐘至1h 左右，呼吸困難可自動消退 嚴重者可持續(xù)發(fā)作，頻頻咳嗽，氣促加重，發(fā)紺，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉紅色泡沫性痰 最終發(fā)展為急性肺水腫 體征 原發(fā)疾病的體征 心濁音界向左下擴大 心尖抬舉性搏動 S4、瓣膜雜音 左心衰的體征 心率加快 舒張早期奔馬律 哮鳴音兩肺濕啰音(尤其肺基底細濕啰音)支氣管哮喘 癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。 多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及上呼吸道感染、運動有等關。 典型表現：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。 嚴重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現紫紺等。哮喘癥狀可在數

5、分鐘內發(fā)作，經數小時至數天，用支氣管擴張藥或自行緩解。輔助檢查心源性哮喘 X 線檢查示: 兩肺門陰影增加 不同程度的肺淤血 肺葉間水腫 KerleyB 線 肺水腫(肺野呈云霧狀陰影) 左心室擴大、左心房與肺動脈段增大等。 ECG示：左心室肥厚、ST-T 改變。 UCG示：左心室內徑增大，室壁運動振幅減弱，LVEF40%。BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP應用 積極推薦B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽前體（BNP/NT-proBNP）用于急性心衰評估。NT-proBNP300 pg/ml和BNP100 pg/ml為排除急性心衰切點。 積極推薦BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（

6、a，C）。 血漿利鈉肽對慢性心衰診斷敏感性和特異性較低，但可用于排除心衰診斷（BNP100 pg/ml不支持診斷）。 心衰常規(guī)檢查： BNP/NT-proBNP與ECG、UCG、X線胸片、肌鈣蛋白，可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難。2012年ESC心衰診治指南急診急性呼吸困難就診病史采集, , 體格檢查, , ECG, ECG, 胸片 + + NTproBNPNTproBNP充血性心力衰竭 高度不可能充血性心力衰竭 高度可能NTproBNPNTproBNP300pg/mL450pg/mL - 450pg/mL - 病人 50 900pg/mL - 900pg/mL - 病人 50-75 50-

7、75 歲1800pg/mL 1800pg/mL - - 病人 75 75 歲Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005支氣管哮喘肺功能檢查在哮喘發(fā)作時，呼氣流速受限。第一秒用力呼氣量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMER)、以及呼氣峰值流量(PEFR)均減少?？捎杏昧Ψ位盍繙p少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。 痰嗜酸粒細胞或中性粒細胞計數評估氣道炎癥 呼出氣NO(FeNO)濃度測定評估氣道炎癥的無創(chuàng)性標志物 變應原（即過敏原）檢查 x線

8、胸片檢查 緩解期哮喘多無明顯異常。 哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。 并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影。診斷標準 支氣管哮喘 1. 反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。 2. 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3. 上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。 4. 臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征），應至少具備以下一項肺功能試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加12%，且FEV1增加絕對值200 ml；（3）呼氣流

9、量峰值（PEF）日內（或2周）變異率20 %。 5. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可以診斷為哮喘。治 療心源性哮喘 尋找病因，治療病因 治療原則 體位：立即取坐位、兩腿下垂，減少靜脈回流。 吸氧：高流量鼻導管或面罩給氧，嚴重者無創(chuàng)呼吸機持續(xù)氣道正壓或雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧。 鎮(zhèn)靜：嗎啡，一般35mg靜脈注射，必要時可隔15分鐘注射一次，共2-3次， 高齡哮喘、昏迷、嚴重肺部病變、呼吸抑制和心動過緩者應慎用或禁用。 快速利尿： 髓袢利尿劑如靜注速尿2040mg，10分鐘內起效，4小時可重復，最大量可用至200mg。 血管擴張劑： 臨床上常用硝普鈉

10、、硝酸甘油、酸妥拉明等，如硝酸甘油起調10ug/min，10分鐘調整一次，每次增加5-10ug，最大量可至200ug/min，收縮壓達到90-100mmHg為度。 強心藥物：非洋地黃類：臨床常用多巴胺、多巴酚丁胺及米力農；洋地黃類：對于肺水腫伴有心房顫動或室上性心動過速,心室率很快的患者，給予西地蘭0.20.4mg稀釋于2040ml溶液中靜推(時間15min)，2小時后可酌情重復。AMI患者24小時內禁忌，二尖瓣狹窄患者該藥無效。 機械輔助：IABP，適用于心源性休克患者。治療治療避免或控制激發(fā)因素避免或控制激發(fā)因素STEP 1: STEP 1: 間歇性發(fā)作間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素避免或控

11、制激發(fā)因素STEP 2: STEP 2: 輕度持續(xù)輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素避免或控制激發(fā)因素STEP 3: STEP 3: 中度持續(xù)中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素避免或控制激發(fā)因素STEP 4: STEP 4: 嚴重而持續(xù)嚴重而持續(xù)控制藥：每天用藥控制藥：每天用藥 吸入激素 如果需要，增加皮質激素的劑量或加用長效支氣管擴張劑緩解藥緩解藥 按需吸入2激動劑控制藥：每天用藥控制藥：每天用藥 吸入激素和長效支氣管擴張劑 考慮使用抗白三烯制劑緩解藥緩解藥 按需吸入2激動劑緩解藥緩解藥 按需吸入2激動劑緩解藥緩解藥 按需吸入2激動劑控制藥：每天多次用藥控制藥：每天多次用藥 吸入激素 長效支氣管擴張劑 口服激素不需用控