PCI術(shù)后肺栓塞的診斷與處理

1、PCI術(shù)后肺栓塞的診斷與處理PCI術(shù)后肺栓塞現(xiàn)狀 介入治療-挽救了眾多患者生命；但卻帶來一些致命并發(fā)癥-如：肺栓塞。 經(jīng)皮冠狀動脈介入后發(fā)生肺栓塞近來得到了廣大介入醫(yī)生的重視 肺栓塞的流行病學 肺栓塞的特點： 發(fā)病率高 誤診率高 病死率高北京安貞醫(yī)院肺栓塞住院人數(shù) （1984-至今）PEPE危險因素危險因素 原發(fā)性危險因素有抗凝血酶缺乏、高半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體、蛋白原發(fā)性危險因素有抗凝血酶缺乏、高半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體、蛋白C C、蛋白、蛋白S S缺乏、凝血因子缺乏、凝血因子V LeidenV Leiden變異變異 常見的繼發(fā)性因素有下肢靜脈病、慢性心肺疾病、常見的繼發(fā)性因素有下肢靜脈病

2、、慢性心肺疾病、外科手術(shù)后外科手術(shù)后、創(chuàng)傷、骨折、創(chuàng)傷、骨折、惡性腫瘤、惡性腫瘤、長期臥床長期臥床、肥胖、血液病、妊娠及口服避孕藥等、肥胖、血液病、妊娠及口服避孕藥等。制制 動動 大量的研究表明，外科手術(shù)、大量的研究表明，外科手術(shù)、DVTDVT、PEPE之間的確存在一定的因果之間的確存在一定的因果關(guān)系，即使采用肝素或低分子肝素預防，骨科或腹部大手術(shù)后關(guān)系，即使采用肝素或低分子肝素預防，骨科或腹部大手術(shù)后仍有相當數(shù)量的病人發(fā)生仍有相當數(shù)量的病人發(fā)生DVTDVT及及PEPE，這些病人的共同點在于術(shù)后，這些病人的共同點在于術(shù)后制動時間較長制動時間較長 近來也有報道，近來也有報道，短期制動也易于引起短

3、期制動也易于引起DVTDVT及及PEPE，如，如DVTDVT在冠脈搭在冠脈搭橋術(shù)后發(fā)生率為橋術(shù)后發(fā)生率為3%-9%3%-9% 近年來，隨著肺栓塞的診斷意識和診斷水平近年來，隨著肺栓塞的診斷意識和診斷水平的提高，在的提高，在鑒別診斷鑒別診斷中注意考慮了肺栓塞這中注意考慮了肺栓塞這一并非罕見的疾病一并非罕見的疾病 介入手術(shù)后下肢深靜脈血栓的報道逐漸增加，介入手術(shù)后下肢深靜脈血栓的報道逐漸增加，肺栓塞的報道有所增加，術(shù)前和術(shù)中肺栓塞的報道有所增加，術(shù)前和術(shù)中DVTDVT的的預防工作也得到了更多的重視預防工作也得到了更多的重視 介入手術(shù)后猝死常常發(fā)生在病人下床活動后，介入手術(shù)后猝死常常發(fā)生在病人下床活

4、動后，回顧分析表明肺栓塞是其主要原因之一回顧分析表明肺栓塞是其主要原因之一介入手術(shù)引起肺栓塞少見？介入手術(shù)引起肺栓塞少見？ 以往報告中介入手術(shù)的并發(fā)癥主要與穿刺、導以往報告中介入手術(shù)的并發(fā)癥主要與穿刺、導管操作、不同介入方法有關(guān)管操作、不同介入方法有關(guān) 介入手術(shù)后病人制動時間長介入手術(shù)后病人制動時間長 介入手術(shù)與肺栓塞的關(guān)聯(lián)未被廣泛重視，僅有介入手術(shù)與肺栓塞的關(guān)聯(lián)未被廣泛重視，僅有少數(shù)個案報道少數(shù)個案報道 阜外醫(yī)院曾報道兩例患者冠狀動脈造影后變換阜外醫(yī)院曾報道兩例患者冠狀動脈造影后變換體位突發(fā)肺栓塞體位突發(fā)肺栓塞 安貞醫(yī)院介入與肺栓塞發(fā)生情況安貞醫(yī)院介入與肺栓塞發(fā)生情況 組別 肺栓塞例數(shù) 未發(fā)

5、生肺栓塞例數(shù) 合計 冠脈造影 （股動脈） 7 3162 3169 PTCA+stent （股動脈） 1 631 632 射頻消融術(shù) 0 0 167 167 合計 8 3960 3968 介入手術(shù)后介入手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率肺栓塞發(fā)生率0.2%0.2%經(jīng)橈動脈介入治療統(tǒng)計千例，肺栓塞發(fā)生率為：經(jīng)橈動脈介入治療統(tǒng)計千例，肺栓塞發(fā)生率為：0%0%介入圍手術(shù)期肺栓塞病理生理 對局部組織特別是對靜脈血管的創(chuàng)傷，術(shù)對局部組織特別是對靜脈血管的創(chuàng)傷，術(shù)后后 止血對靜脈的壓迫，使靜脈血流緩慢或止血對靜脈的壓迫，使靜脈血流緩慢或一段時間內(nèi)血流中斷。一段時間內(nèi)血流中斷。 術(shù)后臥床，機體制動，導致深靜脈血栓事術(shù)后臥床，

6、機體制動，導致深靜脈血栓事件發(fā)生；件發(fā)生； 術(shù)后離床行走、排便的蹲起動作，促進了術(shù)后離床行走、排便的蹲起動作，促進了靜脈血栓集中回流靜脈血栓集中回流 急性事件發(fā)生與深靜脈血栓大且位于近心急性事件發(fā)生與深靜脈血栓大且位于近心端有關(guān)。端有關(guān)。 國內(nèi)外統(tǒng)計表明PCI術(shù)后并發(fā)肺栓塞： 股動脈橈動脈臥床時間延長是主要原因 介入后發(fā)生肺栓塞特點 起病急（發(fā)生PE多為術(shù)后24h離床后） 病情重 （急性血流動力學改變） 易忽視 （對PE認識不夠） 危及生命（急性肺栓塞院內(nèi)死亡率近30%）Kasper W.Konstantinides S,Geibel A,et al.Management Strategies

7、 and determinants of outcomes in acute major pulmonary embolism:Result of a multicenter registry.J Am Coll Cardiol,1997,30:11:65-1171栓塞部位 阻塞程度對肺循環(huán)血流動力學的影響 阻塞20-30% : PAP開始升高 阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP開始升高 阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高 阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴重肺動脈高壓 阻塞 85% : 出現(xiàn)“斷流”征，猝死 PCI術(shù)后肺栓塞的識別識別肺栓塞高危人群病

8、史1.1. 急性腹部或胸部的大型手術(shù)后及髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有髖部骨折、嚴重創(chuàng)傷和急性脊柱損傷等的患者 2.2. 長期臥床或需要制動人群 3.3. 下肢靜脈曲張患者4.4. 4040歲以上、肥胖或有血脂異?；颊?5.5. 惡性腫瘤、心梗及心功能不全患者 6.6. 遺傳性易栓癥，包括抗凝缺陷、纖維溶解缺陷、代謝 缺陷或促凝活性增強 常 見 癥 狀: 常 見 體 征: 呼吸困難 （82%） 低熱 氣促 呼吸次數(shù)增加 胸痛（49%） 心動過速 心悸 發(fā)紺 咳嗽 （20%） P2 亢進 咯血 胸膜摩擦音 焦慮 三尖瓣反流性雜音 暈厥 胸骨左緣第2肋間收縮期雜音圍手術(shù)期篩查 D-二聚體 重要判斷指標 血氣

9、分析 超聲心動 心電圖 -簡單易行，特異性低 D-DIMER SCHEMA FOR DIAGNOSIS OF PE HIGHLY SENSITIVE D-DIMER TESTNEGATIVEPOSITIVECLINICAL SUSPICIONPURSUE FURTHERWORK UPLOWHIGHFOLLOWVQ SCAN INDETERMINANT OR LESSORCTA NEGATIVEORULTRASOUND NEGATIVE ON SERIAL EXAMFOLLOW超聲心動檢查心 電 圖 心電圖最常見的改變是竇性心動過速，T波倒置和ST段下降。 比較典型的改變是SQT型，即導聯(lián)S波變

10、深（1.5 mm），導聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和T波倒置；V1-4T波倒置，出現(xiàn)類似“冠狀T”改變。 不典型的改變?nèi)鏢avL1.5mm,胸導過渡區(qū)由V3V5，更不典型的改變有V1或V3R-5RS波頓挫等。PCI術(shù)后肺栓塞的預防 識別高危患者 減少臥床制動時間橈動脈途徑、血管縫合器使用 對遺傳性易栓癥患者（介入是高危因素）術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后按不同劑量的低分子量肝素皮下注射預防 長期臥床患者口服華法林可有效預防無癥狀DVT，監(jiān)測國際標準化比值術(shù)后發(fā)生肺栓塞的治療對策 溶栓治療: 續(xù)貫抗凝治療、抗栓治療 介入治療：急性大面積PE；血流動力學不穩(wěn)定；禁忌溶栓者。在預防仍不能防范而發(fā)生急性重危 肺栓塞時，介入治療是

11、可選擇的有效治療方法之一。導管內(nèi)溶栓導絲引導下導管血栓搗碎術(shù)局部機械消散術(shù)：Amplatz Thrombectomy Device(ATD)Amplatz Thrombectomy Device(ATD)球囊血管成型術(shù)介入圍手術(shù)期肺栓塞病理生理 對局部組織特別是對靜脈血管的創(chuàng)傷，術(shù)對局部組織特別是對靜脈血管的創(chuàng)傷，術(shù)后后 止血對靜脈的壓迫，使靜脈血流緩慢或止血對靜脈的壓迫，使靜脈血流緩慢或一段時間內(nèi)血流中斷。一段時間內(nèi)血流中斷。 術(shù)后臥床，機體制動，導致深靜脈血栓事術(shù)后臥床，機體制動，導致深靜脈血栓事件發(fā)生；件發(fā)生； 術(shù)后離床行走、排便的蹲起動作，促進了術(shù)后離床行走、排便的蹲起動作，促進了靜脈

12、血栓集中回流靜脈血栓集中回流 急性事件發(fā)生與深靜脈血栓大且位于近心急性事件發(fā)生與深靜脈血栓大且位于近心端有關(guān)。端有關(guān)。 介入后發(fā)生肺栓塞特點 起病急（發(fā)生PE多為術(shù)后24h離床后） 病情重 （急性血流動力學改變） 易忽視 （對PE認識不夠） 危及生命（急性肺栓塞院內(nèi)死亡率近30%）Kasper W.Konstantinides S,Geibel A,et al.Management Strategies and determinants of outcomes in acute major pulmonary embolism:Result of a multicenter registry.J Am Coll Cardiol,1997,30:11: