河南省二級醫(yī)院卒中中心評價細(xì)則

1、河南省二級醫(yī)院卒中中心評價細(xì)則項(xiàng)目考評內(nèi)容考評方法標(biāo)準(zhǔn)分值得分一、基本條件10基本條件（1 ）二級綜合醫(yī)院或相關(guān)?？漆t(yī)院查閱相關(guān)文 件，實(shí)地考 察等查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證1（ 2）有神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等與卒中診療相關(guān)的診療科目，具有能夠開展腦血管病介入的 醫(yī)師查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本1（ 3）腦卒中相關(guān)科室人員及配臵應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)要求，具備開展相應(yīng)技術(shù)的設(shè)備配臵學(xué)科帶頭人要求主治醫(yī)師及以上職稱，特殊崗 位具 備相應(yīng)資質(zhì)要求1（4）設(shè)臵有卒中單?；蚰X血管病中心不符合要求不得分1（5 ）設(shè)臵符合標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房或床位，開設(shè)床位10 張不符合要求不得分1（ 6）開設(shè)

2、卒中?？崎T診，能夠開展規(guī)范卒中診療、管理及隨訪不符合要求不得分1（7）設(shè)臵有專業(yè)的卒中救治團(tuán)隊(duì)， 能夠提供 24 小時/7 天的 卒中急救綠色通道服務(wù)不符合要求不得分2（ 8）建立卒中患者急診救治綠色通道，實(shí)施“先救治后付費(fèi)”制度不符合要求不得分2二、組織管理151. 領(lǐng)導(dǎo)重視成立有相關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)組織和專業(yè)小組；有相關(guān)的制度、流程、 解決 措施，有績效考評和管理制度查閱文件資 料辦公會記錄中有卒中相關(guān)事項(xiàng)的討論記錄 1 分，22. 質(zhì)量控制制有卒中中心質(zhì)量控制組織及管理制度， 能夠開展質(zhì)量控制和 數(shù) 據(jù)上報(bào)等日常工作。包括 13 項(xiàng) KPI 及卒中主要技術(shù)指標(biāo)抽查 10 份歸 檔病歷有激勵政策或措

3、施 1 分少一項(xiàng)扣 0.5 分2度3. 多學(xué)科協(xié)作制度建立多學(xué)科聯(lián)合例會制度，聯(lián)合查房制度，聯(lián)合會診制度， 疑 難、危重病例聯(lián)合討論制度、臨床質(zhì)控制度；定期召開周 會、月 會、季會，進(jìn)行工作質(zhì)量評價，疑難危重病例討論及 臨床質(zhì)控查看制度文 件、近半年 記錄完全符合要求得滿分，少一項(xiàng)扣 0.5 分24. 健康及隨訪管理制度有健康管理制度；要求至少具有 1 名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的專職人 員， 負(fù)責(zé)卒中健康教育、管理與隨訪工作（包括用藥咨詢、 康復(fù)指 導(dǎo)，隨訪干預(yù)，復(fù)診咨詢）；健康管理率要求90%以上，隨訪管理率要求 85%以上；有固定的場所和設(shè)施設(shè)備支 持 工作開展查看相關(guān)培 訓(xùn)證書及工 作記錄；有健康

4、管理制度 1分，有相關(guān)培訓(xùn)證書得 1 分，按 規(guī)定完成隨訪得 1分，有固定場所得 1 分45. 區(qū)域協(xié)作制度制定本區(qū)域腦卒中 3 年防治規(guī)劃，有制度、目標(biāo)、任務(wù)實(shí)施方案和階段性工作總結(jié)，積極開展卒中分級診療，至少與10-15 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系，與協(xié)作醫(yī)院實(shí)行雙向 轉(zhuǎn)診查看相關(guān)工 作計(jì)劃、協(xié) 議、轉(zhuǎn)診記 錄完全符合要求得 2分，少一項(xiàng)扣 0.5 分26. 宣教培訓(xùn)制度組織全院職工、區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與學(xué)術(shù)講座、 業(yè)務(wù)指 導(dǎo)、遠(yuǎn)程教學(xué)等活動及腦卒中相關(guān)知識培訓(xùn)；科普“中風(fēng) 120 ” / “ FAST ”；患者教育 4次以上，并參加志愿者活動查看記錄及 課件完全符合要求得 3分，少一項(xiàng)

5、扣 1分3三、設(shè)備及檢查配置10設(shè)備及檢查配臵資（1）24 小時/7天血常規(guī)、生化、凝血相檢查，30 分鐘出結(jié)果（血常規(guī)建議 15 分鐘，其他 30 分鐘）查看現(xiàn)場及 報(bào)告符合要求 2 分，否則不得分2（2）24 小時/7天 CT 檢查， 20 分鐘出結(jié)果符合要求 2 分，否則不得分2（3）24 小時/7天 CT 血管造影（ CTA ）檢查符合要求得 1 分，不能提供不得分1（4）24 小時/7天頭顱 MRI 掃描，掃描序列包括： T1、T2、 T2 Flair 、DWI、ADC、MRA、GRE T2*/SWI 、MRV 及增強(qiáng)符合要求得 1 分，不能提供不得分1掃描（5）24 小時/7天 常

6、規(guī)心電圖檢查， 24小時/30 天長程心 電圖 監(jiān)測符合要求得 1 分，不能提供不得分1（6）24 小時/7 天 心臟超聲檢查（經(jīng)胸 +經(jīng)食道）符合要求得 1 分，不能提供不得分1（7）24 小時/7天 頸部血管超聲檢查（部位 /狹窄率 /斑塊 性 質(zhì)）符合要求得 1 分，不能提供不得分1（8 ）24 小時/7 天 經(jīng)顱多普勒檢查（發(fā)泡實(shí)驗(yàn) /微栓子監(jiān)測）符合要求得 1 分，不能提供不得分1四、診療及技術(shù)要求201. 診療技術(shù)能開展急性缺血性腦卒中靜脈溶栓術(shù)， 顱內(nèi)血腫清除術(shù)，去 骨 瓣減壓術(shù)，腦室引流術(shù)等；年累計(jì)完成靜脈溶栓 30 例以 上信息科查詢 記錄全部開展得滿分，少一項(xiàng)扣 1 分52

7、. 并發(fā)癥預(yù)防有處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高、肺炎、深靜脈血栓、癲癇、尿 路感染、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血和過敏反應(yīng)等并發(fā)癥方案查看 5 份患 者病歷符合要求得 4 分，否則不得分43. 卒中康復(fù)技術(shù)康復(fù)醫(yī)學(xué)科能夠開展的治療項(xiàng)目： 運(yùn)動治療、物理因子治 療（高頻、中頻、低頻等電療設(shè)備氣壓循環(huán)治療設(shè)備等）、 作業(yè) 治療、吞咽障礙治療、言語障礙治療、認(rèn)知障礙治療、 傳統(tǒng)康復(fù) 治療（針灸、推拿等）、心理治療，卒中患者住院 期間康復(fù)率達(dá) 到 80% 以上現(xiàn)場檢查各 康復(fù)項(xiàng)目的 開展情況符合要求得 4 分，每 1 項(xiàng) 0.5 分 44. 卒中護(hù)理技術(shù)床旁 24 小時生命體征監(jiān)測（意識、體溫、心率、血壓、呼 吸、

8、 血氧飽和度）及心電監(jiān)護(hù)；評估壓瘡和跌倒墜床風(fēng)險， 評價液體 平衡，用 NIHSS 評分監(jiān)測神經(jīng)功能缺損程度，深 靜脈血栓的風(fēng) 險評估及預(yù)防、吞咽障礙評估及進(jìn)食指導(dǎo)、正 確安臵和擺放患者 體位， 讓患者親屬以及照顧者參與卒中護(hù) 理培訓(xùn)和豕庭護(hù)理， 并提供有關(guān)卒中癥狀早期識別及急診救 治、檢查和治療、康復(fù)、 卒中后護(hù)理及健康教育等方面的指查看護(hù)理記 錄符合要求得 5 分，少一項(xiàng)扣 0.5 分5導(dǎo)5. 住院期間卒中評估在入院、出院時完成 NIHSS 、GCS 及 mRS 等卒中評分；房 顫 患者需完成 CHADS2 及 CHA2DS2-VASC 評分，使用抗凝 藥物 的房顫患者需完成 HAS-BL

9、ED 評分，腦出血患者需完 成 GCS 評 分；動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 -完成對患者病情嚴(yán) 重程度規(guī)范量化 評估例數(shù) （Hunt-Hess 評分 ）隨機(jī)抽取 1 月內(nèi)病歷 3 份符合要求 2 分，部分 1 分，否則不得分2五、腦卒中急診救治15腦卒中綠色通道（ 1）制定急性腦卒中綠色通道救治制度、流程、預(yù)案現(xiàn)場查看有專業(yè)團(tuán)隊(duì)的得 3 分，沒有的得 0 分3（ 2）與急診 120 建立協(xié)作關(guān)系，定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)查看協(xié)議書符合要求得 2 分，無設(shè)臵得 0 分2（3）急診設(shè)臵腦卒中溶栓專用床現(xiàn)場查看設(shè)臵專用溶栓床得 1 分，無設(shè)臵得 0 分1（ 4 ）綠色通道腦卒中急救藥品應(yīng)常規(guī)配溶栓藥物現(xiàn)場查看配

10、備溶栓藥物得 1 分，無設(shè)臵得 0 分1（ 5）急診分診、掛號、診室、收費(fèi)、影像、檢驗(yàn)、藥房等 均應(yīng) 設(shè)臵卒中患者優(yōu)先標(biāo)識現(xiàn)場查看完全符合要求得滿分，否則不得分1（ 6）有急性卒中救治時間節(jié)點(diǎn)控制流程：入院至開始靜脈溶栓治療平均時間（ DNT ）; 發(fā)病到開始溶栓治療時間（ OTT ）查看近半年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)DNTW 45min 得 3 分， w 60min 得 2 分，超過 60min 得 0 分；真實(shí)描述 OTT，越短越好3（ 7）急性卒中患者完成急診 CT 掃描出結(jié)果的平均時間依據(jù)醫(yī)院提 供的數(shù)據(jù)CT 掃描平均時間 w 20m 得 2 分， w 30min 得 1 分，超過 30min 得

11、0 分2（ 8）急診血常規(guī) +血凝 +血糖檢驗(yàn)報(bào)告出具的平均時間（從 采血 到出具檢查結(jié)果時間）依據(jù)醫(yī)院提 供的數(shù)據(jù)血常規(guī)，血凝，血生化結(jié)果平均時間 w 30 得 2 分，超過 30min 得 0 分（血常規(guī)據(jù) 15min 評 分，其他 30min ）min2六、信息化建設(shè)101. 院前急救系統(tǒng)院前急救信息可與院內(nèi)系統(tǒng)對接， 實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)信息互通共現(xiàn)場查看有系統(tǒng) 1分，能與院內(nèi)系統(tǒng)對接 1 分22. 急診綠色通道（1 ）急診卒中患者有急診電子病歷有急診電子病歷 1 分1（ 2）預(yù)檢分診、掛號系統(tǒng)與院前急救系統(tǒng)對接，提前采集患者疾病信息，提前登記患者身份信息、掛號、準(zhǔn)確及時分 診與院內(nèi)系統(tǒng)對接

12、0.6 分，可提前分診掛號 0.4 分1（ 3）時間節(jié)點(diǎn)管理：統(tǒng)一時鐘管理，準(zhǔn)確記錄患者入院后各檢查、治療的時間節(jié)點(diǎn)能準(zhǔn)確記錄時間得 1 分13. 質(zhì)量評估評估量表信息化卒中相關(guān)量表評分信息化、 結(jié)構(gòu)化，可查詢、 分析與統(tǒng)計(jì)量表信息化 0.4 分，結(jié)構(gòu)化 0.4 分，可查詢、有 分 析統(tǒng)計(jì)功能 0.2 分14. 院內(nèi)專病數(shù)據(jù)庫有院內(nèi)新發(fā)卒中及 TIA 數(shù)據(jù)庫，盡可能實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵數(shù)據(jù)自動 抓取， 可實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵數(shù)據(jù)上傳至國家/河南省腦卒中信息共享平臺建立有數(shù)據(jù)庫 1 分，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動抓取 1 分， 實(shí)現(xiàn) 數(shù)據(jù)上傳 1 分35. 遠(yuǎn)程醫(yī)療開展遠(yuǎn)程醫(yī)療開展遠(yuǎn)程醫(yī)療 1 分1七、質(zhì)量評價與持續(xù)改進(jìn)15質(zhì)量評價

13、與持（ 1 ）時間窗內(nèi)的缺血性卒中溶栓率病案室既往w 3%得 0 分， 3%-5%得 0.5 分， 5%得 1分1續(xù)改進(jìn)(2 ) 急性期吞咽障礙評估及治療率1 年的病例 計(jì)算；醫(yī)政 醫(yī)管處委托 相關(guān)質(zhì)控平 臺 60% 得 0 分， 60%-80% 得 0.5 分，匸 三 80% 得 分11(3) 發(fā)病 48 小時內(nèi)的抗血小板藥物使用率 80% 得 0 分， 80%-90% 得 0.5 分，匸 三 90% 得 分11(4) 符合橋接治療及動脈取栓的患者上轉(zhuǎn)咼級卒中中心的 比率 70% 得 0 分， 70%-80% 得 0.5 分，匸 三 80% 得 分11(5) 高危非致殘性缺血性腦血管病事件發(fā)

14、病24 小時內(nèi)雙抗藥物使用率及發(fā)病 30 天內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者雙抗藥 物使 用率 60% 得 0 分， 60%-80% 得 0.5 分，匸 三 80% 得 分11(6) 入院 1 周內(nèi)血管檢查比率 70% 得 0 分， 70%-80% 得 0.5 分，匸 三 80% 得 分11(7 ) 急性期深靜脈血栓形成風(fēng)險的評估與預(yù)防率 80% 得 0 分， 80%-90% 得 0.5 分，匸 三 90% 得 分11(8) 急性期 /出院時高血壓的評估與處理率 90% 得 1 分1(9) 急性期 /出院時房顫篩查和抗凝治療率 60% 得 0 分， 60%-70% 得 0.5 分，匸 m 70% 得

15、分11( 10)急性期 /出院時糖尿病患者降糖治療率 80% 得 0 分， 80%-90% 得 0.5 分，匸 三 90% 得 分11( 11)急性期 /出院時血脂評估和他汀藥物治療率 80% 得 0 分， 80%-90% 得 0.5 分，匸 三 90% 得 分11(12) 早期康復(fù)評價干預(yù)率 70% 得 0 分， 70%-80% 得 0.5 分，匸 三 80% 得 分11(13) 出院時抗栓藥物治療率 80% 得 0 分， 80%-90% 得 0.5 分，匸 三 90% 得 分11( 14)急性期 /出院時戒煙及健康教育率100% 得 1 分，否則不得分1（ 15 ）卒中的病因及發(fā)病機(jī)制的分型比率 70% 得 0 分， 70%-80% 得 0.5 分， 80% 得 1 分1八、