感覺閾值檢測(cè)儀的臨床依據(jù)

1、感覺閾值檢測(cè)儀的臨床依據(jù)感覺閾值測(cè)定儀VPT-I臨床依據(jù)：糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN是糖尿病常見并發(fā)癥，是糖尿病足潰瘍發(fā)生 的主要危險(xiǎn)因素之一，從病理生理角度，糖尿病對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害最早是從有 髓和無(wú)髓小神經(jīng)纖維開始，引起相應(yīng)疼痛和溫度覺減退，并有交感神經(jīng)障礙引 起的局部充血，隨后髓大神經(jīng)纖維受到損傷，從而引起震動(dòng)感覺減退。感覺閾值定量檢查儀（VPT是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)性神經(jīng)功能檢測(cè)儀器， 是對(duì)糖尿病深感覺的神經(jīng)定量檢查，目前在國(guó)際上已得到廣泛地認(rèn)可，并應(yīng)用 于糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN的臨床診斷中，它能較穩(wěn)定地評(píng)價(jià)DPN的程度， 并預(yù)測(cè)糖尿病足發(fā)生的危險(xiǎn)性。感覺閾值測(cè)定儀為糖尿病周圍神經(jīng)病變（

2、DPN 的診斷和預(yù)測(cè)糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)提供一種良好手段，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值?；诟杏X閾值測(cè)定（VP Vibration Perception Threshold ）被國(guó) 際公認(rèn)為在學(xué)術(shù)上作為評(píng)價(jià)糖尿病神經(jīng)病變的一種標(biāo)準(zhǔn)。我公司對(duì)該設(shè)備項(xiàng)目 進(jìn)行了研發(fā)和生產(chǎn)。國(guó)際參考值：預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)為（檢測(cè)位置：大腳趾基部）：l <15V 低風(fēng)險(xiǎn)1.16- 25V中度風(fēng)險(xiǎn)3. >25V 高風(fēng)險(xiǎn)4. 閾值參照表是對(duì)一般的成年年輕人，小孩及青少年趨向低一些，而年長(zhǎng)者讀數(shù)趨向高一些，尤其對(duì)遠(yuǎn)端的末梢且 50歲以上的人。震動(dòng)感覺閾值一一糖尿病周圍神經(jīng)功能的重要評(píng)估指標(biāo)大多數(shù)足潰瘍的發(fā)生與 D

3、PN®切相關(guān)。此外，糖尿病引起的步態(tài)異常、 局部壓力改變和摩擦導(dǎo)致的足部皮膚和皮下結(jié)構(gòu)損傷能共同作用產(chǎn)生足潰瘍。最近有數(shù)據(jù)顯示糖尿病患者足潰瘍的年發(fā)病率略高于2%而DPN患者足潰瘍的年發(fā)病率則為7.2%,是普通糖尿病患者的3倍多。眾所周知，足潰瘍糖尿病患者的死 亡率約是無(wú)潰瘍糖尿病患者的兩倍，DPNf關(guān)的足部弁發(fā)癥還會(huì)產(chǎn)生巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。約50%勺糖尿病足病住院是因?yàn)樽銤儯诿绹?guó)，單個(gè)潰瘍確診后連 續(xù)2年的門診和住院治療費(fèi)用約為 28000美圓。糖尿病患者的下肢截肢率是非糖 尿病患者的15倍，隨訪顯示50%勺截肢患者其對(duì)側(cè)下肢最終也將被截肢。截肢相關(guān)的費(fèi)用將高達(dá)30000-33

4、500美圓。糖尿病足的綜合治療費(fèi)用相當(dāng)于糖尿病其他 方面診治費(fèi)用的總和。早期篩查DP坪寸于確定高風(fēng)險(xiǎn)人群、降低足潰瘍和截肢的發(fā)生率顯得尤 為重要。為了更好的應(yīng)對(duì)足病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，相應(yīng)的措施應(yīng)該含蓋患者教育、局部 和全身的干預(yù)，后期預(yù)防性藥物等。在神經(jīng)病變的起始，神經(jīng)軸突發(fā)生萎縮退化 之前，這些措施就應(yīng)該盡早采用。雖然 DPN的早期篩查在弁發(fā)癥防治防治方面意 義重大，但是我們發(fā)現(xiàn)在臨床工作中，DPNW早期篩查弁沒有得到良好的應(yīng)用。原因之一是許多醫(yī)生弁不十分了解DPN的常用無(wú)創(chuàng)篩查方法；另外，由于50%勺DPN患者可以不表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，這導(dǎo)致神經(jīng)功能檢查結(jié)果與感覺癥狀之 間缺乏良好的相關(guān)性。D

5、PN早期篩查不充分可引起嚴(yán)重的后果，主要是直接導(dǎo)致干預(yù)措施的拖延。研究顯示及早的干預(yù)措施將有可能使患者的潰瘍發(fā)生率降低60%截肢發(fā)生率降低85%最近的一項(xiàng)研究還顯示：在DPN的最早期階段，大神經(jīng)纖維和小神經(jīng)纖維可以發(fā)生異常改變，但這種改變可以在亞臨床水平，弁不足以引起明顯的 神經(jīng)癥狀。震動(dòng)感覺閾值（Vibration Perception Threshold, VPT ）是定量感覺檢 查（QST的一種重要方法，它通過相關(guān)的儀器為臨床提供一種快捷、經(jīng)濟(jì)和準(zhǔn) 確的DPN期篩查方法，能及早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重弁發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)人群。QS陰口 VPT檢查：DPN發(fā)病隱匿，早期癥狀弁不明顯，到后期才會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)

6、。保 護(hù)性感覺的缺失是患者發(fā)生嚴(yán)重足病或DPNffi關(guān)弁發(fā)癥的高危因素和重要信號(hào)。疾病早期評(píng)估感覺缺失通常采用 QSTT法。它利用各種儀器產(chǎn)生特定的感覺刺激， 弁以特定的刺激強(qiáng)度，為感覺功能（即：輕觸覺、壓覺、震動(dòng)覺、冷熱覺、疼痛 覺）評(píng)價(jià)和軸突病理變化提供一種無(wú)創(chuàng)的定量檢測(cè)方法。糖尿病震動(dòng)感覺受損最早由 Williamson在1905年觀察到，隨后大量的研究證實(shí)它與糖尿病的早期神經(jīng)病變密切相關(guān)。因此VPT檢查也被常規(guī)應(yīng)用于評(píng)價(jià)糖尿病患者的神經(jīng)損傷程度上，VPT值的增加也被報(bào)道為周圍神經(jīng)損傷的最早的臨床改變指標(biāo)。VPT的定義是當(dāng)震動(dòng)刺激能被患者明確感知時(shí)，其所對(duì)應(yīng)的震動(dòng)刺激的最小伏特（Volt

7、age ）值。它是一種重要的 QST檢查方法，它評(píng)估的是由皮膚震動(dòng) 刺激引起的本體感覺通路的傳導(dǎo)信息。與觸覺和溫度覺一樣，震動(dòng)感覺反映的是 基于離散分布神經(jīng)纖維的特定神經(jīng)解剖學(xué)通路情況。它的神經(jīng)選擇性體現(xiàn)在有髓Aa和A&大感覺纖維。VPT測(cè)量方法臨床上有許多儀器和工具可以用來(lái)測(cè)量震動(dòng)感覺，電子類儀器包括Neurothesiometer, Vibrameter, Vibratron, Sensiometer, Maxibibrometer等；其他工具包括標(biāo)準(zhǔn)128Hz音叉和刻度音叉。檢查時(shí)通常取大腳趾末端檢查三 次求其平均值。根據(jù)具體設(shè)備， VPT可以設(shè)定臨界值，以判斷長(zhǎng)期弁發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的

8、高低?；陔娮宇悆x器的 VPT檢查，如果任意一足的VPT>25V提示其發(fā)生神經(jīng) 性潰瘍?yōu)楦唢L(fēng)險(xiǎn)；如果 VPT在16-24V之間，提示中度風(fēng)險(xiǎn)；如果 VPT<15V則為 低風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)病變發(fā)展到后期，大、小神經(jīng)纖維都將受累，VPT檢查結(jié)果也將會(huì)隨著年齡和病程的增長(zhǎng)而增加。糖尿病神經(jīng)病變理想的篩查儀器應(yīng)該具有良好的敏感性和特異性，同時(shí) 還要有很強(qiáng)的預(yù)后評(píng)估功能。文獻(xiàn)報(bào)道VPT檢查在預(yù)測(cè)糖尿病神經(jīng)病變和相關(guān)弁發(fā)癥方面的敏感性為 77.3%-100%;特異性為72.8%-81.0%。應(yīng)該指出，不同的設(shè)計(jì)方案和檢查方法，使臨床試驗(yàn)之間的比較存在一定難度。VPT檢查結(jié)果升高是足潰瘍發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)

9、因素，有報(bào)道顯示其預(yù)測(cè)價(jià)值要高于SW泥龍單絲檢查。在一些糖尿病神經(jīng)病變的高發(fā)地區(qū)進(jìn)行的研究顯示：與各種DPNW查方法比較，足趾遠(yuǎn)端的 VPT檢查對(duì)潰瘍發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值是最好的；其敏感性也是最 高的。更重要的是，足趾遠(yuǎn)端的 VPT檢查可以幫助在 DPNH現(xiàn)明顯癥狀之前進(jìn)行 早期診斷。如何選擇合適的震動(dòng)感覺測(cè)量?jī)x器，一定程度受限于市場(chǎng)產(chǎn)品、神經(jīng)檢 查醫(yī)生的數(shù)量及檢查頻率。電子類的VPT檢查設(shè)備由于其操作簡(jiǎn)便且能定量評(píng)估， 通常被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的 VPT檢查方法，被推薦在大樣本社區(qū)篩查和門診檢查中常規(guī) 使用。但有些產(chǎn)品價(jià)格太貴會(huì)影響其普及程度。標(biāo)準(zhǔn)的128Hz音叉雖然也一直被廣泛應(yīng)用，但它只能簡(jiǎn)單的評(píng)估震

10、動(dòng)感 覺的有或無(wú)，使其檢查效力遠(yuǎn)不如能提供振幅閾值的檢查設(shè)備。越來(lái)越多的證據(jù) 支持使用一種有刻度的128Hz音叉進(jìn)行臨床常規(guī)篩查工作?？潭纫舨嬖谡饎?dòng)過程 中，基于振幅強(qiáng)弱能在音叉兩個(gè)支端產(chǎn)生刻度讀數(shù)，讀數(shù)從0-8 o當(dāng)檢測(cè)數(shù)值4/8時(shí)，提示高風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示刻度音叉通過對(duì)正常人群的試驗(yàn)可以確定一個(gè)閾值， 用以區(qū)分病變和非病變?nèi)巳?。其結(jié)果與電子儀器類的 VPT僉查也有一定的可比性。 刻度音叉的優(yōu)點(diǎn)在于其攜帶方便、患者易于接受。但是，需要重點(diǎn)注意其震動(dòng)產(chǎn) 生的一致性，任何操作的不一致均可能引起方法學(xué)的誤差。單純的震動(dòng)感覺檢查可能弁不能發(fā)現(xiàn)全部早期周圍神經(jīng)病變。Kastenbauer在其研究中發(fā)現(xiàn)有2

11、5%勺正常震動(dòng)感覺患者存在膝腱反射的缺失。最近一項(xiàng)前瞻性研究，對(duì)基礎(chǔ) DPN患者進(jìn)行8.7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)有病人溫度覺閾 值趨于惡化，而震動(dòng)感覺閾值卻相對(duì)變化不大。因此在DPN臨床篩查中，推薦使用多種感覺檢查，而非單一檢查。這一策略在近期2005年的周圍神經(jīng)病變國(guó)際篩查指南中已有表述。VPT對(duì)于評(píng)估足潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的意義過去20年中，有一系列重要的前瞻性臨床試驗(yàn)研究了震動(dòng)感覺與下肢弁 發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。這些試驗(yàn)的結(jié)果為我們提供了許多有用的信息，結(jié)果顯示 在糖尿病患者進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)控制及治療目標(biāo)設(shè)定時(shí)，VPT有著無(wú)可替代的應(yīng)用價(jià)值（見表一列舉的臨床試驗(yàn)結(jié)果）。例如：Young等利用VPT檢查儀對(duì)46

12、9名患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，按照VPT的檢查結(jié)果將患者分成三組，即雙腳VPT<15V雙腳VPT在16-24V之間；任意一腳VPT>25V研究發(fā)現(xiàn)VPT>25V勺患者其發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)是 VPT<15V患 者的7倍，差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且在去除糖尿病病程等干擾因素后，這種 差別仍然存在。與此結(jié)果相似，F(xiàn)rykberg在一項(xiàng)前瞻性的交叉試驗(yàn)中，對(duì) 251例糖尿病患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn) VPT>25V使足潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 7倍，去除年 齡、性別和病程影響后，結(jié)果依然如此。在一項(xiàng)針對(duì)1035例1、2型糖尿病患者的多中心臨床試驗(yàn)中，Abbott等利用VPT檢查儀檢測(cè)雙側(cè)

13、大腳趾的 VPT數(shù)值，試驗(yàn)證實(shí)：VPT升高是DPN患者發(fā)生足潰瘍的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。對(duì)于 VPT>25V勺神經(jīng)病變患者，VPT每增加5V,其足潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將增加 28%利用多元線型回歸分析，考慮年齡、 Michigan DPN 記分、膝反射消失等相關(guān)因素，基礎(chǔ)狀態(tài)VPT數(shù)值每增加一個(gè)單位，足潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)將增加5.6%。VPT作為潰瘍的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子的價(jià)值在Pham等的前瞻性研究中也得到證實(shí)。該研究在3個(gè)大型的糖尿病中心對(duì) 248例患者進(jìn)行了 VPT檢查、足底壓力檢 查、關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查、SW彈絲檢查、神經(jīng)癥狀記分（NS9和神經(jīng)失能記分（NDS， 各種檢查方法的比較中發(fā)現(xiàn) NDS是足潰瘍的敏感

14、預(yù)測(cè)因子， 進(jìn)一步多因素分析則 顯示VPT>25V、單絲感覺缺失和足底壓力增高才是足潰瘍發(fā)生的真正獨(dú)立危險(xiǎn)因 子。利用數(shù)學(xué)模型分析方法，VPT檢查還可以作為一個(gè)評(píng)價(jià) DPN患者健康經(jīng)濟(jì) 負(fù)擔(dān)的重要工具。Shearer等利用Monte Carlo仿真模型對(duì)10000例設(shè)計(jì)患者的 震動(dòng)感覺與疾病預(yù)后、花費(fèi)、弁發(fā)癥等的關(guān)系進(jìn)行了研究。結(jié)果提示VPT值升高的患者具有質(zhì)量的生活年限將減少18%壽命將比正常VPT的患者減少2個(gè)月。VPT升高的患者不僅在足潰瘍和截肢方面的花費(fèi)是正常VPT患者的5倍，而且由于DPNf關(guān)的慢性弁發(fā)癥引起的隨后10年的醫(yī)療花費(fèi)總和也將高得驚人。因此,臨床中如何準(zhǔn)確、有效的發(fā)

15、現(xiàn)震動(dòng)感覺減退的患者，弁及時(shí)給予相應(yīng)的干預(yù)和治 療措施，對(duì)于改善患者生活質(zhì)量和減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都有重要意義。DPNW藥物治療對(duì)于DPNW治療和預(yù)防，目前還沒有一種藥物能比良好控制血糖更為有 效，但一些嘗試性努力仍給 DPN的治療未來(lái)帶來(lái)了曙光。蛋白激酶C （PKC活性升高是糖尿病微血管弁發(fā)癥的發(fā)病原因之一，它 能使局部血流減少，影響神經(jīng)內(nèi)皮的氧化。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示單獨(dú)或聯(lián)合使用 PKC-1 抑制劑可以緩解糖尿病引起的痛覺過敏，也能使感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度損傷得到改善。另外，一項(xiàng)安慰劑對(duì)照的 II期臨床試驗(yàn)也證明PKC-B抑制劑同樣可以 改善DPNf關(guān)的神經(jīng)損傷記分（NIS）和神經(jīng)癥狀記分（NS9 ,其

16、中尤其明顯的 是下肢腱反射的改善和患者對(duì)震動(dòng)感覺的恢復(fù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示醛糖還原酶抑制劑（ARIs）對(duì)改善動(dòng)物周圍神經(jīng)病變有一定效果，但這類藥物對(duì)人體的有效性還沒有完全被證實(shí)。類似的藥物還包括 P-硫辛酸和維生素E,硫辛酸在德國(guó)已被成功的應(yīng)用于治療急性疼痛性糖尿病神 經(jīng)病變；維生素E則被證明可以改善正中神經(jīng)和脛神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元傳導(dǎo)速度。 研究表明：氧化應(yīng)激在糖尿病微血管弁發(fā)癥的發(fā)生機(jī)理中發(fā)揮一定作用，其可能 的途徑是通過促進(jìn)產(chǎn)生活性氧簇（ROS或阻礙對(duì)ROS勺消除，這一觀點(diǎn)還需更 多的研究來(lái)證實(shí)。其他一些可以促進(jìn)神經(jīng)滋養(yǎng)血管血流的潛在治療藥物有：前列環(huán)素Beraprost、改善Na+-K+-A

17、TP酶活性的磷酸二酯酶藥物西洛他嚏?？偨Y(jié):糖尿病神經(jīng)病變是患者發(fā)生致殘、致死的重要發(fā)展過程。早期預(yù)測(cè)和發(fā) 現(xiàn)足潰瘍、截肢和 DPNM他弁發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素能有效防止臨床不良后果的產(chǎn)生, 減少相關(guān)的醫(yī)療花費(fèi)。理想的糖尿病神經(jīng)病變篩查工具應(yīng)該能在短時(shí)間內(nèi)為臨床提供準(zhǔn)確而客 觀的結(jié)果。檢查時(shí)間不能過長(zhǎng)，結(jié)果要可靠，而且應(yīng)具有良好的敏感性、特異性 及預(yù)后預(yù)測(cè)能力。雖然神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和組織活檢可以幫助我們發(fā)現(xiàn)DPN的一些早期改變，但是用這些方法來(lái)進(jìn)行常規(guī)篩查卻很不實(shí)際。最近，有人應(yīng)用角膜共聚焦顯微鏡 和一些血漿標(biāo)志物來(lái)評(píng)估 DPN使DPNfc發(fā)展過程中被早期發(fā)現(xiàn)更為容易。使用 這些新方法，弁結(jié)合針對(duì)病因的治療

18、手段可以最終延緩或預(yù)防神經(jīng)病變的發(fā)展。 最后，目前大量而有力的證據(jù)顯示：應(yīng)用音叉、電子儀器等進(jìn)行的臨床VPT檢查是一種有效的年度弁發(fā)癥篩查方法，能幫助確定風(fēng)險(xiǎn)人群，使患者得到及時(shí)的足 部治療和護(hù)理，患者教育也能得到及時(shí)開展。表一：VPT用于糖尿病患者DPNM相關(guān)弁發(fā)癥預(yù)后評(píng)估的臨床試驗(yàn)列表研究者設(shè)計(jì)患者指標(biāo)參數(shù)結(jié)果潰瘍風(fēng)險(xiǎn)Boulton et al.病例對(duì)昭八、86例足潰瘍49例無(wú)潰瘍 史足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)大腳趾VPT®, LJMVPT> 25V, OR = 10.77LJM, OR= 3.57(p < 0.001)(1986)Maser et al.(1989)Cohort10

19、0例神經(jīng)病笠臨床表現(xiàn)VPT (音叉)；VPT:無(wú)總 =0.56 ±0.16,與大腳趾 震動(dòng)和溫度感覺關(guān) 系棉花觸覺可能病笠 =0.640.19,確診病艾=0.81(p < 0.001 ,組晅較)±± 0.41均數(shù)比Young et al.(1994)刖瞻性隨訪469例門診患者，無(wú)潰瘍史雙足VPT<15V雙足16- 24V單足VPT>25VVPT值判斷足潰瘍發(fā) 生風(fēng)險(xiǎn)的有效性大腳趾VPT值足潰瘍累計(jì)發(fā)生率 VPT>25V1 為 19.(OR=7.99)VPT<15V 組為 2.9 (OR=1.21) (p < 0.( 潰瘍復(fù)發(fā)僅限

20、于 組4年隨訪發(fā)生70 瘍。8%)%)1)VPT>25V例足潰Lavery et al.(1998)病例對(duì)昭八、76例足潰瘍患者149例對(duì)照足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素大腳趾VPT值單變量分析：截肢 (OR=40.5; p < 0.0 保護(hù)感覺缺失(OF p < 0.001)是潰 風(fēng)險(xiǎn)因素；病史01) 和U32.5;瘍獨(dú)立多變量分析：保護(hù)感覺缺失OR=15.2,截肢病史OR=10.0Frykberg et前瞻性251例入選足潰瘍風(fēng)雙側(cè)足的132 例 VPT>25 V,足潰al.交叉研患者進(jìn)行縱險(xiǎn)SW彈絲瘍 OR=11.7; 190 例(1998)究向跟蹤，分足底壓力兩點(diǎn)檢查SWF5.

21、07,足潰瘍析足潰瘍發(fā)DPNI 斷大腳趾OR=9.6; 96 例 Pmax6H生風(fēng)險(xiǎn)VPT檢查。kg/cm2,足潰瘍 OR=3.9。p<0.001多因素分析排除年齡、性別和病程影響后結(jié)果依舊。死亡風(fēng)U前瞻性794例門診死亡預(yù)測(cè)大腳趾隨訪14年，201例Coppini et觀察，患者VPT(23.5%)死亡，年齡修al.CohortHbA1c正后的震動(dòng)感覺閾值 VPT(2000)是死亡最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。P<0.001方法比病例對(duì)108例住院足潰瘍風(fēng)腳趾VPT對(duì)照組VPT與年齡正相Liniger et昭八、患者；58例險(xiǎn)及刻度音關(guān)，p<0.001 ;糖尿病足al.糖尿病門診叉檢查

22、潰瘍組，95%勺刻度音叉(1990)患者；26例值W4;糖尿病組和對(duì)照足病潰瘍患組的刻度音叉結(jié)果分別者；214例健康對(duì)照。是 4.0 ± 1.8 versu 5.4 ±1.4 (p < 0.00 VPT值與刻度音叉 著相關(guān)r = 0.90, p 0.001。s)1)；度數(shù)顯<Coppini( al.(1998)式病例對(duì)昭八、405例糖尿病門診患者，按照1:3 配對(duì)分有潰 瘍/截肢或 沒有潰瘍/ 截肢兩組。確定足病風(fēng)險(xiǎn)音叉VPTMichiger神經(jīng)篩查25例(62%發(fā)生, 14 例(3.5%)發(fā)) 兩組VPT值分別/ 發(fā)癥組25.5 ±10 弁發(fā)癥組12

23、.5 ±! =0.02。預(yù)后判斷 性和特異性為： 70%, 72%其他特 =55%, 70%。足潰瘍，主截肢。大有弁1V;無(wú)5.7V, p的敏感/PT =i床檢查Armstror et al.(1998)g病例對(duì)昭八、30例年齡匹 配的潰瘍患 者，和85例 健康對(duì)照。感覺篩查 方法的敏 感性和特 異性足趾VPT10 點(diǎn) SWF檢查神經(jīng)癥狀NS1敏感性和特異性：VPT>25 V = 110%, 7SWF and VPT>25 V = 88.2 %NS1 andSWF or6.5%;88.2%;SWF= 96.7%, 85.9%; NS1and VPT>25 V = 9

24、0.0%, 83.5%;NS1, SWF, VPT>25 V = 86.7%, 89.4%Pham et al.(2000)前瞻性多中心248例門診患者足潰瘍風(fēng) 險(xiǎn)常用篩 查方法的 敏感性和 特異性。NSS NDSVPT； SWF足底壓力，關(guān)節(jié)活動(dòng)73例患者(29%), (19%)發(fā)生潰瘍；ND導(dǎo) 5, VPT>25 SWF 10g及足底E kg/cm2是顯著的; 險(xiǎn)因素(p<0.001) 感性和特異性分別NDS: 92%, 43% V 56% SWF: 91%, 足底壓力：59%, 695只腳V,壬力> 6 貴瘍風(fēng);其敏為：PT: 86%34%;9%。潰瘍發(fā)生Youn

25、g et (1993)al.多中心交叉試臉6487 例門診患者 周圍神經(jīng) 病受的發(fā) 病率，年 齡，病程N(yùn)DS膝反 射，震動(dòng)、 針刺覺、腳 趾溫度。神經(jīng)病笠發(fā)病率為28.5%, 20-29歲發(fā)病率 5% 70-79歲發(fā)病率44.2%。<5年病程發(fā)病率20.8%; >10年發(fā)病率36.8%。平均 VPT值21.1 ±13.5V,與 NDSd 顯著相關(guān)。Abbott et前瞻性1035例,隨每年評(píng)估基礎(chǔ)和每累計(jì)足潰瘍發(fā)生率7.2%。al.(1998)多中心訪52周。VPT> 25 V足潰瘍發(fā)生率年隨訪足部檢查，VPTVPT每增加一個(gè)單位，潰 瘍風(fēng)險(xiǎn)增加5.6%;Coppi

26、ni et al.(2001)前瞻性隨訪12年985例門診神經(jīng)病笠發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)因素大腳趾VPT值78例(19.9%)發(fā)生神經(jīng)病變。神經(jīng)病變患者 VPT值明顯高于無(wú)神經(jīng)病變患者(基線10.4 ±0.6Vvs 9.4 ±0.8V;終訪12.6 ± 0.45V vs9.8 ± 0.8V)。98.4%的神經(jīng)病變患者有VPT異常。Kastenbauer et al.(2001)前瞻性隨訪3.6年187例足潰瘍發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)因素基線足檢查及連續(xù)三年隨訪，大腳趾VPT <25V正常，>25V異常?；€VPT: 52例升高，135 例正常。隨訪中10例基線VPT升

27、高患者發(fā)生18 個(gè)足潰瘍，其中6例潰瘍 反復(fù)出現(xiàn)。VPT升高與嚴(yán) 重神經(jīng)弁發(fā)癥高度相關(guān)。注：VPT風(fēng)險(xiǎn)概率；震動(dòng)感覺閾值；DPN糖尿病周圍神經(jīng)病變；LJM,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；OR;SWF尼龍單絲；Pmaxg足底壓力)6 kg/cm2 ; HbA1j糖化血紅蛋白；NS1, Texas周圍神經(jīng)病變問卷1項(xiàng)以上神經(jīng)癥狀陽(yáng)性；NSS神經(jīng)癥狀記分;NDS神經(jīng)無(wú)能記糖尿病足的研究進(jìn)展 來(lái)源：廣東醫(yī)學(xué)雜志更新時(shí)間：2007-4-25 文章錄入：Admin糖尿病足的研究進(jìn)展 嚴(yán)勵(lì) 王川中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科(廣州 510120)糖尿病足(diabetic foot, DF)是糖尿病綜合因素引起的足部疼痛、皮

28、膚深潰瘍、肢端壞疽等病變 總稱，是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生 活質(zhì)量，甚至危及患者生命，其防治研究是當(dāng)今糖尿病 領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。1DF的流行病學(xué)特點(diǎn)主要有：患病率高。據(jù)報(bào)道，美國(guó)每年有 3% 的糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍，成年人中 40%勺足和下肢 潰瘍由糖尿病所致1。我院調(diào)查了 19992000年間 500例糖尿病住院患者，下肢壞疽者36例，占同期住院 患者的72%危害性大。糖尿病患者下肢截肢率高，其危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的1540倍2,并且會(huì)造 成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。治療難度大。由于多種因素導(dǎo)致 了 DF的形成如神經(jīng)病變、血管病變和感染等，并且其起病隱襲，往往不引起患者的注意，故一旦發(fā)

29、生，治療 就非常困難，其中有5%10%的患者需要行截肢手術(shù)， 一側(cè)行截肢手術(shù)后，另一側(cè)肢體在5年內(nèi)有50%的可能 性也要行截肢術(shù)3。DF危害雖大，但卻是可預(yù)防的。有研究表明， DF截肢中有50幅可以預(yù)防的，當(dāng)然，當(dāng)動(dòng)脈阻塞至一 定程度時(shí)，截肢將不可避免，但臨床上通過加強(qiáng)對(duì)有危 險(xiǎn)因素的糖尿病足的預(yù)防性保護(hù)和針對(duì)性治療，至少可推遲截肢。據(jù)國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，僅對(duì)糖尿病患者進(jìn)行多 學(xué)科的綜合護(hù)理即可明顯減少截肢率和縮短 DF患者 1/3 的住院時(shí)間。2引發(fā)DF的危險(xiǎn)因素引發(fā)DF的危險(xiǎn)因素主要有神經(jīng)病變、外周血 管病變、感染等。了解這些危險(xiǎn)因素有助于正確地診斷 和治療DF。21神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變是最常

30、見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，有60%70%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生 該病變4,病變部位以周圍神經(jīng)最為常見，通常為 對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，可導(dǎo)致感覺、運(yùn)動(dòng)、自主神 經(jīng)功能的受損。周圍神經(jīng)病變是導(dǎo)致 DF最重要的原因 之一，80%85%的DF患者中有神經(jīng)病變5。感覺 受損，使患者失去自我保護(hù)機(jī)制，易受到外部的損傷，在出現(xiàn)足部病變時(shí)也難于早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)就診。運(yùn)動(dòng)神 經(jīng)病變可使患者本體感覺受損，足部肌肉萎縮，肌肉間 失去平衡，從而足部正常結(jié)構(gòu)破壞，在足部受力時(shí)易形 成異常受力點(diǎn)，最后導(dǎo)致潰瘍的形成。自主神經(jīng)病變使 皮膚干燥，易皴裂，為細(xì)菌的侵入創(chuàng)造條件。22外周血管病變糖尿病患者發(fā)生外周血管病變的機(jī)率比非糖

31、尿病患者高4倍，并且起病早，進(jìn)展快, 病情較嚴(yán)重，它隨著患者的年齡及病程的增長(zhǎng)而增加 4。血管病變的嚴(yán)重程度是決定傷口能否愈合及是 否需要截肢及決定截肢平面的主要因素，有研究表明大 約50%的截肢患者有外周血管病變6。病變多廣泛 累及肢體遠(yuǎn)端，特別是膝蓋以下。血管病變使組織不能 獲得足夠的氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，不能及時(shí)地排出代謝廢物 及使治療藥物不能有效地到達(dá)病變部位。23感染糖尿病患者不但糖代謝異常， 而且白細(xì)胞功能和細(xì)胞免疫受損。由于神經(jīng)病變和外周血管病 變的存在，微小的創(chuàng)傷即可引起微生物的侵襲和感染， 并且感染易于擴(kuò)散。感染可以是淺表的也可以是廣泛深 層的。有研究表明糖尿病患者中85%的低位截

32、肢是由于 嚴(yán)重的足部感染導(dǎo)致的。并且，同非糖尿病患者相比， 同樣的足部感染，糖尿病患者的治療時(shí)間將大大延長(zhǎng)724其他危險(xiǎn)因素足部畸形、視力障礙、吸煙、超重、患者缺乏相關(guān)教育等因素都與 DF的發(fā)生和發(fā)展 有一定的關(guān)系8,但有多密切的關(guān)系，目前尚缺乏 這方面大宗調(diào)查的資料。3DF的分類和分級(jí)根據(jù)病因，可將DF分為神經(jīng)性、缺血性和混 合性。還可根據(jù)病情的嚴(yán)重程度可進(jìn)行分級(jí)，目前常用 的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有 Wagner分級(jí)法9和TEXA舐學(xué)糖尿病 足分級(jí)分期法10（見表1和表2）。正確的分類與 分級(jí)有助于選擇合適的治療方法和判斷DF的預(yù)后。兩種分類方法各具有優(yōu)點(diǎn)，如能將兩種方法結(jié)合起來(lái)，可 更好的評(píng)估DF的嚴(yán)

33、重程度。表1DF的Wagner分級(jí)表 2TEXA歆學(xué)DF分級(jí)分期方法分級(jí)分期1級(jí)潰瘍史A期 無(wú)感染2級(jí)表淺潰瘍B期感染3級(jí)深及肌腱C期缺血4 級(jí)骨、關(guān)節(jié)D期感染并缺血4DF相關(guān)的檢查方法及特點(diǎn)41神經(jīng)系統(tǒng)檢查主要了解是否仍存在保護(hù)性感覺。10 克尼龍絲（Semmes-Weinstein monofilament） 檢測(cè)：方法簡(jiǎn)便易行、重復(fù)性好，花錢花時(shí)少11。 振動(dòng)覺閾值（VPT）檢測(cè)：利用biothesiomter 測(cè)量患者感覺到振動(dòng)的閾值，閾值升高，提示感覺異常?？梢远吭u(píng)估。神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定：通常測(cè)定腓神經(jīng)及其分支的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，是反映周圍神經(jīng)病變較敏 感的指標(biāo)。但價(jià)格較貴，方法較繁。4

34、2周圍血管檢查觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)：足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失是大血管病變的一個(gè)信息。傳統(tǒng)方法， 簡(jiǎn)便、實(shí)用。但不易標(biāo)準(zhǔn)化。踝動(dòng)脈肱動(dòng)脈血壓比 值(ABI):通過測(cè)定肢體不同平面的血壓可判斷動(dòng)脈通暢程度及狹窄或阻塞部位，是非常有價(jià)值的反映下肢 血管狀態(tài)的指標(biāo)。正常值為1。1 4, 0 9為輕度缺血，0507為中度缺血，05為重度缺血。經(jīng)皮氧分壓測(cè)定(TcPO2):通過測(cè)定皮膚組織 中氧含量來(lái)反映組織血流灌注情況，灌注量降低時(shí)， TcPO2降低。正常40 mmHg 30 mmHg寸提示周圍血供 不足，20 mmH則預(yù)示傷口不能愈合。超聲多普勒檢 測(cè)下肢血流：具有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可 提供血流動(dòng)力學(xué)的

35、豐富信息，簡(jiǎn)便、可靠。數(shù)字減影 血管造影：可清楚了解下肢血管閉塞程度、部位，但為 創(chuàng)傷性，費(fèi)用高，且需特殊設(shè)備。43足底壓力測(cè)定通過測(cè)定足部不同部位的壓力，進(jìn)行步態(tài)分析，從而了解患者有否壓力的異常，為 矯正提供依據(jù)。5DF的治療DF的防治目標(biāo)是預(yù)防為主，早期診斷、早期治療，不但可明顯改善糖尿病患者的生活質(zhì)量，還可極大 地減少相關(guān)的醫(yī)療支出，具有重要的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。51一般治療支持對(duì)癥治療：包括限制活動(dòng)、減少體重負(fù)荷、抬高患肢以利于下肢血液回流，減輕水 腫。嚴(yán)格控制血糖、積極糾正酮癥酸中毒、低蛋白血 癥、心、腦、腎并發(fā)癥及影響壞疽愈合的各種不良因素。 局部清創(chuàng)、清除壞死組織、放置引流、常規(guī)消毒

36、換藥 等。加強(qiáng)對(duì)患者的教育，進(jìn)行合理的足部護(hù)理以及防 止來(lái)自外部的損傷。52抗感染DF感染的病原菌中，以金黃色葡萄球菌常見，其次是鏈球菌、腸球菌、腸桿菌和厭氧菌 等。治療糖尿病足部感染中使用抗生素的原則為：在未 知病原菌的情況下可使用廣譜抗生素。輕、中度感染的 門診患者可使用口服抗生素。病原菌明確后，應(yīng)使用敏 感抗生素治療。治療時(shí)間可根據(jù)臨床征象、血沉及外周 血常規(guī)、微生物檢查等結(jié)果來(lái)決定，對(duì)于未累及骨的感 染，治療時(shí)間約需2周，有骨髓炎者則需要幾個(gè)月。53缺血性足潰瘍的治療對(duì)于血管病變不是非常嚴(yán)重或沒有手術(shù)指征者，可采取內(nèi)科保守治療，使 用擴(kuò)血管藥物如前列腺素E、654-2及活血化瘀中藥如

37、燈盞花素、參脈等。對(duì)于血管病變嚴(yán)重者，在保守治 療的基礎(chǔ)上，應(yīng)行血管重建術(shù)。它可使部分大血管病變引起的肢端壞疽免于截肢手術(shù)。常用的方法有血管搭橋 術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)、經(jīng)皮血管腔 成形術(shù)、血管內(nèi)支架成形術(shù)等。我院整形外科已對(duì)幾十 例DF患者進(jìn)行了血管移植靜脈動(dòng)脈化和腹直肌瓣游離， 效果明顯，避免了截肢。動(dòng)脈重建術(shù)有一定的適應(yīng)證和 禁忌證，對(duì)大血管較好，對(duì)膝以下小血管效果較差。 對(duì)于壞疽患者在休息時(shí)有疼痛及廣泛的血管病變不能行 血管重建時(shí)，要果斷行截肢術(shù)。如有可能，截肢前最好 做血管造影，以決定截肢平面。一側(cè)行截肢手術(shù)后，另 一側(cè)肢體在5年內(nèi)有50%的可能性也要行截肢術(shù)，因此 術(shù)

38、后必須對(duì)患者加強(qiáng)有關(guān)足部護(hù)理的教育。高壓氧治 療：高壓氧可提高新生組織的血管化生，增加膠原的合 成，提高中性粒細(xì)胞的殺菌作用，同時(shí)還可促進(jìn)血小板 源性因子的合成，該因子有促進(jìn)傷口愈合的作用12 高壓氧治療適合于 Wagner分級(jí)中3, 4及較嚴(yán)重的2 潰瘍。對(duì)于非厭氧菌的嚴(yán)重感染，尤其合并肺部感染者 不宜用高壓氧治療。5 4神經(jīng)性足潰瘍的治療5 4 1改變足部異常應(yīng)力采取合理的治療, 90%的神經(jīng)性潰瘍可以通過保守治療而愈合。處理的關(guān) 鍵是要減輕原發(fā)病造成的壓力，通過足部壓力計(jì)了解患 者是否有壓力分布改變及其部位，然后利用特殊的矯形鞋子或矯形器來(lái)改變患者足部壓力。國(guó)內(nèi)尚未見這方面 的研究報(bào)道。

39、542改善神經(jīng)功能可用B族維生素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞核酸及蛋白質(zhì)合成、促進(jìn)軸 索再生和髓鞘形成。5 4 3覆蓋敷料敷料可防止傷口進(jìn)一步受 損、減少感染的危險(xiǎn)、保持傷口愈合理想的環(huán)境。敷料 分為保濕型和吸濕型兩類，大約有 1?000 多種。目 還沒有一種敷料可完全使用于各種傷口，應(yīng)根據(jù)潰瘍的 深度、面積大小、滲出多少及是否合并感染等來(lái)選擇不 同特性的敷料2由于DF原因多樣，臨床表現(xiàn)不一，因此其防 治是一個(gè)綜合治療的過程，需要內(nèi)科、外科、放射科、 康復(fù)科等多學(xué)科的密切合作?？偟膩?lái)說，DF的治療較以往已有了很大的進(jìn) 步，但目前仍沒有一種方法可完全治愈該病，更加說明 對(duì)于DF來(lái)說預(yù)防重于治療

40、。在DF的預(yù)防和治療方面我 概念模糊，重治輕防、未與國(guó)際接軌，診斷標(biāo)準(zhǔn)較混舌 尚未建立適合我國(guó)國(guó)情的DF監(jiān)測(cè)和防治體系。所以在 我國(guó)盡快開展這方面的研究，有著相當(dāng)重要的意義。國(guó)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家，主要表現(xiàn)在以下方面DF本糖尿病中心近年來(lái)在國(guó)內(nèi)通過對(duì)大樣本糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查、追蹤，正在進(jìn)行建立DF Markov模型的工作，其對(duì)明確DF發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律和主要影 響因素，從而預(yù)測(cè)個(gè)體發(fā)生 DF的概率和相對(duì)危險(xiǎn)度， 并根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度提出相應(yīng)的、合理的干預(yù)對(duì)策有 重要意義。lEdmonds M, Boulton A, Buckenham T, et al. Report of the diabe

41、tic foot and amputation group. Diabetic Med , 1996,13:s272Jeffrey C. Critiquing clinical research of new technologies for diabetic foot wound management. J Foot Ankle Surg,2002,41(4):2513Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. In: Harris MI, Cowie CC, Stern MP,et al. eds.In:Diabetes in America. 2nd ed. Washington DC: US Govern