多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制

1、2021/8/612021/8/62 4月月7日是世界衛(wèi)生日。日是世界衛(wèi)生日。2011年世界衛(wèi)年世界衛(wèi)生日的主題是生日的主題是“抵御耐藥性抵御耐藥性今天不今天不采取行動，明天就無藥可用采取行動，明天就無藥可用”。 2021/8/63 細菌耐藥性細菌耐藥性是指微生物尋找途徑規(guī)避用來治療感染的藥物作用的能力。人們愈來愈將細菌耐藥性看作是一個全球性的公共衛(wèi)生全球性的公共衛(wèi)生問題，該問題可能會影響到許多傳染病的控制。某些細菌已經(jīng)形成機制，對通常用來治療的許多抗菌素都有抵抗性（耐多藥細菌）。這種狀況尤其會帶來困難，因為可能極少有或者沒有替代治療方案。細菌耐藥性已成為一個日益嚴重的全球性公共衛(wèi)生問題。世界

2、衛(wèi)生組織建議，各國應(yīng)做出準備，實施醫(yī)院感染控制措施，限制耐多藥菌株的傳播，同時強化慎用抗生素的國家政策，減少抗藥菌的產(chǎn)生。 2021/8/64 2010年8月11日發(fā)表于柳葉刀的一篇文章確認，有一種新基因新基因可使某些細菌產(chǎn)生高度耐藥性，這些細菌幾乎對所有抗生素都有耐藥性。文章引起人們注意抗生素耐藥性問題，特別是要認識到由耐多藥細菌引起的感染問題。 2021/8/65 雖然耐多藥細菌并不屬于一個新問題，并且還會繼續(xù)出現(xiàn)繼續(xù)出現(xiàn)，但這一情況提出了開展監(jiān)測并進一步進行研究的要求，以便了解造成傳播的程度和方式，并確定最有效的控制措施。 2021/8/66 世衛(wèi)組織強烈建議，各國政府將防控工作的重點放

3、在四個主要方面：1.監(jiān)測抗菌素耐藥性；2.合理使用抗菌素，包括對衛(wèi)生保健工作者和公眾進行抗菌素適當使用方面的教育；3.采用或者執(zhí)行相關(guān)的立法，阻止沒有處方情況下的抗菌素銷售；4.嚴格遵守感染防控措施，包括采用洗手措施，特別是在衛(wèi)生保健機構(gòu)內(nèi)。 2021/8/67 在上世紀60年代，全世界每年死于感染性疾病的人數(shù)約為700萬，而這一數(shù)字到了本世紀初上升到2000萬。死于敗血癥的人數(shù)上升了89%，大部分人死于超級病菌帶來的用藥困難。 2021/8/68抗菌藥物耐藥 全球性的影響 耐藥的影響 住院時間的延長 死亡率的增加 經(jīng)濟負擔的增加 經(jīng)驗治療的選擇2021/8/69 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部辦

4、公廳關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）的通知的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)20115號號2021/8/610 一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。 （二）加強重點環(huán)節(jié)管理。 （三）加大人員培訓(xùn)力度。 二、強化預(yù)防與控制措施 （一）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T313-2009）。 （二）嚴格實施隔離措施。 （三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。 （四）加強清潔和消毒工作。 三、合理使用抗菌藥物 四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 （一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作。 （二）提高臨床微生物實驗室的檢

5、測能力。 二0一一年一月十七日2021/8/611多重耐藥菌的定義 主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。2021/8/612常見多重耐藥菌： 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌 耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE )或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細菌） 耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB） 多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA) 多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。 2021/8/6132021/8/6142021/8/6152021/8/6162021/8/617 MRSA=超級細

6、菌？ 2007年11月，JAMA刊登美國政府調(diào)查報告，被稱為超級細菌的MRSA正在美國國內(nèi)蔓延，每年預(yù)計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第一位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病 2007年11月：新華社記者內(nèi)參報告，上海發(fā)現(xiàn)“超級細菌”感染患者 2007年11月：北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測與控制方案的通知 2007年12月：衛(wèi)生部組織召開專家研討會 中國MRSA的流行和危害可能超過美國 2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2021/8/618 為什么多重耐藥菌受到關(guān)注？為什么多重耐藥菌受到關(guān)注？2021/8/619 耐藥

7、菌增加的原因： 耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選。 耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生，造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播。2021/8/620 耐藥菌愈演愈烈，耐藥菌愈演愈烈， 預(yù)防感染的價值越來越大！預(yù)防感染的價值越來越大！2021/8/621預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施 1、接種疫苗 2、拔除導(dǎo)管（預(yù)防感染） 3、針對性病原治療 4、控制抗菌藥物的應(yīng)用（有效的診斷和治療） 5、應(yīng)用當?shù)刭Y料 6、專家會診 7、治療感染，而非污染 8、治

8、療感染，而非寄殖 9、嚴格掌握萬古霉素應(yīng)用指針 10、及時停用抗菌藥物（合理應(yīng)用抗菌藥物） 11、隔離患者 12、遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播（預(yù)防傳播）2021/8/622 抗生素的合理應(yīng)用抗生素的合理應(yīng)用2021/8/623 概念： 是指在明確的指征下，選用適宜的抗生素并采用適當?shù)膭┝颗c療程，以達到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的，同時又要防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。2021/8/624 合理使用抗生素的前提條件 首先必須充分了解和掌握各種抗生素的作用特點，為針對性地選用藥物提供堅實的理論基礎(chǔ) 其次還要充分了解各種常見致病菌的耐藥機制，特別是本地區(qū)、本單位的細菌耐藥狀況，為選用致病菌敏感的抗生素提供

9、合理的依據(jù)。2021/8/625抗生素的合理性預(yù)防應(yīng)用抗生素的合理性預(yù)防應(yīng)用2021/8/626 預(yù)防用藥的原則 預(yù)防用藥指征 細菌感染的可能性細菌感染的可能性程度是決定患者是否采用預(yù)防用藥的唯一指標。預(yù)防用藥僅適應(yīng)于未感染的患者，同時該患者如果不預(yù)防用藥極有可能發(fā)生感染并造成嚴重的后果2021/8/627 預(yù)防用藥的原則 針對性預(yù)防用藥 導(dǎo)致某一部位感染的往往是那些少數(shù)幾種毒力較強的特殊細菌，如金葡菌、鏈球菌屬等。因此預(yù)防用藥要有針對性，不應(yīng)隨意選用廣譜抗生素或聯(lián)用幾種抗生素作為預(yù)防用藥。2021/8/628 預(yù)防用藥的原則 預(yù)防用藥的療程 那些為求“保險”而采用多藥、長療程地預(yù)防用藥，不僅

10、不能達到預(yù)防目的，相反極有可能導(dǎo)致多重耐藥菌的優(yōu)勢生長和繁殖，產(chǎn)生難治性的嚴重感染。因此，預(yù)防用藥要有適宜的療程。2021/8/629 預(yù)防用藥的原則 外科、婦科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則 圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時間等因素，合理選用抗生素。2021/8/630預(yù)防用藥注意事項 已明確為單純性病毒感染者不需用抗生素。 預(yù)防性應(yīng)用的抗生素最好是殺菌劑，同時應(yīng)具備安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價格低廉等特點。不能盲目地選用廣譜抗生素，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細菌多部位感染。2021/8/631預(yù)防用藥注意事項 必須重視無菌手術(shù) 清

11、潔手術(shù)時間較短者，可不用抗生素。 消化道去污染選藥條件 口服不吸收、腸道內(nèi)藥物濃度高、腸內(nèi)容物影響抗菌活性小、對致病菌及易移位的革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌等有強大殺菌作用的藥物。2021/8/632抗生素的合理治療性應(yīng)用抗生素的合理治療性應(yīng)用2021/8/633治療性應(yīng)用的基本原則 只能用于治療感染性疾病 所有抗生素僅用于治療細菌、支原體、衣原體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗生素。 盡早確立病原菌診斷 應(yīng)當及早確立感染性疾病的病原診斷，力爭在使用抗生素治療前，正確采集標本，及時送病病原學(xué)檢查及藥敏試驗原學(xué)檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。2021/8/634治療性

12、應(yīng)用的基本原則 針對性經(jīng)驗治療 在未獲得準確的病原學(xué)診斷前或病情不允許耽誤的情況下，應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì)，可進行針對性的經(jīng)驗治療。 結(jié)合臨床評價細菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的意義 應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果，盡快判斷經(jīng)驗性治療方案的有效性，以便參照“培養(yǎng)+藥敏”的結(jié)果有針對性地選用作用強的敏感抗生素。2021/8/635治療性應(yīng)用的基本原則 選用作用強，在感染部位濃度高的抗生素 要注意及時更換抗生素 要根據(jù)臨床療效或（和）微生物檢查結(jié)果來決定是否需要更換所用的抗生素一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，就可根據(jù)臨床療效來判斷所用抗生素的有效性。2021/8/636治療性應(yīng)用的基本原則 合理的治療終點或療

13、程 一般感染待癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥23天，就可終止抗感染治療；特殊感染按特定療程執(zhí)行，如結(jié)核病等。 重視綜合治療 充分認識人體免疫力的重要性，過分依賴抗生素的功效而忽視人體內(nèi)在因素常是抗生素治療失敗的重要原因之一。2021/8/637治療性應(yīng)用原則 盡量避免皮膚粘膜局部用藥 如果局部感染較輕，或感染較重，但全身用藥在局部感染病灶難以達到有效濃度時，可考慮局部用藥，不允許擅自將全身用制劑在局部使用。2021/8/638 指征明確才能聯(lián)合使用抗生素 只有那些病因未明的嚴重感染、多種細菌引起的混合感染需長期用藥、細菌有可能產(chǎn)生耐藥才能聯(lián)合使用抗生素。治療性應(yīng)用原則20

14、21/8/639 如何監(jiān)測多重耐藥菌？如何監(jiān)測多重耐藥菌？2021/8/640多重耐藥菌的目標性監(jiān)測和報告 臨床科室： 接診可疑或明確有感染者后，應(yīng)送相應(yīng)的病原學(xué)標本，并追蹤檢驗結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌患者和定植患者。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)，則于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染報告卡。 醫(yī)院感染突發(fā)事件：短時間內(nèi)發(fā)生5例以上特殊病原體或者新發(fā)病原體，可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)立即電話報告院感科、醫(yī)務(wù)部，節(jié)假日向總值班報告，醫(yī)院組織專家組進行調(diào)查，同時向上級相關(guān)部門上報。2021/8/641多重耐藥菌的目標性監(jiān)測和報告 檢驗科 微生物實驗室進行細菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌報

15、告:耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)生超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌應(yīng)在檢驗報告上標注，并登記多重耐藥菌監(jiān)測報告表每天報醫(yī)院感染管理科。2021/8/642多重耐藥菌的目標性監(jiān)測和報告 醫(yī)院感染管理科 院感專職人員經(jīng)常到微生物室了解多重耐藥菌監(jiān)測情況； 接到微生物實驗室關(guān)于多重耐藥菌的報告，及時到相關(guān)科室指導(dǎo)接觸隔離工作。 對MDRO的患者進行追蹤，每周應(yīng)到相應(yīng)的科室不少于2次監(jiān)督MDRO控制措施的落實情況，直至解除隔離。2021/8/643預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播 患者的隔離預(yù)防： 首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者

16、或定植者安排在同一房間。 隔離病房不足時才考慮進行床旁隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安排在同一房間。 當感染者較多時，應(yīng)保護性隔離未感染者。設(shè)置隔離病房時，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標識，防止無關(guān)人員進入。2021/8/644預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播 進行床邊隔離時，在床欄上標貼接觸隔離標識，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。當實施床旁隔離時，應(yīng)先診療護理其他病人，多重耐藥菌感染病人安排在最后。 如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便其他科室做好準備，防止感染的擴散。 在該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用

17、接觸傳播預(yù)防措施。 接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后進行清潔消毒。2021/8/645控制醫(yī)院感染最簡單、最有效、控制醫(yī)院感染最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟的方法最方便、最經(jīng)濟的方法2021/8/646WHO關(guān)于手衛(wèi)生的六個指征 接觸病人前后 摘除手套后 進入侵入性操作前 接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后 從病人臟的身體部位到干凈的身體部位 直接接觸接近病人的無生物物體（包括醫(yī)療器械）后2021/8/647 洗手的優(yōu)點： 清除手部污垢的唯一方法 花費少 普通皂液和水比其他抗菌產(chǎn)品對手部皮膚刺激少2021/8/648 洗手的缺點： 人員依從性差 手皮膚刺激 比酒精擦手效果

18、差 花費時間長 需要肥皂、水和毛巾干燥 其他問題如滴水等 維護：洗、干燥、反復(fù)裝瓶2021/8/649 洗手的依從性研究 “在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須洗手”：研究發(fā)現(xiàn)依從性40% “在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須戴手套”：觀察研究結(jié)果，依從性達到80-90%2021/8/650 在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，必須戴手套。 預(yù)計與病人及其環(huán)境有明細接觸時，需要加穿隔離衣。 離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速收消毒劑擦手。2021/8/651消毒措施 非急診用（如血壓計、聽診器、溫度計、輸液架）等應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后必須用500